The role of the nurse in the prevention of perioperative hypothermia

Wstęp

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna jest częs­tym powikłaniem okołooperacyjnym. Doświadcza jej około 50–70% osób poddanych zabiegom chirurgicznym [1]. Najczęściej dotyka starszych kobiet z nadwagą lub otyłością, wysokim wskaźnikiem ASA (skala opracowana przez American Society of Anaesthesiology) oraz wielochorobowością [2–5]. Hipotermia okołooperacyjna powoduje wiele niekorzystnych następstw w organizmie pacjenta, między innymi drżenia pooperacyjne, zakażenie miejsca operowanego (ZMO), dłuższy czas hospitalizacji [6–10]. Definicja hipotermii okołooperacyjnej oraz zakres temperatur ciała pacjenta poddanego zabiegowi nie zostały ujednolicone. Najczęściej przyjmuje się, że jest to obniżenie temperatury ciała poniżej 36ºC [5, 11–13]. Metodami zapobiegającymi wychłodzeniu w okresie okołooperacyjnym jest aktywne i pasywne ogrzewanie chorego [8, 14–16].
W badaniach prowadzonych w 16 krajach europejskich wykazano, że tylko 40% chorych w czasie znieczulenia ogólnego jest ogrzewanych, z czego temperatura była monitorowana u 20% [17]. Natomiast podczas znieczulenia regionalnego 28% chorych było ogrzewanych, a tylko u 6% monitorowano temperaturę ciała. Złe zarządzanie temperaturą ciała chorego powoduje nie tylko gorszy stan pacjenta, ale również zwiększa koszty leczenia szpitalnego [14].

Rola pielęgniarki w zapobieganiu hipotermii okołooperacyjnej

W dzień zabiegu chirurgicznego pielęgniarka przeprowadzając wywiad, ocenia ryzyko wystąpienia hipotermii u pacjenta, mierzy temperaturę ciała i wdraża działania w celu utrzymania temperatury ≥ 36ºC. W przypadku obniżonej temperatury ciała (< 36ºC) pielęgniarka aktywnie lub pasywnie ogrzewa pacjenta i mierzy temperaturę ciała co 30 minut do momentu osiągnięcia normotermii (≥ 36ºC). Przed operacją prowadzi tzw. prewarming przez 10–30 min oraz monitoruje w tym czasie temperaturę ciała. W przypadku gdy pacjent będzie odczuwał dyskomfort termiczny, redukuje temperaturę urządzenia/odzieży grzewczej, ponieważ zachowanie komfortu termicznego zmniejsza uczucie lęku u pacjenta przed operacją [8, 18–21].
Na bloku operacyjnym pielęgniarka kontynuuje aktywne i pasywne ogrzewanie chorego oraz dokumentuje temperaturę głęboką pacjenta co 30 minut. W zależności od rodzaju operacji dobiera odpowiedni sprzęt grzewczy, np. na dolną część ciała. Utrzymuje temperaturę sali operacyjnej na poziomie minimum 21ºC. Jej obowiązkiem jest również ogrzewanie płynów infuzyjnych, płynów do irygacji i preparatów krwiopochodnych za pomocą specjalnych linii grzewczych. Wszystkie płyny ogrzewa do temperatury 37–40ºC. Nie ogrzane mogą pozostać wyłącznie płyny używane do płukania jam stawowych. Pielęgniarka na bloku operacyjnym podaje leki za pomocą specjalnych linii grzewczych. Jednak niektóre z leków zmieniają właściwości pod wpływem wzrostu temperatury. W takim przypadku podaje się je w temperaturze pokojowej. Pielęgniarka anestezjologiczna może użyć ogrzanych i nawilżonych gazów służących pacjentowi do oddychania. Minimalizuje w ten sposób straty ciepła spowodowane parowaniem z płuc. Przy czym temperatura gazów oddechowych nie powinna przekraczać 41ºC [18–22].
Pielęgniarka anestezjologiczna przekazując pacjenta po zabiegu chirurgicznym, powinna poinformować pielęgniarkę, która przejmie opiekę nad chorym o temperaturze chorego na koniec zabiegu, a także o stosowanych metodach grzewczych [19].
Po powrocie pacjenta na oddział macierzysty pielęgniarka pyta chorego o uczucie zimna oraz obserwuje objawy związane z hipotermią, np. dreszcze, wychłodzenie kończyn. Jeżeli zachodzi taka konieczność, kontynuuje aktywne ogrzewanie chorego (min. 45–60 minut) oraz monitoruje temperaturę ciała przez 2 godziny po zabiegu chirurgicznym co 30 minut. W przypadku wystąpienia uczucia zimna i dreszczy pielęgniarka dodatkowo stosuje pasywne metody grzewcze, np. dodatkowy koc, założenie skarpetek. Gdy zostanie osiągnięty komfort termiczny przez pacjenta, wyłącza sprzęt grzewczy, następnie skupia swoją uwagę na powrocie chorego do zdrowia oraz przygotowaniu go do wypisu [8, 10, 19, 23].

Cel pracy

Celem badań była ocena występowania zjawiska hipotermii okołooperacyjnej i skuteczności stosowanej profilaktyki hipotermii u chorych hospitalizowanych na oddziale chirurgicznym poddawanych zabiegom chirurgicznym. Problem główny pracy stanowiło pytanie: Jak często występuje zjawisko hipotermii okołooperacyjnej u pacjentów, pomimo stosowania profilaktyki hipotermii?

Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło 200 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii. Dobór próby był losowy. Badania dotyczyły przeglądu dokumentacji medycznej chorych kolejno poddawanych zabiegom chirurgicznym, stąd kryterium włączenia do badań była kompletność dokumentacji medycznej.

Metodyka badań

Zgodnie z tematem pracy oraz na potrzeby realizacji celu badań opracowano autorski kwestionariusz do zbierania danych. Dane były gromadzone na podstawie analizy historii choroby. Kryterium analizy stanowiły dane dotyczące wieku, płci, wzrostu, wagi, wskaźnika masy ciała, skali NRS 2002 (ang. nutritional risk score 2002), skali ASA, stosowanych używek, chorób współistniejących, trybu przyjęcia, choroby zasadniczej, czasu hospitalizacji, trybu i rodzaju zabiegu, czasu trwania zabiegu chirurgicznego, rodzaju znieczulenia, dnia tygodnia, w którym wykonano zabieg, obecności lub braku ogrzewania podczas operacji, temperatury ciała badanych przed, w trakcie i po zabiegu, temperatury na sali operacyjnej, przetoczonych preparatów krwiopochodnych oraz powikłań pooperacyjnych.
Temperaturę ciała pacjenta podczas zabiegu chirur­gicznego mierzono w sposób ciągły za pomocą samoprzylepnego czujnika umieszczonego na czole pacjenta. Temperatura ciała była dokumentowana co 30 minut. Prawie u wszystkich pacjentów, u których monitorowano temperaturę ciała podczas zabiegu, zastosowano aktywne zapobieganie utracie ciepła na stole operacyjnym poprzez ogrzewanie chorego (za pomocą kocy grzewczych) i przetaczanie ogrzewanych płynów infuzyjnych. Działo się tak ze względu na wprowadzoną zarządzeniem Dyrektora szpitala procedurę ogrzewania wszystkich chorych podczas zabiegów chirurgicznych. W niniejszej pracy za hipotermię okołooperacyjną uznano obniżenie temperatury ciała poniżej 36ºC.
Podczas badania wykorzystano wskaźnik do wyliczenia powierzchni ciała chorego (ang. body surface area – BSA) oraz wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI).
Zgromadzone dane poddano analizom statystycznym, a za istotne statystycznie uznano wartości p < 0,05.
Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy (KB 565/2019).

Wyniki

Ogólna charakterystyka grupy

Grupa badana była prawie równa pod względem płci (mężczyźni stanowili 54%) oraz wieku (do 65. roku życia – 53% badanych). Średnia wieku badanych wynosiła blisko 61 lat (min. 21, maks. 96 lat) (tab. 1). Na potrzeby weryfikacji danych podzielono badanych na dwie grupy pod względem wieku: do 65 lat (53%) oraz powyżej 65 lat (47%). Większość pacjentów (72%) to mieszkańcy miast. Nadwaga i otyłość występowała u połowy chorych, a powierzchnia ciała wahała się między 1,12 a 2,43 m² (tab. 1).

Stan zdrowia badanych

Według skali NRS 2002 niedożywienie (≥ 3 pkt) występowało u 32,5%. Nieco ponad połowa badanych (52,5%) uzyskała w skali ASA 3 pkt. Grupę ciężko chorych ze wskaźnikiem wynoszącym 4 pkt było 11,5%, a 5 pkt 1,5% badanych. Z wywiadu wynikało, że 20,5% chorowało na cukrzycę, a blisko połowa badanych (46,5%) leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego. Hospitalizacje i zabiegi z powodu choroby nowotworowej dotyczyły 45% badanych. Blisko co piąty pacjent (19%) palił tytoń.

Dane dotyczące zabiegu chirurgicznego

Większość chorych była operowana w trybie planowym (71%). Średni czas hospitalizacji wynosił 15,92 ±14,06 dnia (min. 1 dzień, maks. 86 dni; Me 11,5 dnia). U większości pacjentów operacja odbyła się z powodu schorzeń jelita grubego (73%), drugą wyróżniającą się, jednak zdecydowanie mniejszą grupę stanowili chorzy operowani w obrębie pęcherzyka i dróg żółciowych (11%), a pozostałe zabiegi zostały określone jako inne narządy i części ciała (16%). Zabieg laparotomii był wykonany u 84,5% chorych. Średni czas trwania zabiegu wynosił 156,08 ±64,05 minut (min. 30 minut, maks. 370 minut; Me 150 minut). Chorzy operowani krócej niż 2 godziny stanowili tylko 23%. Zabiegi chirurgiczne w grupie badanej odbywały się głównie w godzinach 8:00–15:00 (82%). W odniesieniu do dni tygodnia najwięcej zabiegów przeprowadzono w piątki (22%), czwartki (20,5%) i środy (20%). Nieco mniej zabiegów wykonano we wtorki (16%) lub poniedziałki (14,5%), a zdecydowanie najmniej w soboty (6%) oraz niedziele (1%). Zabiegi wykonane były głównie w znieczuleniu ogólnym (96,5%), pozostałe 3,5% w znieczuleniu podpajęczynówkowym. W okresie okołooperacyjnym przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) miało miejsce u 30% badanych, a przetoczenie świeżo mrożonego osocza (ang. fresh frozen plasma – FFP) dotyczyło 13% badanych.

Pomiary temperatury

Z analizy dokumentacji wynika, że 95% chorych w grupie badanej było ogrzewanych podczas zabiegu. Na początku zabiegu badane osoby miały temperaturę ciała 33,6–39,1°C. Średnio temperatura na początku zabiegu wyniosła 36,64°C. Na końcu zabiegu chorzy mieli temperaturę 33,8–38,2°C (średnia wartość temperatury 36,63°C). Zakres najniższej temperatury ciała podczas zabiegu mieścił się w przedziale 33,8–37,9°C. Temperatura powietrza w sali operacyjnej wynosiła 20–24°C, średnia wartość 23,21°C (tab. 2).
Zaobserwowano spadek temperatury ciała średnio o 0,02oC. U połowy pacjentów temperatura wzrosła, a u połowy obniżyła się. U co czwartej badanej osoby temperatura obniżyła się o więcej niż 0,4°C, a u co czwartej wzrosła o więcej niż 0,3°C.
Biorąc pod uwagę najniższą temperaturę ciała podczas zabiegu, hipotermia okołooperacyjna wystąpiła u 9% badanych osób.

Powikłania pooperacyjne

U zdecydowanej większości pacjentów (78%) nie doszło do powikłań. Z kolei ZMO miało miejsce u 15% i było to zdecydowanie najczęstsze z powikłań. Przetoka zewnętrzna wystąpiła u 5%, zakażenie układu moczowego (ZUM) u 4%, zaburzenia krążenia u 3,5%, zaburzenia jonowe u 2,5%, zapalenie płuc u 2%, zaburzenia oddychania u 1,5%, a zakrzepica żylna u jednej osoby (tab. 3). Zgon z innych przyczyn niż hipotermia okołooperacyjna wystąpił u 12,5% pacjentów.

Czynniki ryzyka hipotermii

W trakcie zabiegu chirurgicznego obniżenie temperatury ciała poniżej 36°C zaobserwowano u 18 chorych (9%). Szczegółowa analiza danych wskazuje, że hipotermia miała miejsce u podobnego odsetka pacjentów do 65. roku życia włącznie (n = 10; 9,4%) oraz powyżej 65. roku życia (n = 8; 8,5%). Wartości niezależne statystycznie (test χ²: χ² = 0,052, p = 0,820). Pomimo że hipotermia występowała dwukrotnie częściej u chorych z ASA ≥ 3 niż z ASA 1 i 2 (odpowiednio n = 12 vs 6), również w tym zakresie nie obserwowano zależności istotnych statystycznie (test χ²: χ² = 0,012, p = 0,913). Na potrzeby weryfikacji danych podzielono badanych na dwie grupy pod względem czasu trwania zabiegu: poniżej 2 godzin (23%) oraz co najmniej 2 godziny (77%). Test χ² wykazał bliską istotności statystycznej zależność między czasem trwania zabiegu a wystąpieniem hipotermii okołooperacyjnej. Miała ona miejsce u aż 11% pacjentów, u których zabieg trwał ponad 2 godziny i tylko u 2,2%, u których trwał on poniżej 2 godzin (test χ²: χ² = 3,399, ^p = 0,065).
Istotną statystycznie zależność odnotowano między wystąpieniem hipotermii okołooperacyjnej a rozpoznaniem zasadniczym. Hipotermia miała miejsce u aż 13,6% pacjentów nieonkologicznych i tylko u 3,3% pacjentów onkologicznych (test χ²: χ² = 6,416, p = 0,011, V Cramera = 0,179).
Ponadto zaobserwowano istotną zależność pomiędzy hipotermią okołooperacyjną a wystąpieniem ZUM. Zakażenie układu moczowego miało miejsce u 16,7% badanych z hipotermią i jedynie u 2,7% bez hipotermii. W przypadku pozostałych powikłań nie stwierdzono związków z hipotermią (tab. 4).

Analiza zależności między parametrami, a najniższą temperaturą podczas zabiegu

Rozkład zmiennej, najniższa temperatura podczas zabiegu, istotnie statystycznie odbiegał od rozkładu normalnego (K–S = 0,097, p < 0,001). Dodatkowo porównywane grupy w większości przypadków były wyraźnie nierównoliczne, dlatego też podjęto decyzję o stosowaniu w analizie testów i współczynników nieparametrycznych.
Brak istotnej statystycznie liniowej korelacji między wiekiem a najniższą temperaturą podczas zabiegu (p = 0,113). Współczynnik korelacji rho Spearmana nie wykazał także istotnych statystycznie ani bliskich istotności statystycznej korelacji liniowych między wzrostem, masą ciała, BMI oraz powierzchnią ciała, NRS 2002 a najniższą temperaturą podczas zabiegu (0,2 > p < 0,9).
Nie zaobserwowano korelacji liniowej między czasem trwania zabiegu a najniższą temperaturą podczas zabiegu (p = 0,343). Okazało się natomiast, że ma miejsce bliska istotności statystycznej dodatnia tendencja, zgodnie z którą im wyższa najniższa temperatura podczas zabiegu, tym dłuższa hospitalizacja (p = 0,088).
Okazało się, że zachodzą wyraźne istotne statystycznie dodatnie korelacje między temperaturą ciała pacjenta na początku i na końcu zabiegu a najniższą temperaturą podczas zabiegu. Nie ma natomiast liniowej korelacji między średnią temperaturą sali a najniższą temperaturą ciała pacjenta podczas zabiegu (tab. 5).
Najniższa temperatura ciała podczas zabiegu nie różniła się również w zależności od płci chorych (Mann-Whitney U test: Z = –0,616, p = 0,538), palenia tytoniu (Mann-Whitney U test: Z = –1,126, p = 0,260), współwystępowania cukrzycy (Mann-Whitney U test: Z = –0,818, p = 0,413) czy nadciśnienia tętniczego (Mann-Whitney U test: Z = –1,122, p = 0,262).
Chorzy hospitalizowani w trybie pilnym prezentowali nieco wyższą temperaturę ciała w trakcie operacji. Zależność można uznać za bliską istotnej (Mann-Whitney U test: Z = –1,830, p = 0,067). Tym samym również w przypadku operacji wykonywanych w trybie pilnym temperatura ciała chorych była nieco wyższa, ale nie istotna statystycznie (Mann-Whitney U test: Z = –1,672, p = 0,095).
W ocenie najniższej temperatury ciała podczas zabiegu istotnej roli nie odgrywały: rodzaj zabiegu (test Kruskala-Wallisa: H = 0,804, p = 0,669), sposób operacji (laparotomia vs laparoskopia) (Mann-Whitney U test: Z = –0,332, p = 0,740), rodzaj znieczulenia (Mann-Whitney U test: Z = –0,904, p = 0,366).
Chorych, u których w okresie okołooperacyjnym przetaczano KKCz, cechowała nieco wyższa temperatura ciała (Mann-Whitney U test: Z = –1,666, p = 0,096). Przetaczanie FFP nie miało związku z obserwacjami dotyczącymi zmian w temperaturze ciała chorych (Mann-Whitney U test: Z = –0,313, p = 0,754).
Najniższa temperatura ciała podczas zabiegu była niższa u chorych, u których nie zaobserwowano żadnych powikłań pooperacyjnych. Różnica względem najniższej temperatury u chorych z powikłaniami znajdowała się na granicy istotności statystycznej (Mann-Whitney U test: Z = –1,905, p = 0,051). Spośród wszystkich powikłań wyodrębniono ZMO, które rozwinęło się u chorych z nieco wyższą najniższą temperaturą ciała w trakcie zabiegu, przy czym zależność nie była istotna statystycznie (Mann-Whitney U test: Z = –1,604, p = 0,101). Osobna analiza pozostałych powikłań nie była możliwa ze względu na ich zbyt rzadkie występowanie. Stąd pozostałe powikłania poza ZMO, określone jako „inne powikłania”, istotnie wiązały się z wyższą najniższą temperaturą ciała w trakcie zabiegu (Mann-Whitney U test: Z = –2,337, p = 0,019).

Dyskusja

Pielęgniarki chirurgiczne mają obowiązek zapobiegać hipotermii okołooperacyjnej i utrzymywać normotermię [16]. W badaniach Morrisa nie zaobserwowano korelacji pomiędzy temperaturą ciała pacjenta a wiekiem czy miejscem operacji [24]. Podobne wyniki uzyskali Harzowska i wsp. – nie wykazali istotnego wpływu płci, wieku oraz wskaźnika BMI na wystąpienie hipotermii [25]. Kongsayreepong i wsp. natomiast wskazują czynniki ochronne hipotermii. Uważają oni, że im większa masa ciała, powierzchnia ciała oraz temperatura przed zabiegiem, tym ryzyko wystąpienia hipotermii jest mniejsze. Uzyskanie przez chorych więcej niż 2 pkt w skali ASA oraz wiek powyżej 70. roku życia predysponuje do wystąpienia hipotermii [26, 27]. Wyniki badań uzyskane przez Kitamura i wsp. świadczą, iż temperatura głęboka była niższa u pacjentów w starszym wieku (powyżej 60. roku życia) dopiero przy zabiegu chirurgicznym trwającym min. 180 minut. Wiążą to z wolniejszą reakcją naczyń na skurcz [28]. Badania Haiba i wsp. wykazały częstsze występowanie hipotermii u kobiet. Prawdopodobnie zależność taka związana jest z mniejszą masą mięśniową u kobiet oraz większym wskaźnikiem powierzchni ciała [29]. W badaniach własnych nie zaobserwowano korelacji między hipotermią a wiekiem, płcią, BMI czy powierzchnią ciała. Wskaźnik ASA również nie wpłynął na wystąpienie hipotermii śródoperacyjnej.
Według Coccarelliego i wsp. niedożywienie wpływa na procesy termoregulacyjne. Opisują oni gwałtowny spadek temperatury ciała w ciągu pierwszej godziny zabiegu. Sugerują, że może to wynikać ze zmniejszonej masy mięśniowej i tłuszczowej [30]. W badaniach własnych określono ryzyko niedożywienia przy pomocy skali NRS 2002. U 32,5% badanych występowało niedożywienie. Jednak wyniki nie potwierdziły związku pomiędzy występowaniem hipotermii a wskaźnikiem niedożywienia.
Pollock i wsp. porównali grupy pacjentów palących tytoń (95 osób) i niepalących (86 osób). U osób niepalących szybciej występowała hipotermia niż u pacjentów palących [31]. W niniejszej pracy nie wykazano korelacji pomiędzy najniższą temperaturą ciała podczas zabiegu chirurgicznego a paleniem tytoniu. Może to wynikać z mało licznej grupy osób palących.
Naturalnym mechanizmem zapobiegającym hipotermii jest skurcz naczyń [32]. Występowanie cukrzycy u chorych wiąże się z upośledzonym przepływem krwi w skórze i tkankach, co może wpływać na próg zwężenia naczyń. Pożądany jest wysoki próg zwężenia naczyń krwionośnych, ponieważ im jest on wyższy, tym szybsza reakcja naczyń [33, 34]. Kitamura i wsp. przeprowadzili badania wśród 63 pacjentów, których podzielili na 4 grupy, uwzględniając wiek i występowanie cukrzycy. Badani nie byli ogrzewani. Zauważono słabszą odpowiedź naczyń u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą niż u pacjentów niediabetologicznych. Wyniki dowodzą jednoznacznie częstsze występowanie hipotermii śródoperacyjnej podczas znieczulenia ogólnego u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą. Najniższą temperaturę podczas zabiegu mieli chorzy z autonomiczną neuropatią cukrzycową. Było to szczególnie widoczne po upływie 120 minut od rozpoczęcia zabiegu. Autorzy wiążą to z ze zmniejszoną odpowiedzią oraz opóźnioną reakcją naczyń krwionośnych na skurcz [28]. Pacjenci z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym są narażeni na wystąpienie hipotermii okołooperacyjnej. Jest to spowodowane głównie przyjmowaniem leków rozszerzających naczynia i obniżających ciśnienie krwi. Mogą one obniżyć temperaturę ciała, a nawet indukować wystąpienie niezamierzonej hipotermii [32]. W badaniach własnych około 20% chorych miało zdiagnozowaną cukrzycę, a co druga osoba chorowała na nadciśnienie tętnicze. Nie stwierdzono jednak u tych chorych korelacji z najniższą temperaturą podczas zabiegu chirurgicznego. Brak związku może wynikać z aktywnego ogrzewania chorych podczas operacji.
Operacja wykonywana w trybie pilnym zwiększa ryzyko ZMO [35]. Kostyra i wsp. uważają, że większą utratą ciepła podczas zabiegu chirurgicznego charakteryzują się pacjenci, u których wykonano zabieg w trybie pilnym [13]. Z badań własnych: chorzy przyjęci oraz zoperowani w trybie pilnym mieli wyższą temperaturę śródoperacyjną niż pacjenci, których przyjęto i zoperowano w trybie planowym. Prawdopodobnie większość pacjentów było operowanych i przyjętych w trybie pilnym z powodu ostrych stanów chirurgicznych, gdzie podwyższona temperatura ciała może występować jako objaw. Z dużą dozą prawdopodobieństwa występował u nich przed zabiegiem chirurgicznym stan podgorączkowy, co mogło wpłynąć na uzyskanie wyższych temperatur śródoperacyjnych.
Badania przeprowadzone przez Harzowską i wsp. wiążą niższą temperaturę ciała oraz dłuższy czas zabiegu z chorobą nowotworową [25]. Do takich samych wniosków doszedł Johnson i wsp., porównując chorych z guzem rdzenia kręgowego z hipotermią (33ºC) i z normotermią (≥ 36ºC) [36]. Odwrotne wyniki uzyskano w badaniach własnych. Zaobserwowano, że hipotermia częściej występowała u pacjentów nieonkologicznych (13,6%).
Stewart i wsp. udowodnili, że operacja laparoskopowa przynosi mniejszą utratę ciepła [37]. Odmienne wyniki uzyskał Mäkinen. Jego badania nie wykazały różnicy w częstości występowania hipotermii u pacjentów poddanych otwartej i laparoskopowej cholecystektomii [38]. Berber i wsp. zaobserwowali taki sam wpływ zabiegów laparoskopowych i otwartych na temperaturę ciała [1]. W innych badaniach również nie zaobserwowano związku pomiędzy rodzajem zabiegu a temperaturą podczas operacji u chorych ogrzewanych i nieogrzewanych [39]. Takie same wyniki uzyskano w badaniach własnych. Nie zaobserwowano korelacji pomiędzy różnymi rodzajami zabiegów czy w przypadku laparotomii i laparoskopii a najniższą temperaturą podczas zabiegu chirurgicznego. Ograniczeniem niniejszych badań jest mało liczna grupa pacjentów poddanych zabiegom w leczeniu dróg żółciowych oraz laparoskopii. Konieczne są dalsze badania w tym kierunku.
Niektórzy badacze opisują zależność pomiędzy czasem trwania operacji a temperaturą w czasie zabiegu, stwierdzając częstsze występowanie hipotermii podczas zabiegów chirurgicznych trwających dłużej niż 2 godziny [27, 40]. W metaanalizie Rajagopalana i wsp. została potwierdzona zależność, że im dłuższy zabieg chirurgiczny tym pacjent częściej doświadcza hipotermii okołooperacyjnej [41]. Becerra i wsp. nie wykazali korelacji pomiędzy czasem trwania zabiegu a hipotermią [42]. Na podstawie badań własnych oraz literatury można przypuszczać, że im krótszy czas zabiegu chirurgicznego tym ryzyko wystąpienia hipotermii zmniejsza się.
Frank i wsp. opisują pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu lub zewnątrzoponowemu w średniej temperaturze otoczenia 21,3ºC lub 24,5ºC. Pacjenci operowani w niższej temperaturze sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym mieli niższą temperaturę ciała niż pacjenci w znieczuleniu zewnątrzoponowym. W wyższej temperaturze sali operacyjnej natomiast obniżenie temperatury ciała było takie samo w obu grupach [43]. W badaniach niniejszej pracy mało liczna grupa pacjentów objętych znieczuleniem podpajęczynówkowym (3,5%) oraz średnia temperatura sali operacyjnej utrzymująca się na poziomie 23,5ºC prawdopodobnie wpłynęły na brak korelacji pomiędzy znieczuleniem a najniższą temperaturą ciała pacjenta podczas zabiegu chirurgicznego.
W wynikach badań Harzowskiej i wsp. zanotowano hipotermię u 49% chorych oraz odnotowano spadek temperatury ciała o 1,93ºC [25]. Becerra i wsp. opisują duży spadek temperatury podczas zabiegu chirurgicznego u pacjentów, u których na początku zanotowano hipotermię. Podkreślają jednak, że aktywne ogrzewanie tych chorych podczas zabiegu zmniejszyło częstość hipotermii o 20% [42]. W wynikach niniejszej pracy hipotermia śródoperacyjna wystąpiła tylko u 9% badanych. Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy początkową a końcową temperaturą podczas zabiegu. Podczas operacji różnica temperatury ciała na początku i końcu zabiegu wynosiła 0,02ºC. W związku z tym można przypuszczać, że czynniki takie jak temperatura przed zabiegiem chirurgicznym ≥ 36ºC i aktywne ogrzewanie przyczyniają się do utrzymania normotermii w ciągu całego zabiegu chirurgicznego, o czym świadczy niewielka różnica pomiędzy temperaturą na początku i na końcu zabiegu.
Pilch w swoim artykule opisuje standard dotyczący temperatury sali operacyjnej. Stwierdza, że najniższa temperatura sali chirurgicznej powinna wynosić 21ºC. [20] Taką samą wartość temperatury otoczenia wskazują zalecenia grupy roboczej do spraw praktyki Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki [8]. W badaniach Morrisa stwierdzono istotną korelację pomiędzy temperaturą na sali operacyjnej a temperaturą głęboką pacjenta [24]. Podobnie w badaniach Kongsayreeponga i wsp. można dostrzec zależność pomiędzy temperaturą sali operacyjnej a temperaturą głęboką chorego. Według ich wyników podniesienie temperatury sali operacyjnej z 20ºC do 26ºC może zapobiec hipotermii okołooperacyjnej. Jednak zauważyli oni, iż nie jest to najlepsze środowisko pracy dla personelu medycznego, a poza tym w takiej temperaturze zwiększa się ryzyko wystąpienia ZMO [27]. W badaniach niniejszej pracy najniższa średnia temperatura sali operacyjnej podczas zabiegu chirurgicznego wynosiła 20ºC, co odbiega od standardu. Jednak należy zwrócić uwagę, iż mediana oraz średnia temperatura sali plasowała się powyżej 23ºC. Ma to odzwierciedlenie w wynikach dotyczących hipotermii okołooperacyjnej, ponieważ wystąpiła ona tylko u 9% chorych. Jednak wyniki tej pracy nie wykazały istotnej statystycznie korelacji pomiędzy najniższą temperaturą ciała a temperaturą sali operacyjnej.
Z metaanalizy Rajagopalana i wsp. wynika, że u pacjentów z temperaturą 34–36ºC zaobserwowano większą utratę krwi podczas operacji o około 16% w porównaniu z pacjentami, u których utrzymano normotermię, co w konsekwencji prowadzi do transfuzji krwi większej o około 22% [41]. Według badań Schmieda i wsp. obniżenie temperatury ciała o 2ºC zwiększa utratę krwi o około 500 ml. Uważają oni, że jest to spowodowane upośledzoną funkcją płytek krwi, zwiększoną fibrynolizą oraz wydłużonym czasem krzepnięcia. Konsekwencją tego jest nasilona transfuzja krwi u badanych pacjentów [44]. W wynikach badań Kitamura i wsp. natomiast nie zaobserwowano zwiększonej utraty krwi podczas zabiegu chirurgicznego, a także nie była wymagana transfuzja krwi, pomimo wystąpienia zjawiska hipotermii [28]. W badaniach niniejszej pracy uzyskano odwrotne wyniki badań. Zaobserwowano zwiększoną transfuzję KKCz u pacjentów z wyższą temperaturą śródoperacyjną. Przetoczenie FFP natomiast nie wykazało korelacji z najniższą temperaturą podczas zabiegu. Być może przyczyną uzyskania takich wyników są duże i krwawe zabiegi chirurgiczne lub utrzymywanie zbyt wysokich temperatur u chorych na bloku operacyjnym. Należy podjąć dalsze badania w celu ustalenia najwyższej zalecanej temperatury śródoperacyjnej u pacjentów ogrzewanych.
Wyniki przedstawione przez Kongsayreeponga i wsp. świadczą o dwukrotnie dłuższym pobycie chorych hipotermicznych na oddziale intensywnej terapii (OIT), tym samym wydłuża to czas hospitalizacji [27]. W badaniu Choia i wsp. potwierdzono hipotermię śródoperacyjną u 83,2% badanych. Czas hospitalizacji u pacjentów hipotermicznych wynosił 6,9 ±2,9 dni, a u pacjentów normotermicznych 6,2 ±1,8 dni. Potwierdza to dłuższy pobyt w szpitalu chorych, u których rozwinęła się hipotermia podczas operacji [7]. W badaniach Kurza i wsp. czas hospitalizacji w grupie normotermii wynosił 12,1 ±2,2 dnia, a 14,7 ±6,5 dnia w grupie hipotermii. W związku z tym pacjenci normotermiczni mieli o 18% krótszy czas pobytu w szpitalu w porównaniu z pacjentami hipoterminicznymi [34]. W wynikach badań Haiba i wsp. zaobserwowano u pacjentów hipotermicznych (55,56%) wydłużenie czasu pobytu w szpitalu o 84,6 godzin w porównaniu z chorymi normotermicznymi [29]. Wyniki badań Akersa i wsp. z kolei wykazały, że u pacjentów ze średnią temperaturą ciała 34,2–36,9ºC podczas zabiegu chirurgicznego każdy wzrost temperatury o 1ºC wiązał się z krótszym czasem hospitalizacji na OIT o 31% [18]. W badaniach własnych uzyskano odwrotne wyniki. Stwierdzono, że im wyższa temperatura podczas zabiegu chirurgicznego, tym dłuższy czas hospitalizacji. Na wystąpienie tego zjawiska na pewno ma wpływ ilość powikłań pooperacyjnych, a także ogrzewanie chorych, które spowodowało utrzymanie wyższych temperatur śródoperacyjnych. Być może dłuższy czas pobytu w szpitalu wiązał się z wystąpieniem stanu zapalnego w organizmie, brakiem przygotowania chorych przyjętych i zoperowanych w trybie pilnym lub zbyt intensywnym ogrzewaniem chorych na bloku operacyjnym.
Hipotermia jest traktowana jako stan zagrożenia życia, wiąże się z konsekwencjami dla organizmu. Może dojść do migotania przedsionków u pacjentów, u których temperatura głęboka ciała wynosi 32,2ºC. Może też doprowadzić do niewydolności nerek. Zostają również upośledzone mechanizmy układu oddechowego, które sprzyjają rozwojowi zapalenia płuc czy obrzękowi płuc. W związku z istniejącymi patomechanizmami w badaniach szukano związku pomiędzy nimi a hipo­termią śródoperacyjną. Stąd poszukiwano związku z następującymi powikłaniami: zapalenie płuc, zaburzenia krążenia, zaburzenia oddychania, zakrzepica żylna, zaburzenia jonowe, ZUM, ZMO i przetoka zewnętrzna.
Metaanaliza Rajagopalan i wsp. opisuje, że nawet łagodna hipotermia (spadek temperatury głębokiej o 2ºC) powoduje poważne powikłania, między innymi związane z chorobami serca czy ZMO [41]. Akers i wsp. w swoich badaniach zaobserwowali wpływ temperatury na wystąpienie powikłań pooperacyjnych. Doszli do wniosku, że pacjenci hipotermiczni częściej doświadczali powikłań w porównaniu z pacjentami normotermicznymi, częściej występowała sepsa, ZMO, dysfunkcja układu krzepnięcia u pacjentów hipotermicznych oraz była większa śmiertelność u chorych z temperaturą ciała < 36ºC [18]. Nudności pooperacyjne występowały znacznie rzadziej (5–14 razy) u pacjentów normotermicznych niż u hipoterminicznych, co przedstawiają badania Haiba i wsp. [29]. Crisóstomo-Pineda i wsp. zaobserwowali zwiększoną diurezę u pacjentów z łagodną hipotermią, natomiast umiarkowana hipotermia prowadzi do wydzielania reniny i zmniejszenia diurezy. Może także spowodować martwicę kanalików nerkowych [45]. Baucom i wsp. nie wykazali związku pomiędzy hipotermią a trzydziestodniowym wystąpieniem ZMO u chorych [46]. Do takich samych wniosków doszedł Geiger i wsp. [47]. Badania przeprowadzone przez Meltona i wsp. na próbie liczącej 1000 osób również nie wykazały korelacji pomiędzy hipotermią a ZMO [48]. Odwrotne wyniki uzyskał Kurz i wsp. [34]. Przeprowadzili oni badania na 200 pacjentach, u których wykonano zabieg w obrębie jamy brzusznej. Stwierdzili trzykrotnie wyższe ryzyko ZMO u pacjentów, u których temperatura podczas zabiegu obniżyła się o 2ºC.
W niniejszej pracy większość pacjentów (78%) nie miała powikłań pooperacyjnych. Badania własne potwierdziły wpływ hipotermii na częstsze występowanie ZUM. Stwierdzono wpływ temperatury śródoperacyjnej na zwiększone występowanie powikłań. Powikłania były częściej rejestrowane u pacjentów z wyższą temperaturą ciała podczas zabiegu chirurgicznego. Głównym powikłaniem było ZMO, które stanowiło 15% wszystkich powikłań. Częściej dotykało pacjentów z wyższą temperaturą ciała. Czynnikiem wpływającym na to powikłanie była wysoka średnia temperatura sali operacyjnej oraz wysoka temperatura śródoperacyjna ciała pacjenta. Mogło to spowodować szybsze namnażanie się bakterii na powierzchni skóry i rany [27]. W związku z tym należy przeprowadzić badania w celu uzyskania zalecanej najwyższej i najbezpieczniejszej temperatury u chorych.
Metaanaliza Rajagopalana i wsp. podkreśla trudności w prowadzeniu badań dotyczących hipotermii. Jest to związane z licznymi powikłaniami pooperacyjnymi, dlatego złotym standardem jest utrzymanie normotermii u pacjentów w okresie okołooperacyjnym [41]. W konsekwencji brakuje z przyczyn etycznych grup kontrolnych obejmujących pacjentów nieogrzewanych śródoperacyjnie. W niniejszej dyskusji odwoływano się do artykułów sprzed 2000 r., ponieważ obecnie większość państw, między innymi USA czy Chiny, wprowadziły standard ogrzewania chorych podczas operacji [40, 41, 49].

Wnioski

Badanie potwierdziło skuteczność aktywnego ogrzewania chorych podczas zabiegów chirurgicznych. Wystąpienie hipotermii śródoperacyjnej zwiększało ryzyko wystąpienia ZUM. Pacjenci nieonkologiczni byli bardziej narażeni na wystąpienie hipotermii. Krótszy czas zabiegu chirurgicznego (poniżej 120 minut) zmniejszał ryzyko występowania hipotermii u chorych. Pacjenci przyjęci i operowani w trybie pilnym mieli wyższą temperaturę podczas zabiegu chirurgicznego. Wyższa temperatura podczas zabiegu chirurgicznego korelowała z przetoczeniami KKCz oraz wystąpieniem powikłań pooperacyjnych.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo