The use of an immunomodulating diet enriched with arginine, omega-3 fatty acids, and nucleotides in the treatment of pressure ulcers – a case report

Wstęp

Według Europejskiego Panelu Doradczego ds. Odleżyn (European Pressure Ulcer Advisory Panel – EPUAP) odleżyna (owrzodzenie odleżynowe) to miejscowe uszkodzenie skóry i/lub tkanki podskórnej nad wystającym elementem kostnym wynikające z długotrwałego ucisku lub ucisku połączonego ze ścieraniem [1]. Częstość występowania odleżyn wskazywana w literaturze jest różna, a ponadto słabo udokumentowana w przypadku pacjentów leczonych poza środowiskiem szpitalnym. W kilku krajach europejskich przeprowadzono badania dotyczące częstości występowania odleżyn, które objęły 5947 pacjentów z 25 szpitali. Wyniosła ona 18,1% (stopień I–IV) i 10,5% (stopień II–IV) [2].
Warto podjąć wszelkie środki, by zapobiec rozwojowi odleżyn i skutecznie je leczyć, ponieważ ich obecność jest związana ze zwiększeniem ilości infekcji i śmiertelności wśród pacjentów, przyczynia się do bólu oraz stresu psychicznego i fizycznego. Zapobieganie odleżynom może być skuteczne jedynie wtedy, gdy zostaną wdrożone odpowiednie środki zapobiegawcze, takie jak: częsta zmiana pozycji pacjenta, prawidłowe ułożenie wezgłowia, zastosowanie powierzchni redukujących ciśnienie. Nieodłącznym elementem profilaktyki powinno być również wsparcie żywieniowe poprzedzone oceną stanu odżywienia [3–4].
Usystematyzowane działania są niezbędne także w czasie leczenia odleżyn – od ich dokładnej oceny do opieki nad raną według koncepcji TIMERS (tissue, inflammation/infection, moisture, edge, repair/regeneration, social) [5].
Niewątpliwie kluczowym elementem opieki nad pacjentem z odleżyną powinno być także odpowiednie wsparcie żywieniowe, ponieważ niedożywienie jest niezależnym czynnikiem ryzyka ich powstania [6]. Zgodnie z rekomendacjami EPUAP i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) rekomendowane jest zapewnienie dorosłym pacjentom z odleżynami (stopień II lub wyższy), którzy są niedożywieni lub mogą być zagrożeni niedożywieniem, wysokoenergetycznych, wysokobiałkowych doustnych suplementów pokarmowych zawierających argininę, cynk i antyoksydanty lub żywienia dojelitowego dopasowanego do ich potrzeb [7].
Arginina odgrywa istotną rolę w syntezie białek, będąc między innymi prekursorem aminokwasów biorących udział w syntezie tkanki łącznej [8]. Jej niedobór w diecie wyraźnie upośledza syntezę białek i przedłuża proces gojenia ran [9–10]. Ponadto arginina jest prekursorem tlenku azotu, który odgrywa główną rolę w działaniu przeciwbakteryjnym i poprawie przepływu krwi w obrębie gojącej się rany [11]. Wspiera także układ odpornościowy zwiększając liczbę limfocytów T i poprawiając ich funkcjonowanie [12]. W leczeniu odleżyn obiecujące wydaje się także stosowanie diet, które obok argininy zawierają dodatek kwasów tłuszczowych omega-3 i nukleotydów, ze względu na ich funkcje i działanie. Kwasy tłuszczowe omega-3 tak jak arginina stymulują funkcję limfocytów T, przez co również mogą wspierać zapobieganie infekcjom ran i poprawiać ich wczesne gojenie [13]. Nukleotydy także mają zdolność stymulacji dojrzewania i działania limfocytów T [13] i przyczyniają się do ochrony integralności błony śluzowej jelit [12]. Żywienie kliniczne zawierające dodatek tych trzech składników jest rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) między innymi u pacjentów chirurgicznych, którzy także zmagają się z ranami, choć innego typu [14, 15].
Celem niniejszej pracy było przedstawienie efektów stosowania diety wzbogaconej w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy u młodego pacjenta żywionego przez sztuczny dostęp.

Opis przypadku

Pacjent (lat 30) został przyjęty do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego (ZOL) w 2001 r. w stanie wegetatywnym po wypadku komunikacyjnym, po przebytym urazie wielonarządowym. W styczniu 2020 r. rozpoznano u niego trójodłamowe złamanie 1/3 bliższego trzonu kości udowej lewej w wyniku dużego naprężenia poprzez przykurcze mięśni. Od początku pobytu w ZOL występowała ograniczona ruchomość stawów kończyn dolnych i górnych, co doprowadziło do powstania dużych przykurczów i braku możliwości zmiany pozycji ciała. Pacjent był żywiony dojelitowo we wlewie ciągłym od poniedziałku do piątku dietą normoenergetyczną, wysokobiałkową (22% energii z białka) w ilości 1000 ml na dobę, a w sobotę i w niedzielę dietą wysokoenergetyczną, wysokobiałkową (20% energii z białka) w tej samej ilości. W grudniu 2020 r. zachorował na COVID-19 i był hospitalizowany od 26 grudnia 2020 r. do 11 stycznia 2021 r. Po powrocie do ZOL stwierdzono obecność odleżyn: na kości krzyżowej (stopień III według National Pressure Injury Advisory Panel – NPUAP) i prawym biodrze (stopień III według NPUAP). Mimo stosowania żywienia w schemacie jak przed hospitalizacją nie nastąpiła poprawa stanu skóry. W ramach kompleksowego leczenia odleżyn podjęto decyzję o włączeniu immunożywienia – diety wzbogaconej w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleo­tydy podawanej dojelitowo (Nestlé Impact Enteral).
Przed rozpoczęciem immunożywienia oceniono kompleksowo stan pacjenta. Masa ciała wynosiła 42 kg przy wzroście 170 cm, co przekłada się na BMI 14,5 kg/m2 wskazujące na znaczne niedożywienie.
Mężczyzna w ciągu ostatnich 6 miesięcy stracił 6 kg, czyli 12% masy ciała. Stan odżywienia oceniono z wykorzystaniem skali NRS 2002, w której pacjent otrzymał aż 6 na 7 możliwych punktów. Do oceny poziomu przytomności użyto skali Glasgow, a do oceny sprawności i zapotrzebowania na opiekę międzynarodowej skali Barthel. Stwierdzono umiarkowane zaburzenia przytomności (9 pkt) i całkowitą niesamodzielność (0 pkt). Pacjent po usunięciu rurki tracheostomijnej był wydolny oddechowo (SpO2 92–94%), bez duszności i kaszlu. Ponadto wydolny krążeniowo, bez obrzęków. Układ pokarmowy sprawny, dobrze tolerujący żywienie dojelitowe. Ruchomość stawów była bardzo ograniczona, występowały przykurcze kończyn dolnych i górnych. Brak możliwości zmiany pozycji znacznie utrudniał pielęgnację. W profilaktyce odleżyn stosowano materac przeciwodleżynowy. W miarę możliwości prowadzona była bierna przyłóżkowa rehabilitacja. Pacjent miał założony cewnik silikonowy wymieniany co 45 dni. Stosowano farmakoterapię: kwas foliowy (Acidum Folicum), walproinian sodu z kwasem walproinowym (Depakine Chrono), żelazo (Hemofer), nadroparynę (Fraxiparin).
1 czerwca 2021 r. jako jedyne źródło pożywienia włączono preparat normoenergetyczny, wysokobiałkowy (22% energii z białka) wzbogacony dodatkowo w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy (Nestlé Impact Enteral). Przez cały okres leczenia opisany w niniejszym artykule podawano wskazaną dietę we wlewie ciągłym w ilości 1500 ml na dobę z prędkością 125 ml/godzinę i 1000 ml płynów na dobę.
Jednocześ­nie stosowano leczenie miejscowe ran za pomocą opatrunków, których rodzaj był zmieniany w zależności od ciężkości i stanu rany. Ich typy podano w dalszej części artykułu. W trakcie interwencji wykonywano badania krwi w celu oceny ogólnego stanu zdrowia oraz okreś­lenia ewentualnych niedoborów u pacjenta.
Dobór opatrunków był uzależniony od asortymentu produktów w przetargu szpitala oraz od ich dostępności dla ZOL. Stosowano opatrunki firm Lohman & Rauscher i Urgo. Opatrunki były wymieniane według potrzeby, nie rzadziej niż co 48–72 godziny, zgodnie z najnowszymi wytycznymi PTLR i strategią TIMERS. Ponadto korzystano z ogólnodostępnych antyseptyków i lawaseptyków firm Schülke i BBraun.
1 czerwca 2021 r. rana zlokalizowana na prawym biodrze miała wymiary 2 × 3 cm, a na kości krzyżowej 7 × 3 cm. W obrębie obu ran widoczna była czerwona ziarnina bez śladów martwicy. Wokół obecne były bliznowce, w okolicy kości krzyżowej bliznowiec po poprzednich odleżynach (ryc. 1 i 2). Wykonano toaletę ran i skóry wokół nich. Brzegi zostały natłuszczone. Rany przemyto antyseptykiem. Następnie zastosowano opatrunek o działaniu przeciwdrobnoustrojowym i opatrunek poliuretanowy. Opatrunek przeciwdrobnoustrojowy stosowano zamiennie z tiulowym opatrunkiem maściowym.
Taka opieka nad raną była kontynuowana do 10 lipca. W tym dniu dokonano pomiaru wielkości ran. Uległy one zmniejszeniu zarówno na biodrze, jak i kości krzyżowej do wymiarów odpowiednio 2 × 2 cm i 4 × 3 cm (ryc. 3 i 4).
Kontynuowano opiekę nad raną według ustalonego schematu, stosując zamiennie lawaseptykę ze względu na brak cech stanu zapalnego wokół ran do 4 sierpnia, kiedy to w obu ranach zaobserwowano przerost ziarniny (ryc. 5 i 6). Zdecydowano o zmianie opatrunków na 10 dni. Jako opatrunek podstawowy zastosowano opatrunek siatkowy z dodatkiem srebra metalicznego, impregnowany maścią zawierającą kwasy tłuszczowe pochodzenia roślinnego w celu zahamowania nadmiernego rozrostu ziarniny. Jako opatrunek wtórny zastosowano opatrunek poliuretanowy. 18 sierpnia stwierdzono, że zmiana opatrunków przyniosła oczekiwany efekt i nadmierny przerost tkanki został zniwelowany. Ponadto rany ulegały dalszemu zmniejszeniu (biodro 1 × 1 cm, kość krzyżowa 2 × 1 cm). Od tej pory stosowano tiulowy opatrunek maściowy z opatrunkiem poliuretanowym.
3 września stwierdzono całkowite zagojenie rany na kości krzyżowej (ryc. 7), natomiast rana na biodrze nadal się zmniejszała i 15 września miała wymiary 0,5 × 0,5 cm.
W okresie stosowania diety wzbogaconej w argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy (Nestlé Impact Enteral) udało się nie tylko skutecznie wspomóc proces gojenia ran, lecz także spowodować przyrost masy ciała pacjenta o 4,3 kg – do wartości 46,3 kg. Było to spowodowane prawdopodobnie zwiększeniem ilości podawanej diety z 1000 ml do 1500 ml, a także dobrą tolerancją preparatu. Przez cały okres stosowania diety u pacjenta nie pojawiły się żadne dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Nie obserwowano także zalegania żołądkowego.

Wnioski

Zastosowanie diety wysokobiałkowej wzbogaconej w dodatek argininy, kwasów tłuszczowych omega-3 i nukleotydów przez 3 miesiące wraz z odpowiednią opieką nad raną może się przyczynić do szybszego wygojenia lub znacznego zmniejszenia wielkości odleżyn u pacjenta leżącego.

Oświadczenie

Katarzyna Zadka, Gabriela Terlicka i Wiesław Knapczyk są pracownikami firmy Nestlé Health Science. Pozostali autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Firma Nestlé Health Science nie miała wpływu na tworzenie artykułu i nie ingerowała w jego treść.

Piśmiennictwo