Torakochirurgia
Application of TachoComb resorbable fibrinogen-collagen patch to seal up the lung parenchyma reduces chest tube duration after thoracic surgery

Wstęp
Utrzymujący się przeciek powietrza do układu ssącego czy też długotrwałe sączenie się płynu (najczęściej surowiczo-krwistego) po operacji torakochirurgicznej mogą być przyczyną wielu powikłań, wiążą się z przedłużonym pobytem chorego w szpitalu i wzrostem kosztów leczenia [1–3]. Dlatego też zapewnienie szczelności miąższu płuca jest podstawowym wymogiem stawianym zespołowi operującemu [4–7]. Można to osiągnąć poprzez ręczne szycie powierzchni płuca, wykorzystanie zszywaczy mechanicznych (których linię szycia często wzmacnia się dodatkowymi materiałami biologicznymi) [8–10], użycie klejów tkankowych [2, 6, 7] oraz wykorzystanie nowej generacji płatków kolagenowo-fibrynowych [1, 5] (ryc. 1.). Resorbowalny płatek kolagenowo-fibrynowy (TachoComb) jest produktem, w skład którego wchodzą: gąbka z kolagenem oraz pokrywający ją klej fibrynowy zawierający ryboflawinę, aprotyninę, trombinę i fibrynogen [1]. Podstawowe zalety TachoCombu, eksponowane przez chirurgów, to jego właściwości hemostatyczne, uszczelniające i zlepne [1, 3, 5]. Z tego powodu produkt ten jest stosowany w wielu gałęziach chirurgii, szczególnie aby ograniczyć krwawienie miąższowe z powierzchni narządów, przeciek powietrza z płuca albo sączenie krwi i chłonki z rozległych powierzchni (np. po wycięciu węzłów chłonnych) [1, 3, 5].
Cel pracy
Celem pracy było sprawdzenie czy zastosowanie bądź niezastosowanie TachoCombu do uszczelnienia powierzchni płuca podczas wykonywania tych samych typów operacji istotnie wpływa na czas trwania przecieku powietrza i ilość płynu drenowanego z jamy opłucnej.
Materiał i metody
Od 1 stycznia 2003 r. do 31 grudnia 2005 r. przeprowadzono w ośrodku 816 operacji torakochirurgicznych. Analizie retrospektywnej poddano chorych, u których wykonano resekcję pęcherzy rozedmowych albo dekortykację płuca z powodu przewlekłego nieswoistego ropniaka bądź też resekcję częściową miąższu płuca, podczas której stwierdzono zarośnięcie jamy opłucnej (w sumie 122 przypadki). Przy tego typu operacjach zawsze występuje konieczność skrupulatnego zaopatrzenia licznych ognisk nieszczelności na powierzchni płuca. U 58 chorych zastosowano w tym celu wyłącznie szew ręczny miąższu i/lub szwy mechaniczne (staplery), zaś w 64 przypadkach użyto dodatkowo płatka lub płatków TachoCombu. U każdego chorego stosowano standardową profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykową, wykonywano torakotomię przednio-boczną, a po operacji pozostawiano w jamie opłucnej 2 dreny, które podłączano do ssania (-20 cm H,SUB>2O). Chorych z obu grup porównano, uwzględniając ich wiek, płeć, masę ciała, nawyk palenia tytoniu, choroby współistniejące. Rozkład chorych w poszczególnych podgrupach przedstawia tab. I. U wszystkich chorych określono czas trwania przecieku powietrza po operacji oraz ilość płynu drenowanego z jamy opłucnej w kolejnych dobach pooperacyjnych. Wyłoniono chorych, u których uzyskano szczelność miąższu płucnego po 1., 3. i 7. dobie (każdego dnia w godz. 8–8.30 dokonywano pomiarów).
Analiza statystyczna
Porównując te same parametry w różnych podgrupach chorych, zastosowano test medianowy U Manna-Whitneya w modyfikacji dla zmiennych niezależnych. Wartość p<0,05 określono jako znamienną statystycznie.
Wyniki
Uwzględniając wiek, płeć, masę ciała chorych, nawyk palenia tytoniu, choroby współistniejące, nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych pomiędzy chorymi z grupy, w której podczas operacji nie użyto płatków TachoCombu, a chorymi, u których takie płatki zastosowano. Wśród chorych, u których wykonano resekcję pęcherzy rozedmowych, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupą pacjentów, u których zastosowano TachoComb a grupą, w której go nie zastosowano pod względem czasu trwania przecieku powietrza i ilości drenowanego płynu z jamy opłucnej (tab. II, ryc. 2.). Różnice pojawiły się jednak wśród chorych, u których wykonano dekortykację płuca z powodu ropniaka. Średni czas trwania przecieku powietrza był znamiennie krótszy w grupie chorych, u których zastosowano TachoComb: 2,3±0,7 vs 5,4±1,8 doby (p=0,042). Częściej też uzyskano szczelność miąższu płucnego w 3. dobie pooperacyjnej w tej grupie chorych (p=0,028) (tab. III). Ilość płynu odsysanego z jamy opłucnej była również mniejsza w grupie chorych, u których wykorzystano TachoComb (p=0,028) (ryc. 3.). Gdy częściowa resekcja miąższu płuca była wykonywana w sytuacji zarośniętej jamy opłucnej, obserwowano korzystny wpływ zastosowania TachoCombu w celu uszczelnienia miąższu płuca. U tych bowiem chorych stwierdzono znamiennie krótszy czas trwania przecieku powietrza: 3,3±0,8 vs 4,6±1,9 doby (p=0,017). Jednocześnie częściej uzyskiwano całkowitą szczelność miąższu płucnego w 1. dobie (p=0,0037) i w 3. dobie (p=0,025) po operacji (tab. IV). Ilość płynu drenowanego z jamy opłucnej w poszczególnych dobach po operacji była również mniejsza u tych chorych (p=0,040) (ryc. 4.). W podgrupie chorych, u których zastosowano TachoComb, 36 resekcji miąższu płuca (81,8%) wykonano z powodu niedrobnokomórkowego raka i uzupełniono operację usunięciem węzłów chłonnych śródpiersia: systematic sampling. Usuwanie węzłów chłonnych śródpiersia dotyczyło 26 chorych (83,9%) z podgrupy, w której nie zastosowano TachoCombu. Różnice pod tym względem nie były istotne statystycznie. TachoComb nie był stosowany jako czynnik hemostatyczny w zakresie śródpiersia.
Dyskusja
Optymalne uszczelnienie miąższu płuca przed zamknięciem klatki piersiowej jest w torakochirurgii bardzo istotnym wymogiem [4–7, 11]. Nawet jeżeli typowa śródoperacyjna próba wodna nie ukazuje wyraźnego przecieku powietrza, chirurg często ma dylemat: czy wykonane zabezpieczenie jest wystarczające, czy też należy zrobić coś jeszcze. Wahanie dodatkowo może być spowodowane faktem, że dla szpitala ów dodatkowy element uszczelniający (np. płatek kolagenowo-fibrynowy) może wiązać się z wydatkiem 750 zł. Powstaje więc pytanie, czy stosowanie takiego nowoczesnego, aczkolwiek drogiego, produktu jest korzystne dla chorych w stopniu uzasadniającym jego stosowanie. Profilaktyczne stosowanie TachoCombu (np. jako wzmocnienie linii szwu mechanicznego czy ręcznego) nie wydaje się mieć większego znaczenia dla długości trwania przecieku powietrza. Przykładem tego może być czas drenażu w grupach badanych chorych, u których wykonywano resekcje pęcherzy rozedmowych za pomocą staplerów i linie szwów pokrywano takimi płatkami (p=0,061). Podobne obserwacje poczynili również inni autorzy [1], którzy oceniali przydatność TachoCombu do uszczelnienia miąższu płuca po wycięciu płata. Natomiast potwierdzony śródoperacyjnie przeciek powietrza, szczególnie wielopunktowy, występujący na powierzchni narządu (a nie na ścianie szczeliny międzypłatowej) powinien stanowić uzasadnienie do zastosowania dodatkowego środka uszczelniającego [1, 6, 7]. Potwierdzeniem tej tezy są wyniki uzyskane u naszych chorych po zabiegach odkorowania płuca i po resekcji miąższu płuca, która musiała być poprzedzona uwalnianiem płaszczyznowych zrostów opłucnowych. W obu sytuacjach, mimo dokładności operacyjnej chirurgów, mogą powstać uszkodzenia na powierzchni płuca. Jeśli nie zastosowano TachoCombu w celu zaklejenia tych uszkodzeń, czas drenażu jamy opłucnej był znamiennie dłuższy. Użycie płatka TachoComb przyczyniło się natomiast do osiągnięcia pełnej szczelności płuca w znamiennie krótszym czasie i skrócenia całkowitego czasu drenażu opłucnej. Niewątpliwym ograniczeniem pracy jest jej retrospektywny charakter. Korzystną tego stroną jest jednak fakt, że chirurdzy nie wiedzieli w czasie operacji, że użycie bądź nieużycie przez nich TachoCombu będzie przedmiotem analizy. Wykorzystywali w tym względzie własną wiedzę, doświadczenie i intuicję chirurgiczną. Świadomość uczestnictwa w badaniu prospektywnym niejednokrotnie skłania chirurga do kierunkowych zachowań podczas operacji, a model z placebo w odniesieniu do płatka TachoCombu byłby trudny w realizacji. Ograniczeniem jest także różnoraki i niemożliwy do odtworzenia stopień uszkodzenia powierzchni płuca u poszczególnych chorych. Jednakże będzie to rzecz niewymierna w każdej sytuacji klinicznej, także w badaniu prospektywnym. Powtarzalne obrażenia płuc można sobie wyobrazić jedynie na podstawie modelu zwierzęcego [5], kiedy to specjalnym przyrządem chirurg jest w stanie każdorazowo wywołać takie samo uszkodzenie płuca, a stosując różne metody do zaopatrywania tych uszkodzeń, łatwo może wskazać leczenie optymalne. Autorzy są przekonani, że korzyści dla chorych wynikające z zastosowania płatka kolagenowo-fibrynowego są wystarczające, aby w wybranych sytuacjach produkt ten stosować.
Wniosek
Zastosowanie TachoCombu istotnie skraca czas drenażu jamy opłucnej po operacjach torakochirurgicznych, wiążących się z obecnością wielu nieszczelności na powierzchni płuca.
Piśmiennictwo
1. Lang G, Csekeo A, Stamatis G, Lampl L, Hagman L, Marta MG, Mueller MR, Klepetko W. Efficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 160-166. 2. Macchiarini P, Wain J, Almy S, Dartevelle P. Experimental and clinical evaluation of a new synthetic, absorbable sealant to reduce air leaks in thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 751-758. 3. Czerny M, Fleck T, Salat A, Zimpfer D, Klepetko W, Wolner E, Mueller MR. Sealing of the mediastinum with a local hemostyptic agent reduces chest tube duration after complete mediastinal lymph node dissection for stage I and II non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1028-1032. 4. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1613-1617. 5. Izbicki JR, Kreusser T, Meier M. Fibrin – glue-coated collagen fleece in lung surgery-experimental comparison with infrared coagulation, and clinical experience. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 306-309. 6. Porte HL, Jany T, Akkad R, Conti M, Gillet PA, Guidat A, Wurtz AJ. Randomized controlled trial of a synthetic sealant for preventing alveolar air leaks after lobectomy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1618-1622. 7. Wain JC, Kaise LR, Johnstone DW, Yang SC, Wright CD, Friedberg JS, Feins RH, Heitmiller RF, Mathisen DJ, Selwyn MR. Trial of a novel synthetic sealant in preventing air leaks after lung resection. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1623-1628. 8. Miller JI Jr, Landreneau RJ, Wright CE, Santucci TS, Sammons BH. A comparative study of buttressed versus nonbuttressed staple line in pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2001; 71: 319-322. 9. Shamji MF, Maziak DE, Shamji FM, Matzinger FR, Perkins DG. Surgical staple metalloptysis after apical bullectomy: a reaction to bovine pericardium? Ann Thorac Surg 2002; 74: 258-261. 10. Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, Schmid RA, Wisser W, Hillerjan L, Weder W. Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery: a randomized three-center study. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1820-1825. 11. Wong K, Goldstraw P. Effect of fibrin glue in the reduction of post-thoracotomy alveolar air leak. Ann Thorac Surg 1997; 64: 979-981.