Tiokolchikozyd w leczeniu zespołów bólowych w narządzie ruchu – aspekty praktyczne

Wprowadzenie

Ból krzyża (ból krzyżowo-lędźwiowy, lumbago, low back pain) to ból oraz związane z nim zwiększone napięcie mięśni w grzbietowej części ciała, od poziomu dwunastego żebra do fałdów pośladkowych. Ból może być ograniczony do kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych, ale może także promieniować do jednej lub obu kończyn dolnych. W praktyce nie wykazano wpływu warunków pogodowych na częstość występowania ostrego bólu krzyża, a u ok. 30% pacjentów nie stwierdza się jakiegokolwiek czynnika wyzwalającego dolegliwości [1–3]. W 90% przypadków obserwuje się niespecyficzny ból krzyżowo-lędźwiowy, w którym za pomocą dostępnych badań obrazowych nie identyfikuje się przyczyny dolegliwości. Jest on często związany ze zmianami zwyrodnieniowymi oraz przeciążeniowymi kręgosłupa lub otaczających tkanek miękkich.
Jedną z grup leków stosowanych w takich przypadkach są leki miorelaksujące. Leki miorelaksujące w praktyce klinicznej wykorzystuje się w spastyczności spowodowanej schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN), np. w przebiegu stwardnienia rozsianego, uszkodzenia rdzenia kręgowego i mózgu, porażenia mózgowego czy chorób neuronu ruchowego. Skuteczność tych leków została udowodniona również w badaniach klinicznych w przypadku bólu i skurczu mięśni szkieletowych spowodowanych schorzeniami narządu ruchu i obwodowego układu nerwowego [3–6]. Dotyczy to pacjentów z fibromialgią, bólem mięśniowo-powięziowym, a także z ostrymi i przewlekłymi zespołami bólowymi mięśniowo-szkieletowymi, np. ostrym bólem krzyża. Jednym z leków miorelaksujących używanych w opisanych wskazaniach jest tiokolchikozyd (TCC). Leki miorelaksujące należą do podstawowych grup leków stosowanych w bólu krzyża, rwie kulszowej oraz kręczu karku. Skuteczna terapia musi się opierać na spersonalizowanym doborze leku z uwzględnieniem zarówno cech pacjenta, jak i cech procesu patologicznego, który doprowadza do wzmożonego napięcia mięśni [3–5].
Wzmożone napięcie mięśniowe u pacjentów z zespołami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa często prowadzi do aktywacji błędnego koła: ból – wzmożone napięcie mięśniowe – ból. Co więcej, może w konsekwencji doprowadzać do przykurczów utrudniających przebieg ruchu dowolnego, co w praktyce stanowi poważny problem u chorych z uszkodzeniem układu piramidowego na poziomie mózgu i rdzenia kręgowego. W leczeniu tych pacjentów istotną rolę odgrywają leki miorelaksujące, które są produktami leczniczymi o różnej budowie chemicznej i różnych mechanizmach działania farmakologicznego. Warto przypomnieć, że wykazują one synergizm działania w bólu krzyża z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), metamizolem oraz analgetykami opioidowymi [1–3, 5, 7, 8]. Najmniej efektywnie działają w skojarzeniu z paracetamolem, który nie jest obecnie zalecany w bólu krzyża z uwagi na patomechanizm jego powstawania. Warto przypomnieć, że wybór leku miorelaksującego musi być zindywidualizowany i uwzględniać:
• cechy pacjenta,
• charakterystykę zespołu bólowego wraz z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśniowym,
• choroby współwystępujące,
• inne jednocześnie stosowane leki,
• ewentualne przeciwwskazania do stosowania leków miorelaksujących [1, 2, 8].

Profil farmakokinetyczny leku

Tiokolchikozyd jest półsyntetyczną pochodną kolchicyny, alkaloidu uzyskiwanego z gloriozy wspaniałej (Gloriosa superba) oraz zimowitu jesiennego (Colchicum autumnale). Kolchicyna ma działanie antymitotyczne, hamuje podział komórek poprzez przerwanie wrzeciona kariokinetycznego podczas metafazy.
W leczeniu zespołów bólowych w narządzie ruchu TCC jest stosowany głównie w przypadku ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego. Tiokolchikozyd wykazuje przede wszystkim właściwości miorelaksujące. Mechanizm działania leku jest związany z pobudzaniem hamujących receptorów Gly (glicynowych) i GABA A w OUN. Wykazuje także działanie przeciwbólowe oraz właściwości przeciwzapalne, co jest szczególnie istotne w przypadku leczenia zespołów bólowych kręgosłupa [7, 9, 10]. Działanie przeciwzapalne TCC jest związane z modulacją aktywności biologicznej chemokin oraz zmniejszeniem aktywności biologicznej prostanoidów. Dodatkowo lek hamuje adhezję neutrofilów do komórek śródbłonka, przez co zakłóca inicjację zapalenia w narządzie ruchu, a gdy już wystąpi – zmniejsza objawy zapalenia. Być może przeciwzapalny efekt TCC jest związany z właściwościami macierzystego związku, jakim jest kolchicyna.
Po podaniu doustnym lek ulega metabolizmowi jelitowemu. Stwierdzane są jego dwa metabolity: farmakologicznie czynny SL (M1) i nieaktywny SL (M2) [7, 8, 11–13]. W przypadku obu związków maksymalne stężenie w osoczu krwi występuje po 1 godzinie od podania leku. Po podaniu doustnym TCC jest wydalany w 79% z kałem i w 20% z moczem, a okres półtrwania aktywnego metabolitu M1 wynosi 3,2–7,0 godzin. Tiokolchikozyd jest stosowany w leczeniu wspomagającym bolesnych przykurczów mięśni w ostrych chorobach kręgosłupa u dorosłych i młodzieży od 16. roku życia. Zalecana i jednocześ­nie maksymalna dawka to 8 mg co 12 godzin. Czas leczenia jest ograniczony do 7 kolejnych dni. Leku nie należy stosować u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną, w okresie ciąży i karmienia piersią oraz u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują skutecznej metody antykoncepcji [1, 2, 8].

Tiokolchikozyd w praktyce klinicznej

Przeprowadzono zarówno badania obserwacyjne, jak i randomizowane, które udowadniają skuteczność i bezpieczeństwo TCC w zespołach bólu mięś­niowo-szkieletowego. W przypadku ostrych bólów krzyża lek jest stosowany dawce 2 × 8 mg doustnie przez 5–7 dni. W wyniku podania TCC dochodziło do zmniejszenia natężenia bólu pleców po 2–3 dniach stosowania. Ulga była widoczna zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. W porównaniu z placebo TCC poprawia funkcjonowanie chorych, redukuje zużycie analgetyków, a także poprawia ruchomość pleców – zmniejszenie odległości palce–podłoga po 5 dniach stosowania. Efekt synergiczny uzyskuje się przy skojarzeniu TCC z NLPZ. W praktyce efekt przeciwbólowy i poprawiający ruchomość kręgosłupa pojawiał się zwykle w 2.–3. dniu stosowania TCC w skojarzeniu z analgetykami. Efekt ten był coraz bardziej widoczny po kilku dniach od rozpoczęcia stosowania TCC i stopniowo się pogłębiał w czasie kilkudniowej obserwacji. Skuteczność TCC jest porównywalna ze skutecznością tyzanidyny, aczkolwiek efekt terapeutyczny jest uzyskiwany w różnych mechanizmach działania.
Warto przypomnieć, że TCC może być także stosowany miejscowo. Zauważono, że u pacjentów z bólem krzyża fonoforeza z zastosowaniem NLPZ i TCC w porównaniu z ultradźwiękami skuteczniej redukowała natężenie bólu i niesprawność ocenianą w skali Oswestry oraz dodatkowo poprawiała ruchomość pleców. Tiokolchikozyd w stężeniu 0,25% aplikowany miejscowo przez 7 dni efektywnie zmniejszał nasilenie bólu i zwiększał tolerancję na ucisk w porównaniu z placebo, nie generując ogólnoustrojowych objawów niepożądanych. Dane te bezsprzecznie wskazują na obwodowy mechanizm działania leku, w tym także na efekt przeciwzapalny. Dlatego też TCC może bezpośrednio wpływać na transmisję nerwowo-mięśniową, a także działać przeciwzapalnie w stosunku do powięzi. Poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego, jednak zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, TCC może być stosowany jako składowa zbilansowanej analgezji pooperacyjnej. Dodanie TCC potencjalizuje analgezję i redukuje zużycie opioidów u kobiet po operacjach mastektomii i rekonstrukcji piersi oraz u pacjentów po chirurgicznych ekstrakcjach zęba trzonowego [7–14].
W praktyce klinicznej nadal spotykamy się z nieracjonalną, a w wielu przypadkach jatrogenizacyjną farmakoterapią z użyciem leków miorelaksujących. U pacjentów z bólem w narządzie ruchu, gdy współistnieją wskazania do zastosowania leków miorelaksujących, błędem jest stosowanie tolperyzonu, natomiast z uwagi na mechanizm działania nieracjonalne jest podawanie w tej populacji pridinolu. Istotne praktyczne informacje na temat tych dwóch leków zebrano w tabeli 1.

Bezpieczeństwo stosowania leku, terapia skojarzona

Profil bezpieczeństwa stosowania TCC przedstawiono w tabeli 2.
W praktyce TCC może być kojarzony z innymi lekami stosowanymi w terapii bólu. W tabeli 3 przedstawiono propozycje skojarzeń TCC w farmakoterapii [7, 10, 14, 15].
Nie ma danych wskazujących, że TCC wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługę urządzeń mechanicznych, jednak obserwowano pojedyncze przypadki występowania senności. Dlatego w takich sytuacjach należy zachować ostrożność i indywidualnie podejmować decyzje o wdrożeniu leczenia.

Piśmiennictwo