The usefulness of hysteroscopy in postmenopausal women with suspected ultrasonographic images of endometrium

Rak trzonu macicy zajmuje piąte miejsce pod względem częstości występowania wśród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce, a trzecie w grupie nowotworów narządu rodnego [1]. Najbardziej charakterystycznym i najczęściej występującym objawem raka endometrium jest krwawienie z jamy macicy po menopauzie. Jednak tylko u części chorych wystąpienie tego objawu towarzyszy miejscowemu zaawansowaniu nowotworu. Z tego powodu istnieje potrzeba stosowania metod diagnostycznych, pozwalających na rozpoznawanie stanów przednowotworowych i wczesnych postaci raka endometrium w populacji bezobjawowych kobiet. Najbardziej przydatną, nieinwazyjną, łatwo dostępną metodą oceny błony śluzowej macicy jest ultrasonografia przezpochwowa [2].
Podejrzane obrazy ultrasonograficzne, takie jak poszerzone powyżej 4 mm, a wg niektórych autorów nawet powyżej 3 mm, lub niejednorodne echo endometrium, a także obecność płynu w jamie macicy u kobiet w wieku pomenopauzalnym wymagają weryfikacji histopatologicznej [3–5]. Obrazy te mogą być związane z patologią błony śluzowej trzonu macicy (nowotworowe i nienowotworowe rozrosty endometrium, polipy endometrialne czy też zrosty wewnątrzmaciczne), ale również mogą być spowodowane nieprawidłowościami w obrębie warstwy mięśniowej macicy (mięśniaki podśluzówkowe). Niejednokrotnie, pomimo utrzymującego się nieprawidłowego obrazu ultrasonograficznego nie znajduje się zmian mikroskopowych w materiale pobranym metodą ślepej biopsji endometrium. Uważa się, że w przypadku łyżeczkowania jamy macicy na ślepo u ok. 20% chorych z patologią endometrium uzyskuje się wyniki fałszywie negatywne [6]. Zmniejszeniu ryzyka takich sytuacji ma służyć wizualizacja jamy macicy podczas histeroskopii [6–9].


Cel pracy

Celem pracy była ocena przydatności badania histeroskopowego w weryfikacji podejrzanych obrazów ultrasonograficznych endometrium u kobiet po menopauzie.


Materiał i metody

Badaniem objęto 56 kobiet co najmniej 12 mies. po menopauzie w wieku 49–77 lat, niestosujących hormonalnej terapii zastępczej, diagnozowanych w latach 1998–2002 w I Klinice Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej z powodu ultrasonograficznego podejrzenia patologii endometrium. W każdym przypadku wykonano histeroskopię diagnostyczną, w trakcie której dokonano wizualizacji wnętrza jamy macicy, a następnie pobrano materiał do badania histopatologicznego drogą wyłyżeczkowania jamy macicy. Badania przeprowadzono histeroskopem STORZ z optyką 30o. Przeanalizowano obrazy histeroskopowe i porównano je z wynikami badań histopatologicznych.


Wyniki

U 2 kobiet obraz histeroskopowy błony śluzowej trzonu macicy uznano za podejrzany o proces nowotworowy. U obu tych chorych histopatologicznie rozpoznano gruczolakoraka endometrium. U 1 chorej z poszerzonym i niejednorodnym echem endometrium uwidoczniona histeroskopowo zmiana w okolicy ujścia macicznego jajowodu sugerująca zrost okazała się rakiem. W 7 przypadkach obraz histeroskopowy sugerował nienowotworowy rozrost endometrium, co we wszystkich 7 przypadkach znalazło potwierdzenie w wynikach badań histopatologicznych. U 17 kobiet uwidoczniono polipy endometrialne, co umożliwiło całkowite usunięcie tych zmian. W 12 przypadkach stwierdzono podczas histeroskopii zrosty wewnątrzmaciczne i dokonano ich przerwania. W 15 przypadkach dzięki badaniu histeroskopowemu udało się ustalić, że nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny był związany z obecnością mięśniaków podśluzówkowych. W żadnym przypadku niestwierdzenia zmian w badaniu histeroskopowym nie rozpoznano patologii endometrium w badaniu mikroskopowym wyskrobin z jamy macicy.


Dyskusja

Ultrasonografia jest uważana za bardzo użyteczną metodę do wstępnej oceny trzonu macicy u kobiet po menopauzie [3–7, 10–15]. Jest ona szczególnie przydatna do ustalania lokalizacji mięśniaków w ścianie macicy, ale również do oceny endometrium. W rozpoznawaniu atrofii endometrium Persiani i wsp. uzyskali 100% zgodność w ocenie ultrasonograficznej, histeroskopowej i histopatologicznej błony śluzowej trzonu macicy przy granicznej szerokości błony śluzowej w badaniu ultrasonograficznym 3 mm [5]. Jednocześnie Loizzi i wsp. stwierdzili patologię endometrium u 28% bezobjawowych kobiet po menopauzie z endometrium 4 lub więcej mm [4].
Jednak w badaniu ultrasonograficznym różnicowanie polipa, mięśniaka, czy przerostu błony śluzowej trzonu macicy może być trudne. Przy podejrzeniu tych chorób, jak również przy szerokości błony śluzowej przekraczającej 4 mm u kobiet w okresie pomenopauzalnym powinno się wykonać histeroskopię diagnostyczną z pobraniem materiału do badania histopatologicznego [3, 13, 14]. Według Symonds i wsp. oraz Wierzbowskiego i wsp. wskazania do wykonania histeroskopii występują także w przypadkach stosowania hormonalnej terapii zastępczej, u kobiet z nawracającymi krwawieniami oraz u pacjentek przyjmujących Tamoxifen [14].
Jednak nie wszyscy autorzy potwierdzają korzyści z zastosowania histeroskopii w diagnostyce chorób trzonu macicy. Jako przykład można tu przytoczyć badanie Ben-Yehud i wsp., którzy po przeanalizowaniu 373 obrazów histeroskopowych u kobiet po menopauzie, u których następnie z różnych wskazań wykonano histerektomię stwierdzili, że wykonanie u nich histeroskopii nie zwiększyło czułości wykrywania patologii endometrium [16].
Uzyskane przez nas wyniki są jednak odmienne i wskazują, że histeroskopia jest bezpieczną, szybką i efektywną metodą w diagnostyce chorób endometrium i są to wyniki zgodne ze stanowiskiem prezentowanym przez licznych autorów [6, 17, 18]. Umożliwia ona bezpośrednie uwidocznienie jamy macicy, identyfikację i różnicowanie polipów i mięśniaków podśluzówkowych [7, 12, 15, 18]. Pokazało to przeprowadzone badanie. Jednoczasowo wykonać też można biopsję celowaną z miejsc podejrzanych, usunąć z jamy polip, mięśniak podśluzówkowy, czy też zrost wewnątrzmaciczny [17, 19]. Szczególnie w tych grupach chorych z niezłośliwymi chorobami trzonu macicy, stosując histeroskopię zabiegową uzyskuje się zadowalający efekt terapeutyczny, przy jednoczesnej minimalizacji inwazyjności stosowanej diagnostyki i leczenia [20].


Wnioski

1. Badanie histeroskopowe jest wysoce przydatne w weryfikacji nieprawidłowych obrazów ultrasonograficznych błony śluzowej trzonu macicy u kobiet po menopauzie, a szczególnie w lokalizowaniu i usuwaniu polipów endometrialnych oraz zrostów wewnątrzmacicznych.
2. Wykonanie histeroskopii zmniejsza ryzyko otrzymania fałszywie ujemnych wyników badań histopatologicznych.


Piśmiennictwo

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, et al. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku. Centrum Onkologii — Instytut M. Skłodowskiej-Curie. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów. Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa 2002.
2. Sobczuk A, Pertyński T, Stetkiewicz T. Przydatność biopsji aspiracyjnej endometrium u kobiet po menopauzie. Ginekol Pol 2003; 74 (10): 1370-5.
3. Conoscenti G, Meir Y, Fischer-Tamaro L, et al. The diagnostic capacities of transvaginal echography and hysteroscopy in the characterization of endometrial pathology. Minerva Ginekol 1995; 47 (7-8): 293-300.
4. Loizzi V, Bettocchi S, Vimercati A, et al. Hysteroscopic evaluation of menopausal women with endometrial thickness of 4 mm or more. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7 (2): 191-5.
5. Persiani P, Perotti F, Riccardi A, et al. Diagnostic accuracy in transvaginal echography in benign endometrial diseases and its comparison with hysteroscopic biopsy. Minerva Ginekol 1995; 47 (3): 63-7.
6. Ludwin A, Pityński K, Szczudrawa A, et al. Wartość sonohisterografii i histeroskopii w diagnostyce utrzymujących się podejrzanych ultrasonogramów endometrium po zabiegach wyłyżeczkowania z niepodejrzanym wynikiem histologicznym u kobiet po menopauzie. Ginekol Pol 2003; 74 (9): 786-92.
7. Korczyński J, Sobkiewicz S. Ocena ultrasonograficzna i histeroskopowa zmian w obrębie macicy oraz weryfikacja histopatologiczna wyników biopsji endometrium u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Menopauza. Wydawnictwo ADI 2000: 179-84.
8. Sajdak S. Histeroskopia. W: Markowska J. Onkologia ginekologiczna. Urban & Partner, Wrocław 2002: 716-9.
9. Śpiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, et al. Hysteroscopy with selective endometrial sampling after unsuccessful dilatation and curettage in diagnosis of symptomatic endometrial cancer and endometrial hyperplasias. Eur J Gynaecol Oncol 1995; 16 (1): 26-9.
10. Bańczerowska M, Wróbel A, Suchocki S, et al. Ocena wiarygodności metod diagnostycznych stosowanych w wykrywaniu raka endometrium. Ginekol Pol 2002; 74 (11): 991-6.
11. Guida M, Bramante S, Acunzo G, et al. Evaluation of endometrial carcinoma using hysteroscopy and transvaginal echography. Tumori 2003; 89 (4 Suppl): 253-4.
12. Morello F, Bettocchi S, Greco P, et al. Hysteroscopic evaluation of menopausal patients with sonographically atrophic endometrium. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7 (2): 197-200.
13. Mortakis A, Mavrelos K. Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of endometrial abnormalities. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4 (4): 449-52.
14. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the inwestigation of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15 (3): 381-91.
15. Tahir M, Bigrigg M, Browning J, et al. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynecol 1999; 106 (12): 1259-64.
16. Ben-Yehuda O, Kim Y, Leuchter R. Does hysteroscopy improve upon the sensitivity of dilatation curettage in the diagnosis of endometrial hyperplasia or carcinoma? Gynecol Oncol. 1998; 68 (1): 4-7.
17. Śpiewankiewicz B. Ocena wartości i efektywności operacyjnej histeroskopii w przypadkach wewnątrzmacicznej patologii. Ginekol Pol 1999; 70 (4): 214-7.
18. Wierzbowski T, Gottwald L, Bieńkiewicz A, i wsp. Histeroskopowa ocena błony śluzowej macicy u pacjentek po menopauzie z krwawieniem z dróg rodnych. Ginekol Pol 2003; 74 (9): 892-6.
19. Lo K, Yuen P. The role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol laparosc 2000; 7 (3): 381-5.
20. Gebauer G, Hafner A, Siebnzehnrubl E, et al. Role of hysteroscopy in detection and extraction of endometrial polyps: results of a prospective study. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (2): 59-63.


Adres do korespondencji
I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej
Instytutu Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź