The safety of long infusions of 5-fluorouracil at home using venous ports and infusers

Wstęp

Leczenie onkologiczne jest procesem długotrwałym, związanym z dużą liczbą procedur medycznych i częstymi pobytami chorych w jednostkach opieki zdrowotnej. Dotyczy to w szczególności chorych z rozsianym procesem nowotworowym otrzymujących chemioterapię paliatywną, gdzie chemioterapeutyki są podawane w sposób cykliczny co 1, 2 lub 3 tygodnie przez bardzo długi czas (od kilku miesięcy do nawet kilku lat) [1–3]. Niestety nie u wszystkich pacjentów możemy zastosować leczenie doustne lub chemioterapię w warunkach ambulatoryjnych. Z tego powodu część chorych musi być hospitalizowana. W szczególności dotyczy to osób leczonych z powodu nowotworów w obrębie układu pokarmowego, ponieważ schematy chemioterapii stosowane w tych nowotworach podawane są najczęściej w formie ciągłych, wielogodzinnych (czasami nawet kilku- lub kilkunastodniowych) wlewów 5-fluorouracylu (5-FU) w odstępach 1-, 2- lub 3-tygodniowych [2–4]. Wymogi Ministerstwa Zdrowia dotyczące programów lekowych w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego zakładają stosowanie chemioterapii wg programów z długimi wlewami 5-FU [5]. Wymaga to wielokrotnych, kilkudniowych pobytów w szpitalu, co może być przyczyną zwiększenia u chorych ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych czy zakażeń wewnątrzszpitalnych. Ciągłe hospitalizacje powodują również obniżenie jakości życia, frustrację związaną z pobytem w szpitalu, dezorganizację życia osobistego, rodzinnego, zawodowego i społecznego chorych, co może obniżać efektywność chemioterapii i przekładać się na wyniki leczenia.

Materiał i metody

Aby uniknąć niepotrzebnych hospitalizacji, od marca 2014 r. na Oddziale Dziennym Chemioterapii w Zespole Opieki Zdrowotnej w Suchej Beskidzkiej zaczęto stosować infuzory do podawania długich wlewów 5-FU. Na oddziale stosowano infuzory firmy Baxter, aczkolwiek na rynku dostępne są również infuzory innych producentów (np. Dosi-Fuser, FORNIA Disposable Infusion Pump, Elastomerowe pompy APTE).
Infuzor jest lekkim, jednorazowym wyrobem medycznym wykorzystującym zbiornik wykonany z elastomerów dla zapewnienia ciągłego wlewu leku. Ma postać strzykawki lub słoiczka, z umieszczoną wewnątrz rurką z elastomeru (ryc. 1.). Podczas napełniania infuzora rurka rozciąga się i wypełnia roztworem leku. Po napełnieniu infuzor działa ze stałym ciśnieniem wewnętrznym. Dozowanie roztworu za jego pomocą jest precyzyjne ze względu na powolne kurczenie się elastomeru z szybkością niezmienną w czasie. Zawartość jest podawana przez filtr cząstek stałych oraz ogranicznik przepływu. Infuzor jest przeznaczony do zapewnienia ciągłego przepływu leku przez określony czas, przy nominalnej prędkości przepływu wskazanej na wyrobie medycznym. W zależności od typu infuzora możliwe jest dozowanie roztworu z szybkością 0,5–10 ml/godz. do 7 dni. Zastosowanie infuzora zapewnia dostarczanie żądanej nominalnej objętości w zakresie ±10% nominalnego czasu wlewu. Na prędkość przepływu wpływa temperatura i lepkość roztworu leku oraz położenie infuzora względem ogranicznika przepływu [6–11].
Do leczenia za pomocą infuzorów byli kwalifikowani chorzy w dobrym stanie ogólnym (performance status w skali sprawności wg Eastern Cooperative Oncology Group – PS/ECOG: 0–1), bez istotnych chorób współistniejących, rozumiejący zalecenia lekarskie. Chemiote­rapia z użyciem infuzorów była stosowana zarówno u chorych otrzymujących leczenie paliatywne, jak i leczenie uzupełniające oraz okołooperacyjne. Wszyscy chorzy mieli założone porty do podawania chemioterapii (u chorych leczonych uzupełniająco porty po zakończeniu leczenia były usuwane). Dokładną charakterystykę grupy przedstawiono w tabeli 1. Poszczególne etapy zakładania infuzora u chorego ilustruje rycina 2.
Wszyscy chorzy zostali przeszkoleni w zakresie obsługi i obserwacji infuzorów, otrzymywali również specjalne informatory z dokładnymi wytycznymi na wypadek wystąpienia powikłań w trakcie podania leku. Przeprowadzono ponadto szkolenia dla personelu dyżurujących oddziałów szpitala na wypadek zgłoszenia się chorego z infuzorem.

Wyniki

Od marca 2014 r. do czerwca 2016 r. leczenie z użyciem infuzorów przeprowadzono u 58 chorych. Wykonano w sumie 770 podań 5-FU z zastosowaniem infuzorów do wlewów 22-godzinnych, 48-godzinnych oraz 120-godzinnych. Mediana wieku wynosiła 66 lat (najmłodszy chory miał 33, a najstarszy 78 lat). Nie zanotowano powikłań związanych z działaniem infuzorów podczas podawania chemioterapii. Nie było również powikłań z powodu podawania chemioterapii dożylnej (5-FU) w warunkach domowych. W jednym przypadku odnotowano zbyt długi wlew chemioterapeutyku (wlew trwał 25 godzin zamiast 22), spowodowany prawdopodobnie wadliwym działaniem infuzora lub zaciśnięciem wlewu przez chorego. W dwóch przypadkach doszło do niedrożności portu do podawania chemioterapii i musiano zmienić drogę podania leku. Dzięki zastosowaniu infuzorów można było uniknąć 1068 niepotrzebnych dób hospitalizacji u 58 chorych (w ośrodkach, w których praktykowane jest podawanie chemioterapii w następnym dniu po przyjęciu chorego do szpitala, może to być nawet o 770 dób hospitalizacyjnych więcej, czyli szacunkowo w takich ośrodkach można uniknąć nawet do 1838 niepotrzebnych dni hospitalizacji) (tab. 2.).
Na podstawie przedstawionych danych można stwierdzić, że leczenie chemioterapią w warunkach domowych jest bezpieczne. Poprawia ono jakość życia chorych, pozwalając im na uniknięcie hospitalizacji związanych z podaniem leku, i pozwala im normalnie funkcjonować w rodzinie i społeczeństwie. Wymaga jednak od personelu odpowiedniej kwalifikacji chorych do tego typu leczenia oraz stałego kontaktu z pacjentem, co w dzisiejszych czasach nie stanowi dużego problemu. Innym ważnym aspektem leczenia domowego jest obniżenie kosztów terapii dzięki unikaniu niepotrzebnych hospitalizacji oraz zmniejszenie liczby powikłań związanych z leczeniem szpitalnym.

Dyskusja

Zastosowanie pomp do infuzji dożylnych jest znacznie dłuższe, niż się dzisiaj wydaje, bo pierwsze patenty pomp infuzyjnych pojawiły się już w latach 30.–40. ubiegłego wieku [12], a podawanie chemioterapii dożylnej w warunkach ambulatoryjnych jest praktykowane na świecie od ponad 40 lat [13]. W latach 80. XX w.Lokich i wsp. za pomocą pomp infuzyjnych prowadzili przez 14–94 dni długie, 24-godzinne wlewy z 5-FU, mitomycy, winblastyny, adriamycyny oraz cis­platyny w warunkach domowych, nie obserwując przy tym znaczących powikłań [13]. Podobnych obserwacji dokonali Quebbeman i wsp., którzy stosowali długie wlewy z 5-FU w warunkach ambulatoryjnych u chorych z rozpoznanym rozsianym rakiem jelita grubego [14]. Również w latach 80. Vokes i wsp. wykazali, że stosowanie w warunkach ambulatoryjnych długich wlewów 5-FU u chorych z nowotworami głowy i szyi jest bezpieczne i lepiej akceptowane przez tych pacjentów [15]. Podobnie Plasse i wsp., porównując kilka rodzajów pomp do ambulatoryjnego podawania chemioterapii, stwierdzili, że jest to bezpieczna i preferowana przez chorych forma leczenia [16].
Zarówno Vokes, jak i Plasse zwrócili uwagę, że koszty stosowania chemioterapii w warunkach domowych są blisko o połowę mniejsze w porównaniu z prowadzeniem chemioterapii w szpitalu (jak podaje Vokes: hospitalizacja to 687 $/dzień, a leczenie ambulatoryjne 321 $/dzień) [15, 16]. W warunkach polskich koszt jednego dnia chemio­terapii wraz z hospitalizacją to ok. 520 zł, a chemioterapii dziennej to ok. 364 zł [17, 18]. Różnice między kosztami leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego są więc podobne do tych z cytowanych badań. Dowodzi to, że chemioterapia ambulatoryjna prowadzona za pomocą pomp infuzyjnych może być nie tylko lepszą formą leczenia dla chorego, ale i zdecydowanie tańszą. Obecnie pompy infuzyjne do chemioterapii domowej są stosowane w wielu krajach na całym świecie [19]. Istnieje kilka rodzajów urządzeń do leczenia chemioterapią w warunkach ambulatoryjnych – pompy infuzyjne strzykawkowe, pompy infuzyjne elastomerowe (infuzory) oraz pompy infuzyjne kasetkowe [20–22]. Są one lekkie, przenośne, mogą być zasilane bateriami (pompy strzykawkowe i kasetkowe) lub działać niezależnie od elektroniki i grawitacji (pompy elastomerowe).
Ważnym aspektem stosowania chemioterapii domowej jest odpowiednia kwalifikacja chorych do tego typu terapii. Ocena stanu ogólnego chorego, obecność istotnych chorób dodatkowych, a także stopień zrozumienia i realizacji zaleceń lekarskich przez pacjenta powinny być głównymi kryteriami kwalifikacji do leczenia w warunkach domowych [23]. Kolejnym ważnym aspektem jest odpowiednie poinstruowanie i przeszkolenie chorych oraz ich rodzin w zakresie obsługi pompy oraz poinformowanie ich (także w formie pisemnej) o możliwych powikłaniach oraz postępowaniu w razie ich wystąpienia [24]. Szkolenie powinno dotyczyć także personelu medycznego, który może się zetknąć z chorym (lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni oddziałów ratunkowych i karetek, jak również lekarze rodzinni i pielęgniarki środowiskowe).

Wnioski

W przedstawionym badaniu wykazano, że zastosowanie pomp elastomerowych było bezpieczne, a ich używanie nie stanowiło problemu dla chorego. Dzięki zastosowaniu infuzorów można było uniknąć nawet do 1068 niepotrzebnych dób hospitalizacji u 58 chorych (w ośrodkach, w których praktykowane jest podawanie chemioterapii w następnym dniu po przyjęciu chorego do szpitala, może to być nawet o 770 dób hospitalizacyjnych więcej, co oznacza, że w takich ośrodkach można uniknąć nawet do 1838 niepotrzebnych dni hospitalizacji u 58 chorych). Pozwoliło to chorym na pobyt w domu i przyczyniło się do poprawy ich samopoczucia oraz normalnego funkcjonowania w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Rogowski W, Sulżyc-Bielicka V. Optimal duration of a first-line palliative chemotherapy in disseminated colorectal cancer – a review of the literature from a developing country perspective. Contemp Oncol (Pozn) 2016; 20: 210-214.
2. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf (dostęp: 1.05.2018).
3. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf (dostęp: 1.05.2018).
4. Leong T, Smithers BM, Michael M i wsp. TOPGEAR: a randomised phase III trial of perioperative ECF chemotherapy versus preoperative chemoradiation plus perioperative ECF chemotherapy for resectable
gastric cancer (an international, intergroup trial of the AGITG/TROG/EORTC/NCIC CTG). BMC Cancer 2015; 15: 532.
5. https://www.gov.pl/zdrowie/choroby-onkologiczne (dostęp: 1.05.2018).
6. Janicki S, Fiebig A, Sznitowska M. Farmacja stosowana. Podręcznik dla studentów farmacji. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
7. http://www.aptekarzpolski.pl/2016/06/systemy-terapeutyczne (dostęp: 1.05.2018).
8. http://www.capca.ca/wp-content/uploads/Baxter-Elastomeric-Pumps-Clinician-Guide11.pdf (dostęp: 1.05.2018).
9. http://www.baxterhealthcare.com.au/downloads/baxter_elastomeric_professional_guide.pdf. (dostęp: 1.05.2018).
10. http://www.baxter.com.pl/Terapie/Plynoterapia.html (dostęp: 1.05.2018).
11. http://painfusor.de/fileadmin/user_upload/documents/anleitungen/PIB_POL_2012.pdf (dostęp: 1.05.2018).
12. https://patents.google.com (dostęp: 1.05.2018).
13. Lokich J, Bothe A, Fine N i wsp. The Delivery of Cancer Chemotherapy by Constant Venous Infusion. Ambulatory Management of Venous Access and Portable Pump. Cancer 1982; 50: 2731-2735.
14. Quebbeman E, Ausman R, Hansen R i wsp. Long-term ambulatory treatment of metastatic colorectal adenocarcinoma by continuous intravenous infusion of 5-fluorouracil. J Surg Oncol 1985; 30: 60-65.
15. Vokes E, Schilsky R, Choi K i wsp. A Randomized Study of Inpatient Versus Outpatient Continuous Infusion Chemotherapy for Patients With Locally Advanced Head and Neck Cancer. Cancer 1989; 63: 30-36.
16. Plasse T, Ohnuma T, Bruckner H i wsp. Portable infusion pumps in ambulatory cancer chemotherapy. Cancer 1982; 50: 27-31.
17. http://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-682016dgl,6510.html (dostęp: 1.05.2018).
18. http://www.nfz-warszawa.pl/dla-swiadczeniodawcow (dostęp: 1.05.2018).
19. http://www.bccancer.bc.ca/drug-database-site/Drug%20Index/YourInfusor (dostęp: 1.05.2018).
20. Hardy M, Williamson C, Sewell G. An evaluation of six infusion devices for the continuous infusion of cytotoxic drugs in ambulatory patients. J Oncol Pharm Practice 1995; 1: 15-22.
21. Ackermann M, Maier S, Ing H i wsp. Evaluation of the design and reliability of three elastomeric and one mechanical infusers. J Oncol Pharm Practice 2007; 13: 77-84.
22. http://www.rigelmedical.pl/download1/baza_wiedzy/Wprowadzenie%20do%20testow%20Pomp%20Infuzyjnych.pdf (dostęp: 1.05.2018).
23. Davoodi S, Mohammadzadeh Z, Safdari R. Mobile Phone Based System Opportunities to Home-based Managing of Chemotherapy Side Effects. Acta Inform Med 2016; 24: 193-196.
24. Cusano EL, Ali R, Sawyer MB i wsp. Baxter elastomeric pumps: Weighing as an alternative to visual inspection. J Oncol Pharm Pract 2018; 24: 163-169.