The use of inhaled drugs in the population of Polish pediatric patients suffering from bronchial asthma

Wprowadzenie

Częstość występowania astmy u dzieci w Polsce w wieloośrodkowym badaniu PMSEAD (Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases) przeprowadzonym w latach 1998–1999 określono na 8,6% dzieci w wieku 3–16 lat [1]. W ogólnopolskim badaniu epidemiologicznym ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland), w którym wzięły udział dzieci w wieku 6–7 i 13–14 lat, występowanie astmy na terenie największych miast polskich szacuje się odpowiednio na 20,1% i 10,5% [2].
Podstawą zarówno doraźnego, jak i przewlekłego leczenia astmy są leki wziewne. Aktualnie na rynku polskim dostępne są 3 rodzaje inhalatorów [3]:
– inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (pressured measured dose inhalers – pMDI) z możliwością podawania preparatu przez komory inhalacyjne; mogą występować również w formie aktywowanej wdechem;
– inhalatory suchego proszku (dry powder inhalers – DPI), np. turbuhaler, dysk, aesyhaler, aerolizer, novolizer, handihaler;
– nebulizatory (pneumatyczne, ultradźwiękowe i siateczkowe).
Dobór właściwego inhalatora należy do lekarza prowadzącego leczenie, który powinien uwzględnić wiek pacjenta oraz jego zdolność zrozumienia i chęci wykonania poleceń, fizyczne i psychiczne możliwości współpracy dziecka, a także możliwości, umiejętności i chęci jego opiekunów. Po dokonaniu wyboru powinno się przeprowadzić szkolenie pacjenta oraz jego opiekuna, a potem powtarzać je wielokrotnie w trakcie kon­troli leczenia przewlekłego i weryfikować sposób przyjmowania leków wziewnych. Dopiero realizacja wszystkich tych etapów prowadzi do uzyskania kontroli choroby.

Cel pracy

Celem pracy była ocena umiejętności prawidłowego podawania leków wziewnych do układu oddechowego przez dzieci chore na astmę oskrzelową, określenie odsetka stosowania poszczególnych typów inhalatorów w dwóch grupach wiekowych (0–5 lat oraz  6. roku życia), odsetka pacjentów i ich rodziców przeszkolonych wstępnie w zakresie stosowania leków wziewnych przez personel medyczny oraz pacjentów regularnie kontrolowanych w tym zakresie w czasie leczenia przewlekłego, a także subiektywna ocena kontroli choroby.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono metodą sondażu ankietowego za pomocą opracowanej przez autorów ankiety w dwóch wersjach wiekowych (dla rodziców dzieci 0–5 lat oraz dla dzieci ≥ 6 lat), którą odpowiednio rodzice lub dzieci wypełniali w trakcie hospitalizacji dzieci w Klinice Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce-Zdroju od lutego 2016 do listopada 2018 roku.
Jedno z pytań dotyczyło wypełniania przez rodzica bądź dziecko testu kontroli astmy dziecięcej (childchood astma control test – C-ACT). Wynik testu C-ACT podlegał również analizie w badaniu. Inne z pytań dotyczyło znajomości miernika PEFR (szczytowego przepływu powietrza wydechowego), potocznie nazywanego pikflometrem lub pefrometrem.

Wyniki

Spośród 210 rodziców dzieci chorych na astmę posiadanie w domu wziewnego leku rozkurczowego w obu grupach wiekowych zadeklarowało ponad 93% badanych, co jest wynikiem zadowalającym. W grupie dzieci 0–5 lat lek był doraźnie podawany w nebulizacji u 63,4% pacjentów, a przez inhalator ciśnieniowy pMDI u 47,6%. W grupie dzieci ≥ 6 lat stosunkowo często stosowano lek rozkurczowy doraźnie w nebulizacji (u 34% pacjentów) i poprzez pMDI (u 46,9%). Inhalatory proszkowe w sytuacjach doraźnych stosowało 18,8% pacjentów (ryc. 1). Możliwe było zaznaczenie więcej niż jednego sposobu inhalacji.
W grupie młodszej (0–5 lat) pierwszym wyborem w zakresie inhalatora do stosowania zarówno doraźnego, jak i przewlekłego jest nebulizator (w stosowaniu przewlekłym 52,4% pacjentów w wieku 0–5 lat). Aż u 1/4 dzieci starszych w leczeniu przewlekłym podtrzymany jest ten sam wybór (stosowanie nebulizatora w leczeniu przewlekłym deklaruje aż 25% pacjentów starszych, podczas gdy z inhalatorów przeznaczonych dla tego przedziału wiekowego korzysta, odpowiednio: z inhalatora ciśnieniowego pMDI – 43%, a z inhalatora suchego proszku DPI – 32% pacjentów) (ryc. 2, 3). Możliwe było zaznaczenie kilku odpowiedzi (kilku technik inhalacji, jeśli więcej niż jedna stosowana była dotychczas w sposób przewlekły, dlatego suma odsetek na rycinach przekracza 100%).
Stwierdzono również wysoki odsetek pacjentów w wieku ≥ 6 lat nadal stosujących nebulizator z maseczką twarzową (67%), nieco tylko niższy niż u dzieci w wieku 0–5 lat (74,4%) (ryc. 4).
Stosowanie leku rozkurczowego doraźnie przez inhalator ciśnieniowy pMDI deklaruje podobny odsetek w obu grupach wiekowych – 47,6% dzieci młodszych i 46,9% dzieci starszych. Różnica pojawia się w przypadku stosowania z inhalatorem pMDI dodatkowo komory inhalacyjnej (KI). Komora inhalacyjna (określana przez pacjentów również jako przystawka, spejser, tuba) jest pomocniczym urządzeniem inhalacyjnym służącym do podawania leków wziewnych. Eliminuje konieczność koordynacji wdechu z wyzwoleniem dawki z pMDI. Pozwala na znaczącą redukcję depozycji ustno-gardłowej oraz poprawę depozycji płucnej [4]. Komory inhalacyjne zalecane są zwłaszcza małym dzieciom oraz chorym niewspółpracującym [3].
Według przedstawionej analizy w grupie pacjentów w wieku 0–5 lat leki wziewne w inhalatorze pMDI przez komorę inhalacyjną stosuje 84,3% dzieci. W grupie dzieci ≥ 6 lat inhalator ciśnieniowy pMDI w połączeniu z komorą inhalacyjną wykorzystuje 71,2%, przy czym komorę z maseczką zamiast ustnika stosuje 7 spośród 24 osób, czyli 29% (odsetek duży, chociaż jedynie 24 osoby udzieliły odpowiedzi na to pytanie).
Niepokojące są informacje o tym, że tylko 41% rodziców dzieci w wieku 0–5 lat i 55,5% rodziców dzieci ≥ 6 lat zostało kiedykolwiek przeszkolonych przez personel medyczny w zakresie używania komory inhalacyjnej. W przypadku jej utrzymania w czystości 80% rodziców dzieci młodszych i 70% rodziców dzieci starszych deklaruje, że umyło komorę przed pierwszym zastosowaniem, a odpowiednio 46,4% i 47,5% myje ją po każdym użyciu.
Spośród inhalatorów proszkowych dysk, turbuhaler i easyhaler są używane z niemal równą częstością (odpowiednio 28%, 32%, 32%), a aerolizer prez 8% pacjentów.
Z analizy wynika również, że personel medyczny kładzie niewystarczający nacisk na szkolenie pacjentów i ich rodziców w zakresie technik podawania leków wziewnych, nieco większy w starszej grupie wiekowej (ryc. 5). Tylko 47,5% rodziców dzieci młodszych (0–5 lat) i 66,4% rodziców dzieci starszych (≥ 6 lat) według analizy wyników kwestionariusza zostało przeszkolonych w zakresie aktualnie stosowanego inhalatora. 92,7% dzieci młodszych i 86,2% dzieci starszych nie prezentuje lekarzowi prowadzącemu regularnie, jak stosuje lek wziewny, natomiast 74,4% dzieci młodszych i 71% dzieci starszych nie pokazało nigdy lekarzowi, w jaki sposób przyjmuje zalecany lek.
Miernik szczytowego przepływu powietrza wydechowego („pikflometr”, „pefrometr”) według informacji uzyskanych z analizy ankiet nie jest narzędziem powszechnie znanym pacjentom chorującym na astmę. Nie widziało go ani nie stosowało nigdy aż 81,3% dzieci starszych.
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (compliance) w przewlekłym stosowaniu leków wziewnych według kwestionariusza także nie jest zadowalające. Do epizodów pominięcia dawek leków przyznaje się 30,5% rodziców dzieci w wieku 0–5 lat i 28,9% rodziców dzieci w wieku ≥ 6 lat. Spośród nich pominięcie tylko pojedynczej dawki zgłasza 82% rodziców dzieci młodszych i 83% rodziców dzieci starszych (ryc. 6).
W grupie dzieci starszych (≥ 6 lat) chorujących na astmę samodzielnie przyjmuje leki 46% ankietowanych. Rodzice tych dzieci, jeżeli kontrolują przyjęcie leków przez dziecko, to robią to, zadając mu pytanie: „Czy wziąłeś leki?”. Po każdej planowanej dawce robi to 61% rodziców, jeden raz dziennie – 30,5%; 8,4% rodziców zadaje to pytanie co kilka dni, natomiast 3,3% w ogóle nie pyta dzieci o regularne przyjmowanie leków wziewnych.
Subiektywna ocena kontroli choroby podawana przez rodziców dzieci starszych jest lepsza niż u dzieci młodszych. W grupie dzieci ≥ 6 lat astmę za dobrze i w pełni kontrolowaną uznaje łącznie 60,7% pacjentów, natomiast w grupie młodszej jedynie 38,8%. Może to wynikać z charakteru i czynników wyzwalających zaostrzenia astmy wczesnodziecięcej, która różni się zdecydowanie pod tym względem od astmy dzieci starszych (wyższa zapadalność na infekcje i w związku z tym częste zaostrzenia przy­infekcyjne) (ryc. 7).
Standaryzowany kwestionariusz C-ACT wypełniało wcześniej, przed udziałem w badaniu, jedynie 17% pacjentów ≥ 6 lat (lub ich opiekunów). Ze względu na to, że podział astmy z uwagi na stopień kontroli zalecany jest przez GINA już od 12 lat (od 2008 roku), wynik ten jest niepokojący. Czas wizyty pacjenta w poradni jest z wielu względów ograniczony, dlatego bezcennym wsparciem dla lekarza w ocenie kontroli choroby jest proste narzędzie ankietowe, a jedynym standaryzowanym testem ankietowym dla dzieci jest C-ACT [5].

Omówienie

Wyniki analizy wskazują, że duży odsetek dzieci chorujących na astmę stosuje nieodpowiednie do wieku metody inhalacyjne i niewłaściwą technikę przyjmowania leków wziewnych. Szczególnie zwracają uwagę wysoki odsetek dzieci  6. roku życia stosujących w leczeniu przewlekłym nebulizację (aż 25%) oraz pacjentów starszych stosujących zarówno w leczeniu przewlekłym, jak i doraźnym nebulizatory i komory inhalacyjne w zestawieniu z maskami zamiast ustników wbrew aktualnym zaleceniom leczenia astmy oskrzelowej (w grupie ≥ 6 lat, jeśli pacjent stosuje nebulizator, to z maseczką twarzową w 67%).
Wyniki dotyczące odsetka stosowanych w grupie starszej ( 6 lat) inhalatorów proszkowych (dysk – 28%, turbuhaler – 32%, easyhaler – 32%, aerolizer –8%) w przypadku turbuhalera korelują z wynikami badania nastolatków polskich w wieku 12–18 lat przeprowadzonego przez Jedynak-Wąsowicz i wsp. [6], gdzie turbuhaler stosowany był przez 30,9% pacjentów. W tym badaniu mniejszy odsetek nastolatków stosował easyhaler (5,5%), aerolizer (11%) i pMDI (4%).
Wyniki wskazują również, że edukacja polskich pacjentów chorych na astmę oraz ich opiekunów jest zdecydowanie niewystarczająca. Personel medyczny jedynie w niewielkim odsetku demonstruje pacjentom stosowanie inhalatorów, monitoruje i powtarza edukację w zakresie technik inhalacyjnych w czasie wizyt kontrolnych. W badaniu Jedynak-Wąsowicz i wsp. [6] analizowano podobne zagadnienie i oszacowano, że edukację w zakresie choroby oraz technik inhalacyjnych otrzymało zdecydowanie więcej, bo 79,2%, natomiast nie otrzymało bądź tego nie pamięta łącznie 20,7% pacjentów. Badanie to dotyczyło jednak populacji starszej (12–18 lat).
Rodzice dzieci starszych subiektywnie lepiej oceniali kontrolę choroby niż rodzice dzieci młodszych. Może to wynikać z odmiennego charakteru i czynników wyzwalających zaostrzenia astmy wczesnodziecięcej i astmy dzieci starszych. Koreluje to z wynikami badania Kowalskiego i wsp. [7], w którym stan zdrowia dziecka z astmą za bardzo dobry lub dobry uznało 57% rodziców, za zadowalający 34%, a za zły 8%. W badaniu tym 70% pacjentów oceniło, że ich choroba jest bardzo dobrze (30%) lub dobrze (41%) kontrolowana.
Według naszych wyników standaryzowany kwestionariusz kontroli astmy dziecięcej C-ACT przed udziałem w badaniu wypełniało jedynie 17% pacjentów w wieku ≥ 6 lat (lub ich opiekunów). Natomiast w badaniu Kowalskiego i wsp. [7] odsetek pacjentów, którzy odpowiedzieli twierdząco na to pytanie, był większy (25%), jednak 80% badanych stanowili pacjenci dorośli i stąd może wynikać rozbieżność.

Podsumowanie

W celu poprawy kontroli astmy u dzieci należy wprowadzić szkolenie dotyczące sposobów podawania leków wziewnych i regularne monitorowanie technik stosowanych przez pacjenta do zakresu obowiązkowych czynności personelu medycznego podczas wizyt pacjenta chorującego na astmę w ośrodkach opieki specjalistycznej.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Liebhart J, Małolepszy J, Wojtyniak B, et al. Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases Prevalence and risk factors for asthma in Poland: results from the PMSEAD study. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17: 367-74.
2. Samoliński B, Bodzenta-Łukaszyk A, Szpak A, et al. Epidemiologia astmy w Polsce według programu ECAP. Alergologia 2009; 90: 13-6.
3. Lis G, Bręborowicz A. Zasady aerozoloterapii. https://podyplomie.pl/wiedza/pediatria/1447,zasady-aerozoloterapii
4. Emeryk A. Komory inhalacyjne – co warto wiedzieć. Alergia 2015; 1: 16-22.
5. Krawiec M, Kraj G, Achremczyk M, et al. Test kontroli astmy u dzieci – przydatność w ocenie lekarzy i pacjentów. Alergia Astma Immunologia 2012; 17: 142-6.
6. Jedynak-Wąsowicz U, Cichocka-Jarosz E, Pankowska A, et al. Demographic, medical, socioeconomic issues of adolescent asthmatics in Poland. Allergy 2016; 71 (Suppl. 102): 360. Abstr. 789.
7. Kowalski ML, Jędrzejczak M, Cirlic M. Efektywność leczenia astmy oskrzelowej w Polsce w ocenie pacjentów – wyniki badania AIRCEE (Astma Insights&Realisty in Central and Eastern Europe). Alergia Astma Immunologia 2004; 9: 187-95.