Współcz Onkol (2003) vol. 7, 8 (641-646)
WPROWADZENIE
Czerniak skóry jest jednym z najgroźniejszych nowotworów. Stanowi on obecnie ok. 1 proc. nowotworów występujących u człowieka. Zachorowalność na czerniaka skóry dynamicznie wzrasta [1]. Podstawą leczenia chorych na czerniaka jest postępowanie chirurgiczne [2–4]. Wyniki leczenia uzupełniającego są niezadowalające. Przeżycia i jakość życia zależą więc od skuteczności leczenia chirurgicznego, które obejmuje usunięcie guza pierwotnego oraz limfadenektomię, w przypadku stwierdzenia przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia selektywna). Nie osiągnięto poprawy wyników leczenia poprzez wykonywanie zapobiegawczej (elektywnej) limfadenektomii u chorych, u których dostępnymi metodami diagnostycznymi nie stwierdzono przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Czas przeżycia chorych nie wydłużył się, natomiast znacznie pogorszyła się ich jakość życia [5, 6]. Nadzieje na poprawę wyników leczenia chorych na czerniaka skóry wiąże się z biopsją węzła wartowniczego. Umożliwia ona wykrycie przerzutów do regionalnej grupy węzłów chłonnych w fazie przedklinicznej i wykonanie wczesnej limfadenektomii selektywnej.
Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym węzłem chłonnym na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym, to mogą (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych [7]. W czerniaku skóry po raz pierwszy biopsję węzła wartowniczego zastosował Morton w 1992 r. [8]. Wprowadził on tzw. mapowanie węzła wartowniczego, stosując śródoperacyjne barwienie dróg chłonnych. W 1993 r. Alex i Krag połączyli metodę Mortona z przedoperacyjną limfoscyntygrafią [9, 10]. W Polsce metodę tę, używając barwnika Patentblau V, zastosowano po raz pierwszy w 1994 r. [11]. Obecnie do poszukiwania węzła wartowniczego najczęściej stosuje się limfoscyntygrafię przedoperacyjną, łącznie ze śródoperacyjnym wybarwianiem dróg chłonnych i śródoperacyjną detekcją promieniowania gamma [3, 12, 13].
CEL PRACY
– Ocena wykrywalności węzła wartowniczego z zastosowaniem przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnego wybarwiania dróg chłonnych i śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma.
– Określenie częstości występowania przerzutów w węźle wartowniczym.
– Ocena częstości i rodzaju powikłań w trakcie i po przeprowadzeniu biopsji węzła wartowniczego
MATERIAŁ I METODYKA
Od 1.12.1999 r. do 31.03.2003 r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi u 160 chorych na czerniaka skóry wykonano biopsję węzła wartowniczego. Do biopsji kwalifikowano chorych na czerniaka skóry, którzy przebyli zabieg usunięcia guza pierwotnego w Klinice lub poza Kliniką i u których klinicznie nie stwierdzono przerzutów do regionalnej grupy węzłów chłonnych ani przerzutów odległych. Rozpoznanie potwierdzono w Zakładzie Patologii Nowotworów UM w Łodzi. Badanie miało charakter prospektywny.
Grupa badana
W badanej grupie znajdowało się 89 kobiet (55,6 proc.) i 71 mężczyzn (44,4 proc.). Wiek chorych wahał się od 25 do 87 lat. Stopień zaawansowania choroby wg Clarka i Breslowa przedstawia tab. 1. Rozkład typu wzrostu guza pierwotnego w grupie badanej przedstawia tab. 2. Rozkład umiejscowienia guza pierwotnego w grupie badanej przedstawia tab. 3.
Biopsja węzła wartowniczego
W dniu poprzedzającym zabieg biopsji chirurgicznej węzła wartowniczego, u chorych wykonano dynamiczne i statyczne badanie scyntygraficzne z użyciem radionuklidu 99mTc na nośniku albuminowym (Nanocoll, Amersham Sorin). Badanie wykonano i udokumentowano fotograficznie w Zakładzie Medycyny Nuklearnej AM w Łodzi. Radiofarmaceutyk podano śródskórnie w okolicę blizny po zabiegu pierwotnym, w czterech punktach, z marginesem do 0,5 cm. Średnio podawano 0,4 ml radiofarmaceutyku. Średnia aktywność radiofarmaceutyku wynosiła 2,2 mCi. Do badania użyto gamma-kamery scyntylacyjnej Diacam firmy Siemens z prostokątnym detektorem o dużym polu widzenia. Zastosowano kolimator niskoenergetyczny wysoko rozdzielczy (LEHR). Głowicę ustawiano w okolicy blizny po wycięciu ogniska pierwotnego i regionalnej grupy lub grup węzłów chłonnych. Zarówno przy akwizycji dynamicznej, jak i statycznej zastosowano macierz 128 x 128, zoom 1, a czas/obraz wynosił odpowiednio 30 i 300 sekund. Faza dynamiczna badania trwała od 10 do 30 min od podania radionuklidu, w zależności od czasu dystrybucji radioznacznika drogą naczyń chłonnych. Limfoscyntygrafię statyczną wykonywano po 30 lub 60 min od momentu podania Nanocollu. Lokalizację węzła lub węzłów wartowniczych oznaczano na skórze barwnym markerem w rzucie AP. Uzyskane wyniki udokumentowano na kliszy RTG Ektaskan w skali invert oraz na dysku optycznym.
Po upływie ok. 24 godz. od limfoscyntygrafii przedoperacyjnej podawano śródskórnie w okolicę blizny po wycięciu zmiany pierwotnej (margines 5–10 mm) jeden mililitr 2,5-proc. roztworu barwnika Patentblau V (Guerbet).
Chorzy byli poddani krótkotrwałemu znieczuleniu ogólnemu dożylnemu lub dotchawiczemu lub zewnątrzoponowemu. Stosując ręczny detektor promieniowania gamma (Navigator, Tyco) określano przezskórnie położenie węzła lub węzłów wartowniczych. Pomiaru promieniowania dokonywano w miejscu oznaczonym na skórze w trakcie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej.
Po 12–15 min od podania barwnika rozpoczynano zabieg chirurgiczny. Skórę i powięź powierzchowną przecinano w miejscu o najwyższym promieniowaniu mierzonym przezskórnie. Głowicę detektora promieniowania gamma z zachowaniem warunków aseptyki wprowadzano śródtkankowo, oceniając poziom promieniowania. Za węzeł wartowniczy uznawano węzeł o największej radioaktywności i najintensywniej wybarwiony fioletowo. Tak określony węzeł chłonny usuwano. Odnotowywano poziom promieniowania w preparacie, w loży po usuniętym węźle i tła. Zabieg kończono chirurgicznym zaopatrzeniem rany. U części chorych usuwano bliznę po zabiegu pierwotnym wraz z pozostałością barwnika Patentblau V.
Oceniano wybarwienie i poziom promieniowania węzłów, ich liczbę oraz występowanie powikłań w trakcie i po przeprowadzeniu badania.
Uzyskany materiał poddano badaniu histopatologicznemu i immunohistochemicznemu (HMB 45).
Postępowanie pooperacyjne
Wczesną limfadenektomię regionalną przeprowadzono u chorych, u których stwierdzono przerzuty w węźle wartowniczym. Włączono leczenie uzupełniające po stwierdzeniu przerzutów w pozostałych węzłach chłonnych grupy regionalnej.
Wszystkich chorych poddano okresowym badaniom kontrolnym co 2 mies. Czas obserwacji wynosi od 6 do 34 mies.
WYNIKI
W przedoperacyjnej limfoscyntygrafii uwidoczniono węzeł wartowniczy u wszystkich chorych (100 proc.). Zaobserwowane utrudnienia w trakcie limfoscyntygrafii przedstawia ryc. 1.
W trakcie badania, jak i po jego wykonaniu, nie stwierdzono żadnych powikłań. Przykładowy limfoscyntygram przedstawia ryc. 2.
W trakcie zabiegu operacyjnego zidentyfikowano węzeł lub węzły wartownicze u 157 chorych (98,1 proc.). Liczba węzłów wartowniczych wahała się od jednego do czterech. Węzeł wartowniczy był wybarwiony u 125 chorych (79,6 proc.). U 32/157 chorych (20,4 proc.) węzeł wartowniczy odnaleziono tylko na podstawie śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma (ryc. 3.). U 3 chorych (1,9 proc.), u których nie zidentyfikowano węzła wartowniczego – nie stwierdzono wybarwienia węzła, a poziom promieniowania nie był wyższy od promieniowania tkanek otaczających.
Przerzuty do węzła wartowniczego stwierdzono u 26/157 chorych (16,6 proc.). U wszystkich tych chorych wykonano wczesną limfadenektomię selektywną.
W trakcie zabiegu i przebiegu pooperacyjnego nie zaobserwowano żadnych powikłań u 127 chorych (79,4 proc.). Powikłania, które wystąpiły w żadnym przypadku nie zagrażały życiu chorych (krwiak, infekcja rany, przejściowa torbiel chłonna, miernie nasilony przejściowy obrzęk kończyny).
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych późnych oceniano tylko w grupie 134 chorych, u których nie wykonano wczesnej limfadenektomii selektywnej. U większości badanych (126/134; 94,03 proc.) nie zaobserwowano późnych powikłań pooperacyjnych związanych z biopsją węzła wartowniczego. U 3 chorych (3/134; 2,24 proc.) stwierdzono występowanie miernie nasilonego utrwalonego obrzęku kończyny. Intensywnie niebieski tatuaż w miejscu podania barwnika zaobserwowano u 5 chorych (5/134; 3,73 proc.).
OMÓWIENIE
Analiza przeprowadzonych badań pozwala na stwierdzenie, iż biopsja węzła wartowniczego z zastosowaniem przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnego wybarwiania dróg chłonnych i śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma jest wysoce skuteczna. Węzeł wartowniczy odnaleziono u 98,1 proc. chorych poddanych badaniu. Jak uważa większość badaczy, metoda ta pozwala na identyfikację węzła wartowniczego u 94–100 proc. badanych [10–14].
Przerzuty wykryto u 16,6 proc. chorych, u których zidentyfikowano węzeł wartowniczy. Przeprowadzenie biopsji węzła wartowniczego pozwala więc na wczesne wykrycie przerzutów do układu chłonnego. Stanowi nieodzowny element postępowania u chorych na czerniaka skóry, zwłaszcza gdy grubość nacieku w ognisku pierwotnym wynosi do 4 mm. Jest to zgodne z opiniami publikowanymi w piśmiennictwie medycznym [15–17].
Podstawą metody identyfikacji węzła wartowniczego, przede wszystkim w przypadkach lokalizacji guza pierwotnego na skórze tułowia, jest limfoscyntygrafia przedoperacyjna i śródoperacyjna detekcja promieniowania gamma [18–20]. Barwienie dróg chłonnych ułatwia śródoperacyjne odnalezienie węzła wartowniczego. Wyniki uzyskane w przedstawionym badaniu potwierdzają powyższe stwierdzenie. U 32 (20,4 proc.) chorych nie uzyskano wybarwienia dróg i węzłów chłonnych, a węzeł odnaleziono tylko i wyłącznie na podstawie wyniku przedoperacyjnej limfoscyntygrafii i śródoperacyjnego pomiaru promieniowania gamma. Podkreślić należy, iż u 3 chorych, u których nie znaleziono węzła wartowniczego nie odnotowano poziomu promieniowania pozwalającego na jego identyfikację śródoperacyjną, pomimo uwidocznienia węzła w przedoperacyjnej limfoscyntygrafii. Wszystkie te badania przeprowadzono w fazie nauki, co może tłumaczyć niepowodzenie.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że biopsja węzła wartowniczego obarczona jest małym odsetkiem powikłań, które nie obniżają jakości życia chorych [8, 21–24]. Nasze obserwacje odpowiadają wynikom przedstawianym przez innych autorów. Częstość występowania powikłań w trakcie i po biopsji węzła wartowniczego była bardzo mała. W żadnym przypadku nie zagrażały one życiu chorych.
Do najgroźniejszych opisywanych powikłań należą reakcje alergiczne po podaniu barwnika Patentblau V, do wstrząsu anafilaktycznego włącznie [25]. W naszym materiale takie powikłania nie wystąpiły.
Rozbieżność między naszymi obserwacjami a danymi literaturowymi stanowi występowanie utrwalonego obrzęku chłonnego. W naszym materiale powikłanie to występowało w 2,24 proc. przypadków, podczas gdy większość badaczy nie opisuje takiego powikłania po biopsji węzła wartowniczego w ogóle. Przyczyną powstania obrzęku chłonnego u naszych chorych może być rozległość wykonywanego przez nas zabiegu, gdyż we wszystkich przypadkach, w których powikłanie to wystąpiło, usunięto więcej niż jeden węzeł wartowniczy. Częstość występowania tego powikłania była naszym zdaniem bardzo niska, a jego nasilenie niewielkie.
Jak wynika z przeprowadzonych badań i analizy piśmiennictwa biopsja węzła wartowniczego jest zabiegiem bezpiecznym, pozwalającym jednocześnie na uniknięcie powikłań mogących wystąpić po limfadenektomii zapobiegawczej [11, 20].
WNIOSKI
– Zastosowanie przedoperacyjnej limfoscyntygrafii, śródoperacyjnej detekcji promieniowania gamma i śródoperacyjnego barwienia dróg chłonnych pozwala na skuteczną identyfikację węzła wartowniczego.
– Biopsja węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry pozwala na wykrycie przerzutów do węzłów regionalnych w fazie przedklinicznej.
– Umożliwia wykonanie wczesnej limfadenektomii selektywnej i właściwy dobór chorych, u których zastosowanie leczenia uzupełniającego może przynieść korzyści kliniczne.
– Biopsja węzła wartowniczego jest obarczona niewielkimi powikłaniami i jest bezpieczna dla chorego.
PIŚMIENNICTWO
1. Wronkowski Z, Zwierko M. Epidemiologia czerniaka. Biuletyn Onkologiczny 2003; 3: 35-6.
2. Kułakowski A, Ruka W. Czerniak skóry. W: Zasady rozpoznawania i leczenia nowotworów. Red. Kułakowski A, Towpik E. Wydawnictwo PFESO, Warszawa 1997; 36-40.
3. Berner A, Nejc D, Berkan M. Czy biopsja węzła wartowniczego rokuje postęp w leczeniu chorych na czerniaka skóry? Onkol Pol 2000; 3: 1-5.
4. Cascinelli N, Santinami M, Testori A. Surgical treatment of cutaneous melanoma. Reg Cancer Treat 1990; 3: 57.
5. Kroon BBR, Jonk A. Elective lymph node dissection in melanoma: still a controversial issue. Netherlands J Surg 1991; 43: 129-32.
6. Scott N, McKay J. Elective lymph node dissection in the management of malignant melanoma. Br J Surg 1993; 80: 284.
7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
8. Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
9. Alex JC, Krag BN. Gamma-probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993; 2: 137-43.
10. Alex JC, Weaver DL, Fairbank JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe guided lymph node localisation in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2: 303-8.
11. Jastrzębski T, Kopacz A, Świerblewski M i wsp. Metoda znakowania węzła „wartownika”: wskazanie do selektywnego wycięcia węzłów chłonnych w Io zaawansowania klinicznego czerniaka złośliwego skóry. Pol Przegl Chir 1996; 63: 267-73.
12. Gracz A, Murawa P. Ocena węzła wartowniczego w czerniaku w oparciu o limfoscyntygrafię. Wybrane zagadnienia z chirurgii. T. III, Fund Pol Przegl Chir Warszawa 1999; 143-6.
13. Nejc D. Biopsja węzła wartowniczego. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A. Jeziorski (red.) MedicalPress, Gdańsk 2003; 66-7.
14. Glass L, Messina J, Cruse C. The use of intraoperative radiiolymphoscintigraphy for setinel node biopsy in patients with malignant melanoma. Dermatol Surg 1996; 22: 715-20.
15. Carcoforo P, Soliani G, Bergossi L, Basaglia E, Virgili AR, Pagani W, Pozza E, Feggi L. Reliability and accuracy of sentinel node biopsy in cutaneous malignant melanoma. Tumori 2002; 88: 14-6.
16. Doting M, Hoekstra H, Plukker J, et al. Is sentinel node biopsy beneficial in melanoma patients? A report on 200 patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 673-8.
17. Tremblay F, Louffi A, Shibata H, Meterissian S. Sentinel lymph-node biopsy for melanoma of the trunk and extremities: the McGillexperience. Can J Surg 2001; 44: 428-31.
18. Sumner W, Ross M, Mansfield P, et al. Implications of lymphatic drainage to unusual sentinel lymph node sites inpatients with primary cutaneous melanoma. Cancer 2002; 95: 354-60.
19. Sugranes G, Vidal-Sicart S, Piulachs J, et al. Gamma-detecting probe used intraoperatively to locate the sentinel lymph node in patients with malignant melanoma. Eur J Surg 2001; 167: 581-6.
20. Nejc D, Piekarski J, Berner A. Limfoscyntygrafia przedoperacyjna i śródoperacyjny pomiar promieniowania gamma – podstawowe elementy biopsji węzła wartowniczego u chorych na czerniaka skóry. Onkol Pol 2002; 5: 73-8.
21. Gracz A. Ocena wartości biopsji „węzła wartowniczego” (sentinel node) w leczeniu czerniaka skóry. AM w Poznaniu, Poznań 2000.
22. Leong SP, Steinmetz I, Hhabib F, et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma. Arch Surg 1997; 132: 666-72.
23. Kapteijn B, Niweg E, Liem I, et al. Localizing the sentinel node in cutaneous melanoma: gamma probe detection versus blue dye. Ann Surg Oncol 1997; 4: 156-60.
24. Murawa P, Gracz A, Nowakowski W. Wiarygodność biopsji węzła wartowniczego w leczeniu czerniaka złośliwego skóry. Postępy Dermatologii i Alergologii 2001; 1: 28-31.
25. van der Horst JC, de Bock MJ, Klinkenbijl JH. Anaphylactic shock after injection of patent blue for sentinel lymph node biopsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 2086-8.
Praca finansowana z badań własnych nr 502-11-789.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr med. Dariusz Nejc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
e-mail: dareknejc@op.pl
tel. 0 (prefiks) 42 689 54 41
