The rules of counting of surgical material, and the risk of leaving a foreign body in the patient. Responsibility of scrub nurses

Wstęp

Niezamierzone pozostawienie ciała obcego – najczęściej materiału operacyjnego – w organizmie pacjenta podczas zabiegu chirurgicznego określane jest w literaturze anglosaskiej terminem gossypiboma, textiloma, gauzoma czy muslinoma [1].
Częstość występowania powyższego zjawiska według opracowań do 2000 r. sięgała 1 na 1000 do 1500 przeprowadzonych operacji [2, 3]. Dane pochodzące z prac po 2000 r. oceniają częstość tego zdarzenia od 1 przypadku na 5500 zabiegów [4] do 1 przypadku na 8801 – 18 760 zabiegów chirurgicznych [5].
Ciałem obcym są zazwyczaj różnego rodzaju bawełniane materiały chirurgiczne, np. kompresy, setony i serwety chirurgiczne. Ich prawidłowe przygotowanie i zabezpieczenie w czasie zabiegu oraz przeprowadzana procedura liczenia jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa. Ustalenie prawidłowego rozpoznania powodów późniejszych dolegliwości pooperacyjnych, zależnych od pozostawionego ciała obcego jest łatwiejsze, gdy ma ono znacznik radiologiczny, co stanowi kolejny etap zabezpieczenia pacjenta [6]. Istnieją dwa zasadnicze rodzaje reakcji śródotrzewnowej na ciało obce. W pierwszym przypadku dochodzi do aseptycznego włóknienia powodującego zrosty i otorbienie, w drugim przypadku typ reakcji ma naturę wysiękową i prowadzi do powstania ropnia [7]. Kolejną możliwością jest przedostanie się ciała obcego z jamy otrzewnowej do światła przewodu pokarmowego [8, 9]. Ciało obce najczęściej migruje do światła jelita cienkiego, rzadziej do żołądka, dwunastnicy i jelita grubego [10].
Zdaniem niektórych autorów, w grupie czynników wpływających w sposób znaczący na obniżenie ryzyka pozostawienia materiału opatrunkowego w ciele pacjenta jest przeprowadzenie liczenia materiału operacyjnego, w sposób zgodny z przyjętymi w kraju czy w danej jednostce leczniczej standardami [11].
W wydanych w 2015 r. wytycznych The European Operating Room Nurses Association (EORNA) zaproponowano zasady postępowania dotyczące liczenia materiału operacyjnego z rekomendacją stosowania w poszczególnych krajach członkowskich. W wytycznych podkreślana jest potrzeba wypracowania jednolitych krajowych i instytucjonalnych standardów z utrzymaniem dwuosobowej (pielęgniarka instrumentująca i pomagająca) odpowiedzialności za przeprowadzenie procedury liczenia materiału [12].
W polskim piśmiennictwie fachowym istnieją nieliczne pozycje książkowe oraz prace dotyczące analizy niniejszego zagadnienia [13, 14].

Cel pracy

Celem pracy była analiza zdarzeń, w których doszło do pozostawienia ciała obcego w jamach ciała, w odniesieniu do kompetencji i kwalifikacji zespołu operacyjnego. Na podstawie tej analizy autorzy sformułowali własne zasady postępowania zespołu terapeutycznego, pozwalające uniknąć pozostawienia materiału opatrunkowego podczas operacji na otwartych jamach ciała.

Materiał i metody

Analizowana grupa chorych liczyła 9 kobiet oraz 3 mężczyzn, w wieku od 43 do 56 lat. Opisywane przypadki to zdarzenia znane autorom osobiście oraz opiniowane w Zakładzie Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Wyniki

Do niepożądanego zjawiska pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym doszło podczas wykonywania następujących typów zabiegów: 7 – operacje ginekologiczne, 2 – wszczepienie wieńcowych pomostów naczyniowych, 1 – usunięcie ropnia z jamy brzusznej, 1 – usunięcie pęcherzyka żółciowego oraz 1 – operacja przepukliny. Cztery z tych zabiegów były wykonane w trybie pilnym.
Do zjawiska migracji ciała obcego z jamy otrzewnowej do światła jelita doszło w 5 analizowanych przypadkach. Podczas dwóch operacji kardiochirurgicznych pozostawiono gazik w klatce piersiowej pacjenta, a pozostałe przypadki dotyczyły pozostawienia serwety chirurgicznej w jamie brzusznej w czasie operacji ginekologicznych.
W ocenie organizacyjnych aspektów funkcjonowania bloku operacyjnego w 6 analizowanych przypadkach potwierdzony został udział dwóch pielęgniarek w trakcie trwania zabiegu chirurgicznego. W trakcie trzech operacji funkcję pielęgniarki pomagającej pełniła sanitariuszka, a w pozostałych trzech zdarzeniach nie uzyskano stosownej informacji co do składu osobowego.
W trakcie trzech z 12 analizowanych przypadków pielęgniarka pomagająca opuszczała salę operacyjną podczas trwania zabiegu. W dwóch przypadkach przyczyną opuszczenia sali operacyjnej była konieczność wykonania przez pielęgniarkę pomagającą innych czynności służbowych.
W 6 spośród 12 przypadków przeprowadzono procedurę liczenia materiału opatrunkowego, co potwierdzono w protokole pielęgniarki operacyjnej. W pozostałych nie istniała taka dokumentacja. Fakt podejrzenia nierzetelności lub pomyłki w przedoperacyjnym liczeniu materiału (dodatkowy gazik w oryginalnym pakiecie) odnotowano w dwóch sytuacjach, a w 7 przypadkach niezgodność liczby materiału opatrunkowego została zapisana w protokole pielęgniarki operacyjnej, z zaznaczeniem faktu zgłoszenia tego lekarzowi operującemu.
Znacznik radiologiczny posiadał materiał opatrunkowy użyty do 6 zabiegów chirurgicznych, w jednym przypadku potwierdzono brak znacznika, a w pozostałych 5 nie uzyskano stosownych danych.
Jedynie w dwóch przypadkach serwety operacyjne były prawidłowo zabezpieczone narzędziem chirurgicznym z zamkiem, w jednym poza pole operacyjne wystawała jedynie tasiemka. W pojedynczym z analizowanych zdarzeń nie wszystkie serwety użyte do zabiegu były prawidłowo zapięte na narzędzie, w dwóch serwety nie były w ogóle zapięte, a w pozostałych nie uzyskano stosownych danych.

Dyskusja

Procedura liczenia materiału operacyjnego jest kluczowym elementem zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi w trakcie wykonywania zabiegu chirurgicznego. W pracy Egorovej z 2008 r. wykazano jednoznacznie, że średnia liczba przypadków pozostawienia ciała obcego w czasie operacji wynosiła 1 na 7000 zabiegów chirurgicznych. Niniejszy odsetek kształtuje się znacząco inaczej w sytuacjach tzw. rozbieżności w procedurze liczenia przed- i pooperacyjnego. Miała ona miejsce w 1062 przypadkach na 153 263 analizowanych, co podnosiło średnią liczbę zdarzeń pozostawienia ciała obcego do 1 na 70 zabiegów chirurgicznych [16].
Za prawidłowość przebiegu procedury sprawdzania zgodności materiału odpowiada pielęgniarka instrumentująca i pielęgniarka pomagająca [13, 15]. Według wytycznych EORNA procedura powinna być bezwzględnie przestrzegana, przeprowadzana według wypracowanych standardów, minimum dwukrotnie sprawdzana i starannie dokumentowana. Kolejnym istotnym elementem bezpieczeństwa jest współpraca całego zespołu terapeutycznego oraz stosowanie materiałów opatrunkowych ze znacznikiem radiologicznym [12, 17].
W analizie literatury przedmiotu opisującej 254 przypadki pozostawienia ciała obcego w czasie zabiegu chirurgicznego, przeprowadzonej przez Wan i wsp., zaburzona procedura liczenia materiału operacyjnego lub jej brak jest opisana jako jeden najczęstszych czynników ryzyka związanych ze środowiskiem bloku operacyjnego [17]. Autorzy podkreślają znaczenie działań profilaktycznych i zabezpieczających przed błędem na różnych etapach zabiegu chirurgicznego. Szczególną uwagę należy poświęcić przypadkom stanu zagrożenia życia, wystąpienia komplikacji w trakcie zabiegu czy wymiany personelu w czasie operacji.
Analiza przypadków pozostawienia ciała obcego i piśmiennictwa fachowego skłoniła autorów niniejszej publikacji do przedstawienia (we Wnioskach) własnych zasad postępowania z materiałem operacyjnym. Zasady te są obecnie stosowane w placówkach, w których wykonują świadczenia zdrowotne autorzy.

Wnioski

W wyniku przeprowadzonej analizy autorzy zaproponowali zasady postępowania oraz kontroli materiału opatrunkowego i narzędzi chirurgicznych podczas zabiegu chirurgicznego, które ich zdaniem pozwoliłyby zapobiec takim zdarzeniom.
Pielęgniarka instrumentująca i pielęgniarka pomagająca powinny liczyć oddzielnie materiał opatrunkowy i obydwie muszą odnotować ten fakt w protokole pielęgniarki operacyjnej. Każda z nich ponosi odrębną odpowiedzialność za zgodność materiału opatrunkowego podanego do zabiegu chirurgicznego z materiałem otrzymanym w czasie i po operacji.
Materiał opatrunkowy wydaje zespołowi operacyjnemu wyłącznie pielęgniarka operacyjna instrumentująca do zabiegu i tylko ona powinna odebrać materiał po użyciu. Niewłaściwe jest pobieranie materiału ze stolika Mayo przez innych członków zespołu operacyjnego. Błędem jest odrzucanie zużytego materiału do kosza przez innych członków zespołu operacyjnego.
Materiał opatrunkowy powinien być bezwzględnie zaopatrzony w znacznik radiologiczny.
Materiał opatrunkowy używany w obrębie jam ciała powinien być zabezpieczony narzędziem chirurgicznym z zamkiem. Serwety chirurgiczne powinny być zaopatrzone w tasiemkę mającą na końcu metalowe kółeczko.
Celowe pozostawienie materiału opatrunkowego w jamach ciała, tzw. packing, operator, pielęgniarka instrumentująca i pomagająca powinni odnotować w stosownej dokumentacji z podaniem rodzaju i liczby materiału opatrunkowego.
Użycie niezabezpieczonego materiału opatrunkowego w operacjach jam ciała może nastąpić wyłącznie na polecenie operatora, a nie innych członków zespołu operacyjnego. Po żądaniu podania takiego materiału pielęgniarka operacyjna stwierdza, że jest to niezgodne z ogólnie przyjętymi zasadami. Odpowiedzialność za pozostawienie materiału opatrunkowego w takich przypadkach ponosi wyłącznie operator, a fakt użycia niezabezpieczonego materiału jest odnotowywany w protokole pielęgniarki operacyjnej.
Operator przystępuje do zamknięcia jam ciała po uzyskaniu od pielęgniarki instrumentującej i pomagającej informacji o zgodności materiału opatrunkowego i po osobistej inspekcji jam ciała w celu wyłączenia pozostawienia materiału obcego.
Operator powinien umożliwić pielęgniarce operacyjnej i pomagającej dokładne, rzetelne przeliczenie oraz sprawdzenie liczby materiału opatrunkowego.
Protokół pielęgniarki operacyjnej powinien uzyskać akceptację pielęgniarki oddziałowej bloku operacyjnego i być zatwierdzony przez dyrekcję jednostki.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg 2005; 28: 109-115.
2. Hyslop JW, Maull KI. Natural history of the retained surgical sponge. South Med J 1982; 75: 657-660.
3. Rappaport W, Haynes K. The retained surgical sponge following intra-abdominal surgery. A continuing problem. Arch Surg 1990; 125: 405-407.
4. Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, et al. Incidence and characteristics of potential and actual retained foreign object events in surgical patients. J Am CollSurg 2008; 207: 80-87.
5. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, et al. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med 2003; 348: 229-235.
6. O’Connor AR, Coakley FV, Meng MV, et al. Imaging of retained surgical sponges in the abdomen and pelvis. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 481-489.
7. Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg 2005; 28: 109-115.
8. Godara R, Marwah S, Karwasra RK, et al. Spontaneous trans mural migration of surgical sponges. Assian J Surg 2006; 29: 44-45.
9. Choi JW, Lee ChH, Kim KA, et al. Transmular migration of surgical sponge evacuated by defecation: mimicking an intraperitoneal gossypiboma. Korean J Radiol 2006; 7: 212-214.
10. Zantvoord Y, van der Weiden RM, van Hooff MH. Transmular migration of retained surgical sponges. Obstet Gynecol Surv 2008; 63: 465-471.
11. Jackson S, Brady S. Counting difficulties: retained instruments, sponges, and needles. AORN J 2008; 87: 315-321.
12. “Position statements and Guidelines for Perioperative nursing Practice Part 1”, The European Operating Room Nurses Association (EORNA), Brussels, Belgium 2015: 33-39 [dostęp: 2015-10-16:http://www.eorna.eu/EORNA-launches-Part-1-Position- Statements-and-Guidelines-for-Perioperative-Nursing-Practice_ a496.html].
13. Ciuruś M. Pielęgniarstwo operacyjne. Makmed, Lublin 2007; 180-183.
14. Modrzejewski A, Kiciak A, Śledź, et al. Migration of a foreign body into the colon and its autonomous excretion. Med Sci Monit 2011; 17: CS34-CS38.
15. Jacobs-Schafer A, Debrand-Passard A. Praca na sali operacyjnej – wskazówki i rady. W: Pielęgniarstwo operacyjne. Luce-Wunderle G, Debrand-Passard A (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2000; 4-14.
16. Egorova NN, Moskowitz A, Gelijns A, et al. Managing the prevention of retained surgical instruments: What is the value of counting? Ann Surg 2008; 247: 13-18.
17. Wan W, Le T, Riskin L, et al. Improving safety in the operating room: a systematic literature review of retained surgical sponges. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 207-214.