Przewlekłe zapalenie żołądka jest, jak się powszechnie uważa, jedną z najczęstszych patologii występujących w populacji ludzkiej. Jednak wiele zagadnień dotyczących tej choroby nadal budzi kontrowersje. Na wyjaśnienie czekają np. wątpliwości dotyczące jej etiologii i patogenezy, a także roli czynników decydujących o ciężkości przebiegu i następowych powikłaniach.
Bardzo mało wiadomo o możliwym udziale czynnika alergiczno-atopowego w rozwoju przewlekłych zmian zapalnych żołądka. Skaza atopowa dotyka obecnie ok. 35% mieszkańców naszej planety, a choroby rozwijające się na jej podłożu stale narastają [1]. Wśród tych chorób z nadwrażliwości ważne miejsce zajmuje alergia na pokarmy [2]. U nosicieli skazy atopowej organizm wytwarza bowiem nadmierne ilości immunoglobuliny E, w tym swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym, które wiążą się na powierzchni wielu komórek, przede wszystkim mastocytów, rozmieszczonych w największych ilościach w tkankach najbardziej narażonych na wpływy środowiska, tj. skóry, układu oddechowego i pokarmowego [3]. Tak uczulone tkanki stają się narządami wstrząsu reakcji anafilaktyczno-atopowej IgE-zależnej [4, 5]. Przewód pokarmowy – z powodu funkcji, jaką pełni w ustroju – stanowi pierwsze miejsce kontaktu ze spożywanymi pokarmami. U osób z zaburzoną tolerancją immunologiczną (np. u chorych ze skazą atopową) powtarzające się ekspozycje na alergeny pokarmowe mogą wywołać miejscową reakcję alergiczną żołądka o charakterze zapalenia błony śluzowej. Patomechanizm tego zapalenia jest procesem bardzo złożonym i wieloetapowym. Na początku dochodzi w nim do degranulacji komórek tucznych i uwolnienia mediatorów preformowanych i wytwarzanych de novo, następnie do aktywacji wielu białek aktywnych biologicznie, w tym tzw. kaskady mastycytowo-cytokinowej, a w fazie końcowej do wytwarzania nacieku błony śluzowej przez komórki zapalne. Niezwykle istotnym elementem tego nacieku jest obecność zwiększonej liczby komórek kwasochłonnych [6–8].
Migracja eozynofili z krwiobiegu do tkanek, powodowana aktywacją alergenową, to również proces wieloetapowy, w którym – jak obecnie wiadomo – bardzo ważną rolę odgrywają cząsteczki adhezyjne [9]. Znajomość ich zachowania rzuca nowe światło na współczesną wiedzę o mechanizmach odpowiedzialnych za napływ i akumulację komórek do zmienionych zapalnie obszarów tkankowych.
Celem podjętych przez autorów badań było prześledzenie zachowania stężenia VCAM-1 (ang. vascular cell adhesion molecule 1) w surowicy pacjentów atopowych, uczulonych na pokarmy i cierpiących z powodu przewlekłych stanów zapalnych żołądka.
Materiał i metody
Badaniami objęto grupę 100 chorych (58 kobiet i 42 mężczyzn) w wieku 18–56 lat (średni wiek 39 lat), z dobrze udokumentowaną alergią pokarmową, leczonych w Przyklinicznej Poradni Alergii Pokarmowej Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych CM UMK. Podstawę rozpoznania alergii pokarmowej stanowił wywiad wskazujący na związek przyjmowanych pokarmów z występującymi dolegliwościami, dodatnie odczyny skórne na alergeny pokarmowe oraz obecność swoistych IgE przeciwko tym alergenom w surowicy krwi, diety eliminacyjne, a w przypadkach wątpliwych podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo lub test prowokacji endoskopowej alergenem. Warunkiem zakwalifikowania do badań była obecność dolegliwości bólowych w nadbrzuszu i objawów dyspeptycznych. U wszystkich chorych po kilku-kilkudziesięciu minutach od spożycia uczulającego alergenu pokarmowego pojawiały się silne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w postaci bólów kurczowych brzucha, wymiotów, biegunek czy wzdęć. U wielu z nich obserwowano również objawy wielonarządowe, takie jak wysiewy bąbli pokrzywkowych, obrzęk Quinckego, duszność o charakterze astmatycznym lub wodnisty wyciek z nosa. Z badań wykluczono pacjentów przyjmujących w ostatnich 2 mies. leki antykoagulacyjne, antybakteryjne, steroidowe i antyhistaminowe oraz chorych stosujących wcześniej immunoterapię. Przeciwwskazaniem do zakwalifikowania do badań była także obecność chorób serca, płuc, wątroby, przebyta resekcja żołądka, względnie stwierdzana w badaniu endoskopowym kandydoza przełyku i/lub żołądka.
Grupę kontrolną stanowiło 30 chorych w wieku 21–36 lat, bez cech atopii (ujemny wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku chorób atopowych, ujemne wyniki testów skórnych), u których we wstępnym badaniu endoskopowym stwierdzono cechy przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka. Poddani zostali oni identycznej procedurze badawczej jak chorzy z grupy z cechami atopii.
Diagnostyka alergologiczna
Wszystkim chorym przeprowadzono badania testowe skóry. Odczyny skórne na alergeny pokarmowe wykonano w sposób typowy, metodą PRICK przy użyciu 25 standardowych alergenów pokarmowych firmy BIOMED. Za dodatnie kryterium testu przyjęto odczyn bąblowy danego alergenu równy lub większy od odczynu bąblowego na histaminę.
U wszystkich chorych oznaczono także w surowicy krwi IgE całkowite i swoiste przeciwko alergenom pokarmowym, stosując zestaw firmy Pharmacia techniką FEIA UniCAP.
Stężenie VCAM-1 oznaczono w surowicy krwi metodą immunoenzymatyczną przy użyciu zestawu diagnostycznego firmy CHEMICON (czułość metody 1,4 ng/ml). Wymienione oznaczenia wykonano w Pracowni Immunologicznej Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych CM UMK.
Ocena histopatologiczna
U wszystkich pacjentów wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego przy użyciu aparatu fiberoskopowego GIF-E OLYMPUS. W trakcie badania poddano ocenie makroskopowej wygląd błony śluzowej, jej czynność ruchową i sekrecyjną, a także pobrano bioptaty śluzówki do weryfikacji histopatologicznej i na obecność Helicobacter pylori. Archiwizację uzyskanych obrazów przeprowadzono metodą wideo. Wycinki pobierano ze zdrowej lub zapalnie zmienionej błony śluzowej żołądka (ale nie z nadżerek lub wrzodów) – z okolicy antralnej (2-krotnie) i trzonu (2-krotnie) – jego przedniej i tylnej ściany. Ocenę histopatologiczną przeprowadzono w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Klinicznej CM UMK. Pobrane wycinki poddano barwieniu eozyną i hematoksyliną oraz Giemsy. Ocena obecności przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, aktywności i stopnia jego zaawansowania oparta była na powszechnie stosowanych kryteriach z Sydney z modyfikacją z Houston [9]. W ocenie histopatologicznej zwrócono szczególną uwagę na skład morfologiczny nacieku komórkowego. Przeanalizowano dokładnie liczbę komórek kwasochłonnych w zmienionej zapalnie błonie śluzowej żołądka. Ocenę przeprowadzono metodą 10 HPFx250, tzn. dodając liczbę badanych komórek w 10 polach przy powiększeniu 250 razy, a następnie dzieląc uzyskany wynik przez 10. Obecność w nacieku komórkowym błony śluzowej żołądka 5–10 komórek kwasochłonnych w polu widzenia kwalifikowano jako +, 10–20 eozynofilów jako ++, 21–30 jako +++ i powyżej 30 jako ++++, w tym ostatnim przypadku określając zmiany jako nacieki eozynofilowe. Obecność kolonizacji H. pylori oznaczano przy użyciu metody histopatologicznej, wybarwiania (eozyną i hematoksycyliną oraz Giemsy), oznaczając jego obecność jako (+), a nieobecność jako (–).
Ocena statystyczna
Porównanie wartości średnich między różnymi grupami przeprowadzono za pomocą zmodyfikowanego testu t-Studenta w wersji Welcha. W zależności od wyniku testu porównania wariancji stosowano test zwykły lub zmodyfikowany. Obliczenia wykonano dla danych oryginalnych i zlogarytmowanych.
Wyniki
W badanej grupie, składającej się z 58 kobiet i 42 mężczyzn, wywiady często wskazywały na obecność alergii pokarmowej od wczesnego dzieciństwa – średni czas trwania dolegliwości z tym związanych wynosił 16 lat.
Wyniki badań immunologicznych
Średnie stężenie IgE całkowitego w surowicy krwi pacjentów wynosiło 158 IU/l. Wyniki oznaczeń swoi-stych IgE (w klasie od II do V) w surowicy przeciwko 17 głównym alergenom pokarmowym przedstawiono w tab. I.
U wszystkich badanych stwierdzono dodatnią korelację między danymi z wywiadu, wskazującymi na alergen pokarmowy odpowiedzialny w najwyższym stopniu za występowanie objawów chorobowych, dodatnim odczynem skóry na ten alergen i obecnością swoistych dla niego przeciwciał w surowicy krwi.
Wyniki oceny histopatologicznej błony śluzowej żołądka
Badaniu endoskopowemu poddano 100 chorych. W 96 przypadkach stwierdzono w badaniu endoskopowym i potwierdzono metodą histopatologiczną cechy przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. U 62 z nich, tj. 64%, wykazano kolonizację H. pylori.
Naciek komórkowy złożony z komórek wielojądrzastych i jednojądrzastych, świadczący o aktywnym procesie zapalnym zaobserwowano w 29 przypadkach. U 9 chorych zdiagnozowano cechy przewlekłego procesu zapalnego o charakterze zanikowym błony śluzowej żołądka. W 44 przypadkach widoczne były zmiany zapalne kwalifikowane jako bardzo znacznie nasilone (łac. gradu magno), u 34 małego stopnia (łac. gradu leviori) i u 18 średniego stopnia (łac. gradu mediocri). Cechy intestinalizacji w obrębie żołądka stwierdzano w 21 przypadkach.
Szczegółowa ocena morfologiczna składu nacieku komórkowego w grupie chorych ze skazą atopową wykazała obecność komórek kwasochłonnych we wszystkich zmienionych zapalnie bioptatach, w tym u 66 chorych powyżej 21 i 31/100 komórek w nacieku zapalnym (odpowiednio zgodnie z przyjętymi kryteriami na +++/++++) (ryc. 1.).
W grupie 62 chorych z obecnością kolonizacji bakteryjnej H. pylori naciek zapalny z dominacją komórek kwasochłonnych zaobserwowano w 43 przypadkach, a bez kolonizacji bakteryjnej u 23/34 chorych (ryc. 2.). Analiza matematyczna uzyskanych wyników pozwoliła stwierdzić, że nie ma statystycznie istotnych różnic w częstości występowania nacieków eozynofilowych u pacjentów z kolonizacją i bez kolonizacji H. pylori w grupie chorych z alergią pokarmową.
W grupie kontrolnej złożonej z 30 chorych bez cech atopii we wszystkich przypadkach stwierdzono przewlekły proces zapalny błony śluzowej żołądka, co było warunkiem kwalifikacji do badań. U 28 z nich, tj. 93,3%, zaobserwowano obecność H. pylori w obrębie krypt gruczołów żołądkowych. Ocena składu nacieku komórkowego pozwoliła stwierdzić, że w 18 przypadkach ma on charakter aktywny. Tylko u 4 chorych w nacieku zapalnym zaobserwowano komórki kwasochłonne.
Analiza statystyczna uzyskanych wyników wykonana testem t-Studenta w wersji Welcha (poziom istotności p<0,001) wykazała, że są statystycznie istotne różnice w liczbie komórek kwasochłonnych błony śluzowej żołądka między grupą kontrolną i grupą badaną złożoną z chorych ze skazą atopową.
Stężenie VCAM-1 w surowicy w grupie pacjentów atopowych wahało się w granicach 1314–3031 ng/ml (średnie stężenie 2017 ng/ml).
Średnie stężenie VCAM-1 u pacjentów z dominacją granulocytów kwasochłonnych w nacieku zapalnym błony śluzowej żołądka wynosiło 2084,83 ng/ml. U chorych z mniejszą liczbą tych komórek poziom VCAM-1 wynosił 1814,33 ng/ml, ale wartości te nie różniły się w sposób istotny statystycznie.
W grupie chorych z nieżytami żołądka, bez cech atopii i bez eozynofili w nacieku zapalnym stężenie VCAM-1 w surowicy wahało się w przedziale wartości 696–2324 ng/ml (średnio 1325,86 ng/ml).
W grupie kontrolnej osób zdrowych, średnie stężenie VCAM-1 w surowicy wynosiło 1090,1 ng/ml, mieściło się zatem w granicach normy ustalonej dla takich osób w zakresie 675–1160 ng/ml.
Różnice stężeń VCAM-1 w badanych grupach przedstawiono na ryc. 3.
Analiza statystyczna zmodyfikowanym testem t-Studenta w wersji Welcha pozwoliła wykazać istotne statystycznie różnice w stężeniu VCAM-1 (poziom istotności p<0,001) między grupą chorych z alergią pokarmową a grupą chorych bez cech atopii, a także grupą osób zdrowych. Stężenia te nie różniły się natomiast statystycznie w grupie atopików zakażonych i niezakażonych H. pylori.
Omówienie
Symptomatologia alergii na pokarmy jest bardzo złożona, ponieważ wnikające do organizmu atopików alergeny pokarmowe wywołują reakcję typu anafilaktycznego w obrębie wielu narządów. Dowodzą tego obserwacje w badanej grupie chorych, u których po spożyciu różnych pokarmów występowały dolegliwości ze strony układu oddechowego, spojówek, błony śluzowej nosa, skóry, a także bóle migrenowe głowy, odpowiednio w 29, 11, 41, 51 i 9% przypadków. Charakter dolegliwości obserwowanych u pacjentów autorów niniejszej pracy był podobny do opisywanych w innych wcześniejszych publikacjach [11, 12]. Alergia na pokarmy rozwijająca się u osób ze skazą atopową ujawnia się najczęściej już we wczesnym dzieciństwie, ale może – jak dowodzą tego wyniki niniejszych badań – utrzymywać się całymi latami w wieku dojrzałym, nie wykazując tendencji do samoistnego ustępowania. Chorzy są zwykle uczuleni na wiele pokarmów stanowiących składniki pospolitej w Polsce codziennej diety. Reagują najsilniej, niekiedy bardzo gwałtownie, na alergeny mleka i jaj, ryb i mąki, owoców, kakao, orzechów i licznych jarzyn. W konsekwencji są bezterminowo skazani na eliminację z diety licznych produktów spożywczych.
Charakter objawów klinicznych u atopików uczulonych na pokarmy zależy od rodzaju narządów i tkanek, w których związały się swoiste dla nich IgE. Stają się one wówczas narządami wstrząsu reakcji IgE-zależnej. Do narządów tych należy bez wątpienia żołądek, czego dowodem są występujące po spożyciu uczulających pokarmów bóle w nadbrzuszu, nudności i inne dolegliwości o charakterze dyspeptycznym. Przyczyną wspomnianych dolegliwości jest ujawniane w badaniu endoskopowym i potwierdzone w badaniu histopatologicznym przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka.
O alergicznym charakterze tego zapalenia, rozwijającego się w warunkach częstej ekspozycji błony śluzowej na działanie alergenów pokarmowych, świadczą znajdowane w niej liczne komórki wiążące IgE, a zwłaszcza nacieki eozynofilowe [10, 11]. Wydaje się to wskazywać, że w wysoce złożonym procesie zapalenia alergicznego właśnie komórki kwasochłonne odgrywają bardzo ważną rolę z uwagi na ich dobrze znane cytotoksyczne właściwości [8, 14]. Charakterystyczne jest, że cechy przewlekłego nieżytu żołądka potwierdzone histopatologicznie można było zaobserwować w 96/100 badanych przez autorów przypadków. W bioptatach stwierdzono także stałą obecność komórek kwasochłonnych, z ich wyraźną dominacją w nacieku zapalnym w 66/100 analizowanych preparatów. Uzyskane wyniki są w pełni zgodne z danymi piśmiennictwa, w których donoszono o dominacji eozynofilów w nacieku zapalnym błony śluzowej żołądka w 70% przypadków ze skazą atopową i przewlekłymi nieżytami tego narządu. Zapalenie alergiczne, w którym dominują w nacieku granulocyty kwasochłonne, zalicza się wg obowiązujących podziałów do postaci szczególnych [9, 15, 16].
H. pylori znajdowano w wycinkach błony śluzowej u 62 badanych pacjentów, czyli u 62%. Częstość występowania granulocytów kwasochłonnych w nacieku zapalnym błony śluzowej żołądka nie różniła się statystycznie w sposób znamienny w przypadkach z kolonizacją i bez kolonizacji bakteryjnej. Można było jednak zauważyć, że w 30-osobowej grupie kontrolnej pacjentów z przewlekłym nieżytem żołądka, bez cech atopii stwierdzono obecność H. pylori w obrębie krypt gruczołów żołądkowych aż w 28 przypadkach, tj. u 93,3% badanych, a obecność komórek kwasochłonnych w nacieku zapalnym tylko w 4 przypadkach. Okoliczność ta sugeruje, że przyczyną migracji eozynofilów do tkanek żołądka była raczej stymulacja alergenami pokarmowymi niż aktywność bakterii.
Mechanizm stymulacji eozynofilów jest niezwykle złożony, zależny od wielu czynników działających pobudzająco i supresyjnie. Wśród nich ważne miejsce zajmują białka biologicznie aktywne, jakimi są cytokiny. We wcześniejszych badaniach autorów niniejszej pracy, w grupie 32 chorych z alergią pokarmową stwierdzono dodatnią korelację między stężeniem interleukiny 5 a liczbą granulocytów kwasochłonnych w nacieku zapalnym [17]. Ostatnio opisano wiele nowych czynników o właściwościach chemotaktycznych dla eozynofilów, takich jak RANTES, IL-2, IL-4, IL-8, PAF, a także IL-13 i IL-1b, mających odgrywać istotną rolę w adherencji tych komórek [18, 19]. Migracja eozynofilów do tkanek jest procesem wieloetapowym – przez tzw. rooling i adherencję do komórek śródbłonka, do przejścia między komórkami śródbłonka w miejsce reakcji zapalnej [18]. W procesie przylegania istotną rolę odgrywają tzw. integryny, znajdujące się na powierzchni komórki kwasochłonnej (np. późny antygen 4 – VLA-4). Reagują one z VCAM-1. Istnieje duża zgodność poglądów, że wzrost jej ekspresji odgrywa kluczową rolę w rozwoju zapalenia alergicznego.
W badaniach autorów stwierdzono wzrost stężenia VCAM-1 w grupie chorych z cechami atopii, ze statystycznie istotną różnicą, w porównaniu z grupą chorych z zapaleniem błony śluzowej żołądka bez alergii na pokarmy i grupą osób zdrowych. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnych różnic w jej stężeniu w grupie chorych atopowych w zależności od liczby granulocytów kwasochłonnych. W tej grupie we wszystkich przypadkach w nacieku zapalnym stwierdzano jednak obecność eozynofilów.
VCAM-1 jest obecny tylko na pobudzonym śródbłonku naczyniowym. Na powierzchni granulocytów kwasochłonnych i pod wpływem bodźca indukującego, np. alergenu, ekspresji ulega integryna VLA-4, nieobecna na neutrofilach, dla której ligandem jest obecny na śródbłonku naczyniowym VCAM-1 [19]. Po opuszczeniu światła naczynia krwionośnego eozynofil przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej, gdzie wiąże się z elementami macierzy zewnątrzkomórkowej za pośrednictwem integryn. W przestrzeni zewnątrznaczyniowej granulocyt kwasochłonny podlega działaniu czynników chemotaktycznych oraz chemokin. Ostatnio przeprowadzone badania wykazały również udział mediatorów zapalenia, tj. histaminy, trombiny, a także substancji wydzielanych podczas aktywacji granulocytów kwasochłonnych, w modulowaniu ekspresji VCAM-1 [20].
Przedstawione badania potwierdzają rolę cząstek adhezyjnych w rozwoju procesu zapalenia, a wykazane różnice ich stężeń w obu badanych grupach sugerują istotny udział pierwszej cząstki adhezyjnej śródbłonka naczyniowego w rozwoju reakcji zapalnej błony śluzowej żołądka, IgE-zależnej, wywołanej przez alergeny pokarmowe. Jest charakterystyczne, że w grupie chorych atopowych wzrost stężenia VCAM-1 korespondował dodatnio z obecnością w nacieku zapalnym licznych granulocytów kwasochłonnych, mających na swej powierzchni integrynę VLA-4, dla których ligandem na śródbłonku naczyniowym jest VCAM-1. Brak wzrostu stężenia tej cząstki w grupie kontrolnej, u chorych nieatopowych, zakażonych H. pylori sugeruje, że u atopików raczej mechanizm reakcji IgE-zależnych na pokarmy niż udział tego patogenu decyduje o wzroście jej ekspresji i następowym rozwoju zapalenia.
Wydaje się, że znajomość roli cząstek adhezyjnych w sposób istotny pozwala zrozumieć mechanizmy prowadzące do rekrutacji komórek zapalnych, a także potwierdza rolę mechanizmów IgE-zależnych w rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka u chorych z alergią pokarmową. W przyszłości inhibitory syntezy cząstek adhezyjnych oraz skierowane przeciwko cząstkom adhezyjnym przeciwciała monoklonalne znajdą być może zastosowanie w leczeniu chorób związanych z napływem granulocytów kwasochłonnych.
Piśmiennictwo
1. Romański B, Bartuzi Z. Alergia i nietolerancja pokarmów. Wydawnictwo Śląsk, Katowice 2004.
2. Keil T. Epidemiology of food allergy: what’s new? A critical appraisal of recent population-based studies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 259-63.
3. Sampson HA. Clinical practice. Peanut allergy. N Engl J Med 2002; 346: 1294-9.
4. Bartuzi Z. Alergia na pokarmy. Wydawnictwo Mediton, Łódź 2006.
5. Marsh MN. Intestinal pathogenetic correlates of clinical food allergic disorders. W: Food Allergy and Intolerance. Brostoff, Challacombe, 2002; 267-75.
6. Spahn TW, Fontana A, Faria AM i wsp. Induction of oral tolerance to cellular immune responses in the absence of Peyer’s patches. Eur J Immunol 2001; 31: 1278-87.
7. Brostoff J, Challacombe SJ. Food Allergy and Intolerance. Wydawnictwo Saunders, London 2002.
8. Cudowska B, Kaczmarski M. Mechanizmy patogenetyczne nadwrażliwości pokarmowej. W: Alergia na pokarmy. Bartuzi Z (red.), Mediton, Łódź 2006; 51-9.
9. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. Am J Surg Path 1996; 20: 1161-81.
10. Chuang KP, Tsai WS, Wang YJ, Shieh CC. Superoxide activates very late antigen-4 on an eosinophil cell line and increases cellular binding to vascular cell adhesion molecule-1. Eur J Immunol 2003; 33: 645-55.
11. Wuetrich B, Schmid-Grendelmeier P. Nahrunsmittelallergien. Der Internist 1995; 36: 1052.
12. Romański B. Alergia IgE-zależna na pokarmy. Etiopatogeneza i klinika. Terapia 1995; 10: 3-16.
13. Bartuzi Z, Żbikowska-Gotz M, Romański B, Sinkiewicz W. Evaluating the profile of selected cytokines in patients with food allergy and chronic gastritis. Med Sci Monit 2000; 6: 1128-35.
14. Bartuzi Z, Gocki J, Popławski C. Evaluation of the number of IgE-binding cells in gastric mucosa in patients with peptic ulcer and with or without food allergy. Int Rev Allergol Clin Immunol 2005; 11: 55-8.
15. Simon D, Straumann A, Wenk A i wsp. Eosinophilic esophagitis in adults – no clinical relevance of wheat and rye sensitizations. Allergy 2006; 61: 1480-3.
16. Iwańczak B, Kofla A. Eozynofilowe zapalenie przełyku: patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie. Gastroenterol Pol 2007; 14: 35-9.
17. Bartuzi Z, Romański B, Żbikowska-Gotz M. Charakter nacieku komórkowego w przewlekłych zapaleniach żołądka z kolonizacją i bez kolonizacji Helicobacter pylori. Alergia Astma Immunologia 1999; 4: 23-9.
18. Tarada N, Hamano N, Hiruma K i wsp. The effect of histamine on the adhesion on endothelial cells to eosinophils. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1996; 99: 292-8.
19. Yusuf-Makagiansar H, Anderson ME, Yakovleva TV i wsp. Inhibition of LFA-1/ICAM-1 and VLA-4/VCAM-1 as a therapeutic approach to inflammation and autoimmune diseases. Med Res Rev 2002; 22: 146-67.
20. Eigenmann PA. T lymphocytes in food allergy: overview of an intricate network of circulating and organ-resident cells. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 162-71.
