Toczniowe zapalenie nerek
Autor: Alicja Kostecka
Data: 25.09.2018
Źródło: AK/Changing patterns in clinical-histological presentation and renal outcome over the last five decades in a cohort of 499 patients with lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2018 Sep;77(9):1318-1325.
Zajęcie nerek dotyczy około 2/3 chorych z toczniem rumieniowatym układowym (TRU). Obraz kliniczny choroby może być bardzo zmienny począwszy od bezobjawowych nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu do niewydolności nerek. Toczniowe zapalenie nerek jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo, zwiększa ryzyko zgonu oraz schyłkowej niewydolności nerek.
W okresie ostatnich 50 lat miał miejsce znaczny postęp medycyny, obserwowano wydłużenie czasu przeżycia chorych z TRU. Poprawa rokowania związane jest z lepszym zrozumieniem patomechanizmu choroby, nowymi możliwościami terapeutycznymi, większą skutecznością w zakresie leczenia nadciśnienia tętniczego, infekcji oraz schorzeń współistniejących.
W publikacji przedstawiono analizę danych 499 chorych z toczniowym zapaleniem nerek leczonych w latach 1970-2016 w ośrodkach we Włoszech. Czas obserwacji wyniósł łącznie 46 lat. Dokonano podziału na trzy grupy I lata 1970-1985, II 1986-2001, III 2002-2016. W pierwszym okresie dominowało leczenie glikokortykosteroidami oraz stopniowo wdrażano cyklofosfamid, w drugim okresie prowadzono leczenie inicjujące wlewami z cyklofosfamidem oraz leczenie podtrzymujące lekami modyfikującymi (azatiopryna, leki antymalaryczne), zmiany farmakoterapii w III okresie to zastosowanie mykofenolanu mofetylu zarówno w leczeniu inicjującym jak również w leczeniu podtrzymującym. Analizując dane zaobserwowano stopniowy wzrost wieku w chwili rozpoznania toczniowego zapalenia nerek, jak również czasu jaki upływa od chwili rozpoznania TRU do chwili rozpoznania toczniowego zapalenia nerek. Autorzy badania sugerują, iż taka zmiana na przestrzeni dekad może wynikać z rozpoznania choroby we wczesnym stadium, a następnie szybszego wdrażania terapii i pozostawanie chorego w stałej obserwacji pod kątem wystąpienia ewentualnego rzutu choroby. W okresie III w porównaniu do okresu I znacznie częściej rozpoznawano bezobjawowy nieprawidłowości w moczu, odpowiednio 50% vs 25%. Mniejsze zaawansowanie zmian nerkowych w przebiegu SLE w III okresie to statystycznie niższe wartości kreatyniny w chwili rozpoznania. Jeśli chodzi o ocenę biopsji nerkowych rozkład zmian na klasy w ocenie histopatologicznej był podobny we wszystkich trzech badanych okresach ( ok. 50% klasa IV, 25% klasa III, 20% klasa V ) natomiast w III okresie częściej stwierdzano typ mieszany zmian. Nie odnotowano różnic w ocenie aktywności zmian, natomiast zmniejszył się indeks przewlekłości w III okresie. Czas przeżycia 10 letniego bez rozpoznania schyłkowej niewydolności nerek w badanych okresach wyniósł dla I – 87%, dla II- 94 % dla III – 99%. Czynnikami ryzyka wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek była płeć męska, nadciśnienie tętnicze, brak terapii podtrzymującej remisję, wzrost kreatyniny w surowicy krwi, wysoki indeks aktywności i przewlekłości TRU. Dość zagadkowym odkryciem pozostaje odnotowanie na przestrzeni badanego okresu wzrostu częstości rozpoznania toczniowego zapalenia nerek u mężczyzn.
Poprawa rokowania u chorych z TRU i zajęciem nerek w przeprowadzonej analizie to efekt postępu w opiece nad chorym z SLE, w tym należy szczególnie podkreślić wczesne rozpoznanie, szersze wskazania do wykonania biopsji nerki, leczenie w oparciu o wynik biopsji nerki, a także wzrost doświadczenia w leczeniu chorych z SLE.
W publikacji przedstawiono analizę danych 499 chorych z toczniowym zapaleniem nerek leczonych w latach 1970-2016 w ośrodkach we Włoszech. Czas obserwacji wyniósł łącznie 46 lat. Dokonano podziału na trzy grupy I lata 1970-1985, II 1986-2001, III 2002-2016. W pierwszym okresie dominowało leczenie glikokortykosteroidami oraz stopniowo wdrażano cyklofosfamid, w drugim okresie prowadzono leczenie inicjujące wlewami z cyklofosfamidem oraz leczenie podtrzymujące lekami modyfikującymi (azatiopryna, leki antymalaryczne), zmiany farmakoterapii w III okresie to zastosowanie mykofenolanu mofetylu zarówno w leczeniu inicjującym jak również w leczeniu podtrzymującym. Analizując dane zaobserwowano stopniowy wzrost wieku w chwili rozpoznania toczniowego zapalenia nerek, jak również czasu jaki upływa od chwili rozpoznania TRU do chwili rozpoznania toczniowego zapalenia nerek. Autorzy badania sugerują, iż taka zmiana na przestrzeni dekad może wynikać z rozpoznania choroby we wczesnym stadium, a następnie szybszego wdrażania terapii i pozostawanie chorego w stałej obserwacji pod kątem wystąpienia ewentualnego rzutu choroby. W okresie III w porównaniu do okresu I znacznie częściej rozpoznawano bezobjawowy nieprawidłowości w moczu, odpowiednio 50% vs 25%. Mniejsze zaawansowanie zmian nerkowych w przebiegu SLE w III okresie to statystycznie niższe wartości kreatyniny w chwili rozpoznania. Jeśli chodzi o ocenę biopsji nerkowych rozkład zmian na klasy w ocenie histopatologicznej był podobny we wszystkich trzech badanych okresach ( ok. 50% klasa IV, 25% klasa III, 20% klasa V ) natomiast w III okresie częściej stwierdzano typ mieszany zmian. Nie odnotowano różnic w ocenie aktywności zmian, natomiast zmniejszył się indeks przewlekłości w III okresie. Czas przeżycia 10 letniego bez rozpoznania schyłkowej niewydolności nerek w badanych okresach wyniósł dla I – 87%, dla II- 94 % dla III – 99%. Czynnikami ryzyka wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek była płeć męska, nadciśnienie tętnicze, brak terapii podtrzymującej remisję, wzrost kreatyniny w surowicy krwi, wysoki indeks aktywności i przewlekłości TRU. Dość zagadkowym odkryciem pozostaje odnotowanie na przestrzeni badanego okresu wzrostu częstości rozpoznania toczniowego zapalenia nerek u mężczyzn.
Poprawa rokowania u chorych z TRU i zajęciem nerek w przeprowadzonej analizie to efekt postępu w opiece nad chorym z SLE, w tym należy szczególnie podkreślić wczesne rozpoznanie, szersze wskazania do wykonania biopsji nerki, leczenie w oparciu o wynik biopsji nerki, a także wzrost doświadczenia w leczeniu chorych z SLE.
