Wstęp
Zwężenia w miejscu podziału tętnic wieńcowych (bifurkacje) zawsze stanowiły wyzwanie dla kardiologów interwencyjnych. Od roku 1977, kiedy Andreas Grüntzig wykonał pierwszą balonową angioplastykę wieńcową, po dzień dzisiejszy, mimo ogromnego postępu w technice zabiegowej, interwencje przezskórne (PCI) w miejscu bifurkacji cechują się mniejszą skutecznością i obarczone są większym ryzykiem powikłań bezpośrednich i odległych. Dziś problem jest szczególnie istotny, bowiem wraz z udoskonaleniem techniki zabiegowej rośnie odsetek złożonych zmian leczonych metodą przezskórną – w doświadczonych ośrodkach bifurkacje stanowią ok. 15–20% zabiegów PCI, a wśród pacjentów z chorobą wielonaczyniową przekraczają nawet 70% [1, 2]. Wyniki angioplastyki balonowej, ze względu na powikłania okołozabiegowe i duży odsetek nawrotów (restenoza), były trudne do zaakceptowania [3]. Wprowadzenie techniki kissing (dwa balony wypełnione jednocześnie w naczyniu głównym i odgałęzieniu) nie poprawiło ich znacząco [4, 5]. Powszechne stosowanie stentów pod koniec lat 90. XX wieku poprawiło wyniki bezpośrednie zabiegu, nadal jednak nie ograniczyło istotnie zjawiska restenozy. Powtórna rewaskularyzacja tej samej zmiany (TLR) z powodu restenozy była konieczna u 16–40% pacjentów [6–9]. Istotną redukcję zjawiska restenozy w stencie (ISR) uzyskano dopiero po wprowadzeniu stentów uwalniających substancje antyproliferacyjne (DES), które obniżyły częstość TLR do kilku procent [10, 11]. Szybko okazało się jednak, że nawet te urządzenia są dalekie od doskonałości, zwłaszcza w przypadkach stentowania złożonych zmian, także tych obejmujących rozgałęzienia tętnic wieńcowych. Ponadto stenty DES, ze względu na swoją „klasyczną” budowę, nie mogą skutecznie zabezpieczyć jednocześnie obu naczyń w przypadku implantacji tylko jednego stentu. Implantacja dwóch stentów bywa z kolei technicznie kłopotliwa (nie wspominając o wysokich kosztach zabiegu). Rosnąca dostępność DES zaowocowała rozwojem licznych technik stentowania bifurkacji z użyciem dwóch lub więcej stentów. Wyniki odległe takich zabiegów są nadal przedmiotem dyskusji. Pierwsze doniesienia wskazywały, że częstość restenozy w leczonym segmencie może nawet przekraczać 20% [12, 13]. W miarę postępu badań doświadczalnych na modelach (tzw. bench tests) techniki uległy modyfikacji i udoskonaleniu, co poprawiło wyniki zabiegów [14]. Nadal jednak wydaje się, że pojedynczy stent implantowany do głównego naczynia, z odpowiednią protekcją bocznicy, jest najlepszym rozwiązaniem w przypadku większości zmian obejmujących podział tętnicy wieńcowej.
Definicja i klasyfikacja zwężeń bifurkacji tętnic wieńcowych
O zwężeniu bifurkacji tętnicy wieńcowej (BL) mówimy wtedy, kiedy zmiana w naczyniu głównym (MB) znajduje się w pobliżu jego rozgałęzienia, przy czym bocznica (SB) z klinicznego punktu widzenia jest naczyniem istotnym dla zdrowia pacjenta. Innymi słowy, jest to gałąź, której nie chcemy stracić. Najczęściej przyjmuje się, że średnica jej światła w koronarografii powinna wynosić przynajmniej 2 mm, jednakże należy pamiętać, że w przypadku rozsianej miażdżycy kryterium to bywa zwodnicze. W roku 2006 Medina i wsp. zaproponowali prostą klasyfikację zmian bifurkacji, która szybko znalazła uznanie w Europie i na świecie [15]. Trzy cyfry oznaczają odpowiednio segmenty naczynia: MB przed podziałem, MB za podziałem oraz SB; cyfra „1” oznacza obecność istotnego zwężenia w danym segmencie, a cyfra „0” – jego brak. Zatem zwężenie (1,1,1) będzie oznaczać tzw. prawdziwe zwężenie bifurkacji, obejmujące bliższy i dalszy odcinek MB i początkowy odcinek SB. Medina (0,0,1) oznacza natomiast istotne zwężenie bocznicy, bez zajęcia naczynia głównego.
Teoria przydatna w praktyce
Anatomia i rozkład zmian miażdżycowych bifurkacji tętnic
Zgodnie z prawami fizyki, w naczyniach, w których płynie ciecz, osad odkłada się przede wszystkim w miejscach, w których prędkość przepływu jest najmniejsza. Tam zaś, gdzie przepływ jest szybki, siły ścinania zapobiegają odkładaniu się osadu. Zgodnie z tą regułą ostroga (carina) dzieląca naczynie jest rzadko zajęta przez miażdżycę, która najczęściej zajmuje odcinki przed lub za podziałem. Zwężenie bocznicy obejmujące tylko sam jej początek (ostium) jest zazwyczaj spowodowane zaawansowaną chorobą naczynia głównego (ryc. 1.).
Ocena średnicy naczyń
Ważnym czynnikiem powodzenia zabiegu PCI jest właściwy dobór średnicy stentu. Tylko ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) pozwala dokładnie ocenić rzeczywistą wielkość naczynia. Jeśli korzystamy wyłącznie z angiografii, pomocne będzie prawo Murraya, które zostało udoskonalone przez Fineta [16]. Zgodnie z tym prawem, średnica naczynia głównego przed podziałem jest równa sumie średnic naczynia głównego za podziałem i bocznicy, pomnożonej przez współczynnik 0,678.
Dm = 0,678 × (Dd1 + Dd2),
gdzie Dm oznacza średnicę naczynia przed podziałem, a Dd1 i Dd2 średnice obu gałęzi.
Rycina 2. przedstawia zwężenie bifurkacji tętnicy zstępującej przedniej (LAD), Medina (0,1,0). Mierząc średnicę referencyjną naczynia przed podziałem, otrzymujemy wartość 2,5 mm (ryc. 3. A). Jeśli jednak zmierzymy średnice obu gałęzi i podstawimy je do wzoru Fineta, okaże się, że rzeczywista średnica LAD wynosi 3,3 mm. Wynika stąd, że aby uzyskać optymalny wynik bezpośredni zabiegu, należy doprężyć stent w odcinku proksymalnym balonem o średnicy 3,5 mm! (ryc. 2. B).
Stentowanie bifurkacji tętnic wieńcowych z użyciem pojedynczego stentu
Kiedy wystarczy jeden stent?
W ośrodku autora technika provisional T stenting jest metodą z wyboru leczenia ponad 90% bifurkacji. Polega ona na pokryciu stentem wyłącznie zmiany w naczyniu głównym, z zabezpieczeniem bocznicy prowadnikiem. Technikę tę stosuje się bez względu na typ zmiany wg Medina, stopień zwężenia obu gałęzi, ich rozmiar i kąt, pod jakim się rozchodzą. Dotyczy to także bifurkacji pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jedynym wyjątkiem jest stwierdzenie istotnego zwężenia bocznicy obejmującego więcej niż pierwsze 5 mm naczynia. W takim wypadku konieczne bywa zastosowanie jednej z technik z użyciem dwóch stentów.
Kiedy zabezpieczać bocznicę?
Jeśli w bezpośrednim sąsiedztwie stentowanej zmiany odchodzi bocznica, której nie chcemy stracić, należy ją w każdym przypadku zabezpieczyć prowadnikiem, bez względu na typ zwężenia wg klasyfikacji Medina i rozkład blaszki miażdżycowej. Do zamknięcia bocznicy może dojść, nawet jeśli ona sama nie jest zmieniona, np. w następstwie dysekcji ściany tętnicy głównej. Zazwyczaj zabezpiecza się bocznicę o średnicy przynajmniej 2 mm, jeżeli jednak jest ona jednym z nielicznych drożnych naczyń, warto ją zabezpieczyć, nawet kiedy wydaje się węższa, zwłaszcza jeśli sięga daleko na obwód (rozsiane zmiany miażdżycowe).
Cewnik prowadzący
Dobierając cewnik prowadzący do zabiegu na podziale tętnic wieńcowych, należy wziąć pod uwagę dwie rzeczy: uzyskanie bardzo dobrego podparcia oraz zapewnienie możliwości wprowadzenia dwóch cewników balonowych jednocześnie. W ośrodku autora w większości przypadków stosuje się cewniki 6 F, o świetle wewnętrznym przynajmniej 0,071 cala (np. Launcher™, firmy Medtronic). Do lewej tętnicy wieńcowej używa się krzywizn o zwiększonym podparciu, najczęściej typu EBU lub AL. Do prawej tętnicy wieńcowej stosuje się standardowe cewniki Judkins Right, umożliwiające, w razie potrzeby, głęboką intubację. Rzadziej stosuje się krzywizny typu AR lub AL. Trzeba zaznaczyć, że cewniki 6 F nie umożliwiają jednoczesnego wprowadzenia dwóch stentów, zatem zakładając stentowanie techniką Crush lub SKS, należy użyć cewnika 7 F (światło wewnętrzne 0,081 cala).
Dobór prowadników
Obowiązuje zasada wprowadzania prowadnika najpierw do naczynia, do którego dostęp jest trudniejszy i będzie wymagał większej liczby rotacji. Zmiana kolejności zwiększa ryzyko splątania prowadników. Od tej reguły można odstąpić jedynie w przypadku dużego ryzyka uszkodzenia i zamknięcia naczynia głównego w trakcie manipulacji przy wprowadzaniu prowadnika do bocznicy (ciasne zwężenie o nieregularnych obrysach). W trakcie manipulacji drugim prowadnikiem należy unikać rotacji o więcej niż 180 stopni, aby nie doszło do splątania. Po wprowadzeniu obu prowadników do dystalnych odcinków naczyń należy ich bliższe odcinki utrzymywać na stole w pozycji odpowiadającej anatomii tętnic, do których prowadzą. Prowadniki w czasie zabiegu można oznaczyć, np. podginając nieco końcówkę jednego z nich czy nakładając gazik, aby ich nie mylić. W ośrodku autora często wybiera się jeden z prowadników o innym kolorze (np. niebieski Cruiser™, firmy Biotronik). Nie zaleca się prowadników polimerowych do bocznicy ze względu na możliwość perforacji drobnych gałązek w dystalnej części naczynia. Poza tym usuwanie takiego prowadnika spod stentu implantowanego do MB grozi uszkodzeniem i oderwaniem fragmentów polimeru pokrywającego drut. Końcówkę prowadnika umiejscowionego w naczyniu głównym warto wcześniej dodatkowo podgiąć na kształt haczyka lub znaku zapytania, co ułatwi późniejsze przejście do bocznicy poprzez przęsła stentu implantowanego do MB.
Predylatacja
Naczynie główne wymaga predylatacji, jeśli zmiana uniemożliwia bezpośrednie stentowanie lub jeśli ze względu na zwapnienia spodziewamy się kłopotów z optymalnym rozprężeniem stentu. Zazwyczaj stosuje się cewnik balonowy o średnicy nieco mniejszej niż średnica naczynia. Ważne jest, aby DES pokrył całą strefę uszkodzenia, zatem balon do predylatacji powinien być krótszy od stentu. Technika provisional T stenting zakłada stentowanie tylko naczynia głównego, zatem nie ma potrzeby predylatacji bocznicy, nawet jeśli jej ujście jest istotnie zwężone. Predylatacja może tu być wręcz szkodliwa, ponieważ dysekcja blaszki, która zazwyczaj występuje, nawet jeśli nie jest widoczna w angiogramie, utrudnia wprowadzenie prowadnika po stentowaniu MB. Z tych samych względów nie zaleca się predylatacji dwoma balonami na raz (kissing balloon). Technika ta zwiększa też ryzyko dużej dysekcji lub nawet perforacji bliższego odcinka MB w miejscu nakładania się balonów.
Stentowanie
Implantacja stentu przebiega w sposób rutynowy. Stentem z wyboru powinien być DES, a jego długość powinna wystarczyć do pokrycia całej zmiany, łącznie z miejscem podziału naczyń. Zazwyczaj nie stentuje się odcinka wyłącznie przed lub za bifurkacją, gdyż przemieszczenie ostrogi dzielącej naczynie wraz z redystrybucją blaszki miażdżycowej może prowadzić do zwężenia ostium bocznicy, które trudno wtedy skorygować. Wyjątkiem jest zwężenie typu (0,1,0) lub (0,1,1), jeśli kąt podziału jest bliski kątowi prostemu (lub większy) i dodatkowo istnieje duża różnica między średnicą MB przed i za bifurkacją. Sytuacja taka ma najczęściej miejsce w proksymalnym zwężeniu tętnicy zstępującej przedniej. Kiedy kąt pomiędzy gałęziami jest mniejszy niż 90 stopni, rośnie ryzyko zawężenia miejsca odejścia bocznicy po implantacji stentu do MB; jest ono tym większe, im mniejszy jest ten kąt. Zjawisko to spowodowane jest głównie przemieszczeniem ostrogi przez stent w kierunku bocznicy. Będzie ono zatem bardziej widoczne, jeśli rozmiar stentu dobierzemy do średnicy bliższego odcinka naczynia głównego, którego średnica za podziałem jest znacznie mniejsza. Trzeba zaznaczyć, że w większości przypadków takie zwężenie bocznicy nie jest istotne hemodynamicznie. Z badania Koo i wsp. wynika, że zwężenie ostium SB po stentowaniu MB przekraczające 75% było istotne czynnościowo (ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej, FFR) zaledwie u 1/3 pacjentów [17]. Rycina 3. pokazuje ostialne zwężenie tętnicy okalającej po stentowaniu pnia lewej tętnicy wieńcowej i bliższego odcinka LAD. Mimo że angiograficznie zwężenie wygląda na istotne, badanie cząstkowej rezerwy wieńcowej wykazało, że przepływ jest prawidłowy (wskaźnik FFR 0,9). Dobierając stent, należy wiedzieć, do jakiego rozmiaru można rozprężyć jego przęsła, tak aby nie ograniczały one napływu do bocznicy. Rycina 4. pokazuje rozmiary „oczek” stentów po rozprężeniu balonem 4,0. Jak widać, nie każdy stent nadaje się do pokrycia miejsca odejścia dużej bocznicy, np. przy stentowaniu bifurkacji pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Postdylatacja
Zabieg postdylatacji ma na celu zapewnienie prawidłowego przylegania DES do ściany naczynia (zapewnienie kontaktu z lekiem) oraz odtworzenie anatomii bifurkacji naczynia zbliżonej do stanu pierwotnego. Po implantacji stentu do MB należy usunąć prowadnik znajdujący się w tym naczyniu i przełożyć go do bocznicy poprzez przęsła implantowanego stentu. Trzeba uważać, aby nie wycofać prowadnika zbyt daleko – proksymalnie do stentu, ponieważ stwarza to możliwość jego pasażu między stentem a ścianą naczynia. Najlepiej cofać prowadnik skierowany krzywizną w kierunku odchodzącej bocznicy, tak aby miejsce przejścia przez stent znajdowało się na poziomie najbardziej dystalnej komórki. Umożliwi to utworzenie korzystnej deformacji stentu po wykonaniu postdylatacji (ryc. 5.). Następnie z bocznicy usuwa się prowadnik uwięziony przez stent (jailed wire) i wprowadza go do naczynia głównego. W celu uniknięcia pasażu pomiędzy stentem a ścianą naczynia, należy się starać, aby w czasie tego manewru końcówka prowadnika utworzyła pętlę. Przed wprowadzeniem do bocznicy cewnika balonowego poprzez przęsła stentu trzeba dokonać wysokociśnieniowej postdylatacji balonem wprowadzonym po prowadniku znajdującym się w MB, którego średnica powinna odpowiadać średnicy bliższego odcinka MB. Autor często stosuje tu krótki balon (8–12 mm), o średnicy nieco większej niż bliższy odcinek MB, ponieważ naczynie na wysokości samej bifurkacji naturalnie się rozszerza (ryc. 6.). Manewr ten rozciąga przęsła stentu, ułatwiając pasaż balonu w kierunku SB (przejdzie nawet cewnik, którym wykonano wstępną predylatację zmiany). Aby odtworzyć anatomię bifurkacji tętnicy wieńcowej, należy rozszerzyć przęsła stentu pokrywające miejsce odejścia bocznicy. Rozprężenie balonu w kierunku do bocznicy „otworzy” stent, ale zdeformuje jego geometrię, dlatego należy zastosować technikę zwaną kissing balloon. Polega ona na jednoczesnym rozprężeniu dwóch balonów (jeden w MB, drugi w SB), których średnica odpowiada rozmiarowi poszerzanych naczyń. Celem tego działania jest otwarcie stentu w kierunku bocznicy, z zachowaniem jego kształtu i dobrego przylegania do ścian naczynia głównego. Balony rozpręża się jednocześnie lub najpierw balon znajdujący się w MB, a potem balon znajdujący się w SB, ciśnieniem umożliwiającym ich pełne otwarcie (zazwyczaj 6–10 atm). Ponieważ dwa nakładające się na siebie balony rozciągają proksymalny odcinek stentu, nadając mu kształt owalny, zabieg należy zakończyć postdylatacją bliższego odcinka MB balonem typu non compliant o rozmiarze równym średnicy naczynia, z zastosowaniem wysokich ciśnień (powyżej 16 atm). Do postdylatacji, także w technice kissing, używa się krótkich balonów, tak aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia naczyń w odcinkach niepokrytych stentem.
Kiedy stentować bocznicę?
Dzięki technice przedstawionej powyżej osiąga się doskonały bezpośredni wynik zabiegu, a ryzyko powikłań jest małe. Utrzymujące się istotne angiograficznie zwężenie bocznicy jest w zdecydowanej większości przypadków nieistotne hemodynamicznie, szczególnie jeśli obejmuje wyłącznie miejsce odejścia i nie spowalnia przepływu [17]. W razie upośledzenia przepływu, wystąpienia dysekcji zwężającej naczynie lub stenozy obejmującej dłuższy odcinek SB, konieczna będzie implantacja drugiego stentu. Optymalny wynik daje zmodyfikowana technika T lub internal minicrush. Obie można wykonać, używając cewnika prowadzącego 6 F. Zabiegiem stosowanym najczęściej przez autora jest zmodyfikowana technika typu T, zwana TAP (T and protrusion). Polega ona na wprowadzeniu stentu do bocznicy tak, aby całkowicie pokrył on jej ostium. W bifurkacjach typu Y, gdzie kąt podziału jest mniejszy od 90 stopni (> 70% przypadków), fragment stentu będzie wystawał do naczynia głównego (im mniejszy kąt podziału naczyń, tym bardziej) – ryc. 7. Aby uniknąć tego niekorzystnego zjawiska, implantacji dokonuje się z pozostawieniem balonu w naczyniu głównym na wysokości bifurkacji. Po rozprężeniu stentu w bocznicy wypełnia się balon pozostawiony w naczyniu głównym i kończy zabieg techniką kissing.
Uwagi końcowe
Zdaniem autora, technika stentowania bifurkacji tętnic wieńcowych z zastosowaniem jednego stentu (provisional T stenting) nadaje się do leczenia zdecydowanej większości takich zwężeń. Jest ona prosta, bezpieczna i tania. Autor stosuje ją zawsze, z wyjątkiem przypadków, kiedy choroba obejmuje dłuższy odcinek bocznicy (powyżej 3–5 mm). Rycina 8. ilustruje zastosowanie tej metody w zwężeniu trifurkacji pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Techniki z zastosowaniem mnogich stentów oraz stentów przeznaczonych do bifurkacji zostaną przedstawione w drugiej części pracy.
Piśmiennictwo
1. Tsuchida K, Colombo A, Lefe`vre T i wsp. The clinical outcome of percutaneous treatment of bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease with the sirolimus-eluting stent: insights from the Arterial Revascularization Therapies Study part II (ARTS II). Eur Heart J 2007; 28: 433-442.
2. Serruys P, Morice MC, Kappetein AP i wsp. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.
3. Zack PM, Ischinger T. Experience with a technique for coronary angioplasty of bifurcational lesions. Cathet Cardiovasc Diagn 1984; 10: 433-443.
4. George BS, Myler RK, Stertzer SH i wsp. Balloon angioplasty of bifurcation lesions: the kissing balloon technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; 12: 124-138.
5. Castriz JL, Canales ML, Reynolds DW. Kissing balloon technique in complex PTCA. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 28: 358-369.
6. Pan M, Suarez de Lezo J, Medina A i wsp. Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary artery stenosis involving the side branch origin. Am J Cardiol 1999; 83: 1320-1325.
7. Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS i wsp. Immediate and long-term outcome of inracoronary stent implantation for true bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 929-936.
8. Lefevre T, Louvard Y, Morice MC i wsp. Stenting of bifurcation lesions: classification, treatment and results. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 49: 274-283.
9. Yamashita T, Nishida T, Adamian MG i wsp. Bifurcation lesions: two stents versus one stent – immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1145-1151.
10. Moses J, Leon M, Popma J i wsp. (for the SIRIUS Investigators). Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315-1323.
11. Stone GW, Ellis SG, Cox DA i wsp. One-year clinical results with the slow-release, polymer-based, paclitaxel-eluting TAXUS Stent The TAXUS-IV Trial. Circulation 2004; 109: 1942-1947.
12. Colombo A, Moses JW, Morice MC i wsp. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004; 109: 1244-1249.
13. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA i wsp. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004; 94: 115-118.
14. Colombo A, Bramucci E, Sacc? S i wsp. Randomized study of the crush technique versus provisional side-branch stenting in true coronary bifurcations: the CACTUS (Coronary Bifurcations: Application of the Crushing Technique Using Sirolimus-Eluting Stents) Study. Circulation 2009; 119: 71-78.
15. Medina A, Suarez de Lezo J, Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 183.
16. Finet G, Gilard M, Perrenot B i wsp. Fractal geometry of arterial coronary bifurcations: a quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound analysis. Eurointervention 2007; 3: 490-498.
17. Koo BK, Park KW, Kang HJ i wsp. Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve. Eur Heart J 2008; 29: 726-732.
