Torakochirurgia
Early and late results of concomitant lung cancer resection and off-pump CABG

Wstęp
Choroba wieńcowa w istotny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań u chorych operowanych z powodu raka płuca [1–3]. Z danych przedstawianych przez ośrodki kardiochirurgiczne wynika, iż liczba chorych, u których istnieje możliwość chirurgicznego leczenia obu tych schorzeń jednocześnie, nie jest wielka i nie przekracza 0,5% [4–6]. Jednak liczba ta jest z pewnością niedoszacowana, gdyż kardiochirurdzy rozpoznają cień okrągły incydentalnie u chorych przygotowywanych do rewaskularyzacji serca. Natomiast
z punktu widzenia ośrodka torakochirurgicznego, co najmniej 5% chorych oczekujących na radykalną resekcję płuca wymaga diagnostyki inwazyjnej i interwencji kardiologicznej lub kardiochirurgicznej [7]. Takie postępowanie, szczególnie u chorych po zawale serca lub w niestabilnym okresie choroby wieńcowej, ma na celu zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych i nie budzi większych kontrowersji. Natomiast wybór metody leczenia jest już dyskusyjny, gdyż
w takich przypadkach istnieją co najmniej 3 sposoby postępowania: koronaroplastyka i/lub założenie stentu przed zabiegiem torakochirurgicznym oraz jednoczasowe operacje pomostowania naczyń wieńcowych i resekcji płucnej w 1 lub 2 etapach. Opinie na temat skuteczności i zasadności wyboru poszczególnych metod są rozbieżne, chociaż przeważa pogląd o stosowaniu w pierwszej kolejności zabiegów kardiologicznych. Nie negując tej opinii, przedstawiamy wyniki leczenia w grupie chorych, u których zabiegi kardiologiczne nie powiodły się lub nie było możliwości ich wykonania
i w związku z tym chorzy zostali poddani jednoczasowej rewaskularyzacji serca sposobem off-pump oraz resekcji płucnej z powodu raka. Impulsem do podjęcia tej pracy było wspólne zainteresowanie i podobieństwo poglądów na leczenie tych chorych w ośrodkach kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych Poznania i Gdańska. W ten sposób stało się możliwe badanie stosunkowo dużej grupy chorych ze specyficznymi i wąskimi wskazaniami do chirurgicznego leczenia. Celem tej pracy jest zatem przedstawienie wczesnych i odległych wyników jednoczasowej rewaskularyzacji serca metodą off-pump i resekcji płucnej z powodu raka.

Materiał i metody
W latach 2001–2006 zoperowano 42 chorych z rozpoznaniem raka płuca i niestabilnej choroby wieńcowej. Rewaskularyzację mięśnia sercowego wykonywano równocześnie z resekcją tkanki płucnej. Wiek chorych wahał się od 58 do 77 lat i średnio wynosił 62±15 lat. Przeważali mężczyźni – 33, a kobiet było 9. Większość chorych (27) znajdowała się w II stopniu zaawansowania raka płuca wg AJCC. Dominującym typem histologicznym nowotworu płuca był rak płaskonabłonkowy (56%). Prawie połowa operowanych przebyła zawał serca, a wszyscy chorzy
z powodu dławicy piersiowej wymagali podawania nitratów i/lub leków blokujących receptory beta. U części chorych jeszcze przed rozpoznaniem nowotworu wykonano koronaroplastykę lub stentowanie naczyń wieńcowych (19%). Najczęstszą chorobą towarzyszącą było nadciśnienie tętnicze, a następnie cukrzyca, miażdżyca naczyń obwodowych i POChP. Szczegółowe dane kliniczne z okresu przedoperacyjnego zestawiono w tabeli I. U wszystkich chorych wykonywano standardowe badania kliniczne i laboratoryjne, a ponadto: bronchofiberoskopię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, tomografię komputerową klatki piersiowej, ultrasonografię jamy brzusznej, ultrasonografię serca i koronarografię. U chorych, u których w badaniu tomokomputerowym klatki piersiowej stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, wykonywano mediastinoskopię. Chorzy z potwierdzoną histologicznie cechą N2 zostali wykluczeni z programu. U większości zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego stwierdzono chorobę wieńcową dwunaczyniową w stopniu II lub III CCS. U niewielkiej części badanych (3 chorych) wykonano koronaroplastykę i jeśli zaawansowanie nowotworu mieściło się w stopniu I, odraczano operację torakochirurgiczną o 6 tygodni, zamieniając preparaty przeciwpłytkowe na heparynę drobnocząsteczkową tydzień przed planowanym zabiegiem kardio-torakochirurgicznym. Z dalszych badań wykluczono także chorych, u których założono stenty dowieńcowe
i ustąpiły objawy niestabilnej dławicy piersiowej. Pozostali chorzy, którzy nie zostali zakwalifikowani do zabiegów kardiologicznych lub u których okazały się one nieskuteczne, byli kierowani do jednoczasowej operacji kardio-torakochirurgicznej. U części chorych, w późniejszym okresie badań, jednoczasowe operacje wykonano jako pierwszą opcję leczniczą. U 3 chorych zastosowano postępowanie hybrydowe. Po jednoczasowej operacji wykonywano stentowanie lub koronaroplastykę. Dotyczyło to wyłącznie prawej tętnicy wieńcowej.
U 39 chorych dostęp do serca i płuc uzyskano poprzez sternotomię. Tylko u 3 była to torakotomia lewostronna. W pierwszym etapie wykonywano zespolenia wieńcowe,
a następnie resekcje płucne. U niewielkiej części chorych resekcja płuca poprzedziła rewaskularyzację (resekcja klinowa u 2 chorych i lobektomia u 1 chorego). W czasie operacji nie stosowano krążenia pozaustrojowego (CPB stand-by) i nie zatrzymywano czynności serca. U 1 pacjenta wykonywano średnio 1,9 zespoleń żylnych lub tętniczych. W 40% przypadków zespoleń naczyniowych zastosowano materiał tętniczy. Wykonano 25 lobektomii, 11 pneumonektomii i 6 resekcji brzeżnych. Rodzaj i liczbę wykonanych resekcji i zespoleń naczyniowych przedstawiono w tabeli II. W każdym przypadku usuwano widoczne i dostępne węzły chłonne śródpiersia. Zabieg kończył się drenażem śródpiersia i osobno jamy (jam) opłucnej. Wszyscy chorzy po zabiegu otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową do dnia wypisu, a dalej zalecano im pobieranie pochodnych kwasu acetylosalicylowego.
Wszyscy chorzy po operacjach pozostają w systematycznej ambulatoryjnej obserwacji w następujących przedziałach czasowych: pierwsza wizyta po 30 dniach, a następne po 3 miesiącach i dalej w odstępach półrocznych. Poza oceną kliniczną wykonywano u nich: EKG, USG serca, przeglądowe RTG klatki piersiowej w dwóch płaszczyznach, a po 6 miesiącach USG jamy brzusznej i tomografię klatki piersiowej, które to badania powtarzano w odstępach od 6 miesięcy do 3 lat, a potem co 12 miesięcy. Bronchofiberoskopię kontrolną wykonywano w zależności od wskazań, głównie z powodu podejrzenia wznowy miejscowej.
Do analizy statystycznej przeżycia chorych zastosowano metodę Kaplana-Meiera. Istotność różnic między grupami weryfikowano testem Gehana przy poziomie istotności p<0,05.

Wyniki
Wczesne
W okresie okołooperacyjnym nie doszło do zgonów. Nie stwierdzono także zawałów serca w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji z powodu krwawienia. Objętość drenażu pooperacyjnego wahała się od 300 do 1200 ml
i wyniosła średnio 540 ml. Dreny w opłucnej i śródpiersiu utrzymywano zwykle do 3. doby lub dłużej, jeśli objętość drenażu przekraczała 150 ml/dobę. Najczęściej występującymi powikłaniami były: zaburzenia rytmu serca, a szczególnie migotanie przedsionków (19%; 8 chorych), niedodma (10%; 4 chorych), odma rezydualna i przedłużony przeciek powietrza (10%). Powikłania ropne wystąpiły u 2 chorych. W pierwszym przypadku był to ropniak opłucnej z przetoką oskrzelową, a w drugim – zapalenie śródpiersia. W obu przypadkach zastosowano drenaż i antybiotykoterapię, które doprowadziły do wyleczenia. U 2 chorych zastosowano przedłużony oddech zastępczy z powodu niewydolności oddechowej wywołanej obrzękiem płuc lub zapaleniem płuca. Średni czas pobytu na OIOM-ie wyniósł 3 dni, a całkowity czas pobytu w szpitalu wahał się od 6 do 28 dni i wyniósł średnio 9 dni. Nie stwierdzono znamiennego wpływu chorób współistniejących ani czynników ryzyka (np. otyłość, palenie tytoniu, płeć) na wczesne wyniki leczenia operacyjnego.
Odległe
Czas obserwacji operowanych wyniósł od 8 miesięcy do 5 lat. W tym czasie zmarło 17 chorych. Główną przyczyną tych zgonów był nawrót choroby nowotworowej w postaci wznowy miejscowej (24%; 4 chorych) lub przerzutów odległych (53%; 9 chorych). Najwięcej zgonów wystąpiło w pierwszych 2 latach obserwacji (53% wszystkich stwierdzonych zgonów) (tab. III). Inne przyczyny śmierci chorych to udar mózgu (2 chorych), a w 2 przypadkach nie można było tej przyczyny ustalić. Z analizy statystycznej wynika, iż w badanej grupie szansę na 3-letnie przeżycie ma 50% chorych (ryc. 1.). Wznowę procesu nowotworowego w omawianym okresie obserwacji stwierdzono ogółem u 55% operowanych, najwcześniej po 8 miesiącach od wykonania operacji. W analizie jednowariantowej nie wykazano znamiennego wpływu na odległe przeżycie żadnego z następujących czynników: wieku, płci, przebytego zawału serca, upośledzonej funkcji lewej komory, stopnia zaawansowania raka, rodzaju histologicznego nowotworu, stanu czynnościowego płuc, rodzaju resekcji płucnej i liczby pomostów aortalno-wieńcowych oraz powikłań pooperacyjnych. Jedynym istotnym statystycznie czynnikiem wpływającym na przeżycia badanych chorych był nawrót nowotworu płuca (p<0,01). Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia w przypadkach bez przerzutów wyniosło blisko 90%, podczas gdy u chorych, u których pojawiły się przerzuty, szansę na 2-letnie przeżycie miało tylko 50% badanych (ryc. 2.).
U żadnego chorego w całym okresie odległej obserwacji nie potwierdzono wystąpienia zawału serca. Różne incydenty wieńcowe wystąpiły u 18% chorych, w tym nawrót dławicy piersiowej u 7 chorych. U 4 wykonano koronaroplastykę i założono stenty. W 3 przypadkach dotyczyło to naczyń poprzednio nieprzęsłowanych chirurgicznie. U 1 chorego wystąpił niedowład połowiczy w 2. roku obserwacji.
U 1 chorego wykonano metastazektomię płucną po stronie pierwotnego raka płuca. Ogółem, w momencie zamknięcia badania żyje 25 chorych (60%). Dwóch chorych, u których rozpoznano pooperacyjną cechę N2, poddano chemioterapii adjuwantowej (cisplatyna, winorelbina). Chorzy ci żyją i są nadal obserwowani.

Dyskusja
Rozwiązanie problemu, jakim jest wybór sposobu leczenia chorych z operacyjnym rakiem płuca i niestabilną chorobą wieńcową, w większości przypadków spoczywa na torakochirurgu, gdyż przeważająca liczba tych chorych jest
w Polsce diagnozowana i konsultowana na oddziałach chirurgii klatki piersiowej. Kardiochirurdzy, jak już wspomniano, rozpoznają zwykle zmiany płucne incydentalnie, w czasie rutynowej, przedoperacyjnej kontroli RTG narządów klatki piersiowej. Współistnienie tych 2 chorób, tj. raka płuca i niestabilnej choroby wieńcowej, stwarza konieczność szybkiego i efektywnego leczenia niedokrwienia serca, aby zredukować do minimum ryzyko resekcji płucnej. Takie postępowanie zakłada wykonanie koronaroplastyki lub założenia stentu dowieńcowego, lub wykonania pomostowania tętnic wieńcowych. Chociaż wielu chirurgów, w tym torakochirurgów, skłania się do zastosowania zabiegów kardiologicznych przed operacją torakochirurgiczną, to przyjęcie takiej koncepcji leczenia ma także ujemne strony, naszym zdaniem istotne. Po pierwsze – nie u wszystkich chorych takie działanie jest celowe i możliwe, np. w przypadkach zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej, choroby trójnaczyniowej lub po nieudanych poprzednich próbach rewaskularyzacji podjętych przez kardiologów. Kolejnym problemem są chorzy z nawrotem zwężenia po koronaroplastyce lub stentowaniu, którzy naszym zdaniem, w tych szczególnych opisywanych przypadkach współistnienia zaawansowanej choroby wieńcowej i raka płuca, powinni być od razu kierowani do leczenia chirurgicznego. W rozważaniach nad wyborem odpowiedniego leczenia w tej grupie chorych koniecznie należy uwzględnić następstwa ewentualnego podawania preparatów przeciwpłytkowych, a przede wszystkim klopidogrelu. Ostatnie publikacje na temat powikłań leczenia chirurgicznego u chorych we wczesnym okresie po zaopatrzeniu ich stentem wskazują na znaczne ryzyko wystąpienia niedokrwienia śródoperacyjnego aż do możliwości wystąpienia zawału włącznie [8, 9]. Dzieje się tak mimo zachowania umownego okresu 6 tygodni od założenia stentu. Proponuje się zatem, aby okres ten wydłużyć do 3 miesięcy w celu zmniejszenia możliwości wystąpienia zakrzepicy w stencie [10]. Jednak dla chorych z rakiem płuca oczekujących na operację jej odroczenie o 6 tygodni, a tym bardziej o 3 miesiące jest nie do zaakceptowania. Częściowym rozwiązaniem tego dylematu mogłoby być wykonanie tylko koronaroplastyki przed operacją torakochirurgiczną, a dopiero po niej definitywne zaopatrzenie tętnic wieńcowych stentem [9]. Jeśli już jednak akceptujemy zwłokę w leczeniu nowotworu płuca, to podobną opcję do tej, którą daje nam kardiologia interwencyjna, stwarza zabieg kardiochirurgiczny. Umożliwia on pełną rewaskularyzację serca i po okresie miesiąca chory może być poddany resekcji płuca. W takim postępowaniu dwuczasowym szczególne zastosowanie mają operacje typu off-pump. Eliminacja krążenia pozaustrojowego ogranicza bowiem możliwość rozsiewu komórek nowotworowych, zmniejsza ryzyko krwawienia pooperacyjnego związanego z zastosowaniem heparyny, zmniejsza ryzyko aktywacji uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS), zmniejsza ryzyko obrzęku płuc i umożliwia zachowanie prawidłowej odpowiedzi immunologicznej w stosunku do TGF i czynnika bakteryjnego [5, 11, 12]. Jednak chirurgiczne postępowanie dwuczasowe ma swoje ujemne strony, z których najważniejsze to: konieczność dwukrotnego znieczulenia do operacji, wykonanie 2 dużych dostępów chirurgicznych (torakotomia, sternotomia), dłuższy pobyt szpitalny i większe koszty leczenia, odroczenie radykalnego leczenia onkologicznego, podwójny stres przedoperacyjny
i ból pooperacyjny [2, 4, 13]. Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione „za” i „przeciw” w leczeniu tej grupy chorych, postanowiliśmy zastosować leczenie chirurgiczne jednoetapowe, którego teoretyczne zalety wynikają z niedoskonałości metod przedstawionych powyżej. Analiza piśmiennictwa
z lat 1995–2000 uświadomiła nam, iż istnieją jedynie pojedyncze publikacje, zwykle kazuistyczne, dokumentujące możliwości jednoczasowej resekcji płuca i chirurgicznej rewaskularyzacji metodą off-pump [13–19]. Od roku 2000 systematycznie wykonywaliśmy poszerzone badania kardiologiczne u chorych zakwalifikowanych do chirurgicznego leczenia raka płuca. Dotyczyło to pacjentów, u których istniały objawy niestabilnej choroby wieńcowej wymagającej leczenia nitratami i lekami z grupy beta-blokerów lub po zawale serca w okresie od roku do 3 miesięcy poprzedzających rozpoznanie raka płuca. U części chorych wykonano już uprzednio koronaroplastykę lub stentowanie. Przyczyną nawrotu dławicy była ponowna niedrożność lub zmiana krytyczna w innym naczyniu wieńcowym. Początkowo do jednoczasowych operacji naczyń wieńcowych i raka płuca kwalifikowaliśmy chorych o szczególnym ryzyku wystąpienia powikłań kardiologicznych z powodu wczesnego okresu po zawale serca (2–3 miesiące), ale ze zmianami ograniczonymi do 1 lub 2 naczyń. Przeprowadzone u nich poprzednio zabiegi kardiologii interwencyjnej okazały się nieskuteczne lub
u części z nich nie były możliwe do wykonania. Z drugiej zaś strony zaawansowanie nowotworu (stopień II lub III) skłaniało nas do szybkiej operacji onkologicznej. W późniejszym okresie nie było już tych ograniczeń i leczenie operacyjne choroby wieńcowej oraz równoczesna resekcja płucna były stosowane u części jako pierwsza opcja lecznicza. U 3 chorych zastosowano zabiegi hybrydowe, zakładając dodatkowo stent do prawej tętnicy wieńcowej. Jednoczasowa rewaskularyzacja serca metodą off-pump i resekcja płuca jest operacją wymagającą od chirurgów dobrego opanowania techniki chirurgicznej rzadko stosowanej, szczególnie w zakresie torakochirurgicznym. Dostęp przez sternotomię stwarza początkowo trudności w preparowaniu szczególnie lewego, dolnego płata, a także w limfadenektomii śródpiersia. Dlatego lewy dolny płat usuwaliśmy tylko w przypadku pojedynczego pomostu aortalno-wieńcowego z lewej torakotomii. Dotyczy to także części wykonanych lewostronnych pneumonektomii. Jednak ograniczeniem tego dostępu chirurgicznego jest znaczna trudność, a często niemożność wykonania zespolenia wieńcowego na przeponowej powierzchni serca. Z kolei dostęp przez sternotomię znacznie ułatwia formowanie kikuta oskrzela głównego prawego. Limfadenektomia jest utrudniona szczególnie przez mało widoczny dostęp do węzłów okołoprzełykowych i podostrogowych.
W przypadku tych ostatnich często konieczne jest przecięcie tylnej ściany worka osierdziowego. Ważnym aspektem opisywanej metody jest konieczność wykonania rewaskularyzacji serca przed resekcją płucną. Wykonanie przez kardiochirurga zespoleń wieńcowych metodą off-pump jest standardem postępowania w naszych klinikach, ale dla środków planujących jednoczasowe zabiegi kardio-torakochirurgiczne dobre opanowanie techniki zespoleń na bijącym sercu jest niezbędnym warunkiem do operacyjnego sukcesu. Wykonane zespolenia, szczególnie w przypadkach zastosowania tętnic piersiowych lub promieniowych, są szczególnie wrażliwe na operacyjny uraz związany z dodatkowymi manipulacjami na płucach w czasie ich resekcji. Te momenty operacyjne wymagają szczególnej ostrożności, a czasem zmiany taktyki operacyjnej. Można bowiem w wyjątkowej sytuacji zaopatrzyć 1 lub 2 kluczowe dla przywrócenia ukrwienia serca naczynia wieńcowe, następnie wykonać resekcję płuca i zakończyć rewaskularyzację. Taki sposób postępowania zastosowaliśmy u 3 chorych. Kolejnym ważnym elementem zespołowego działania jest doświadczenie anestezjologiczne. Jednoczasowe operacje serca i płuc wykonuje się bowiem w ośrodku kardiochirurgicznym, w którym intubacja rozdzielnooskrzelowa i okołoopoeracyjne prowadzenie chorych po rozległej resekcji płucnej (np. pneumonektomii) nie należą do codziennych zadań. Naszym zdaniem, zabiegi te powinien prowadzić kardioanestezjolog z odpowiednim stażem na OIOM-ie torakochirurgicznym lub, przynajmniej w początkowym okresie, wspólnie z torakoanestezjologiem. Uzyskane wyniki we wczesnym okresie były bardzo zachęcające. Przede wszystkim nie stwierdzono okołooperacyjnych zgonów, a zatem cała operowana grupa 42 chorych mogła zostać objęta kompletną obserwacją. Nie stwierdzono także okołooperacyjnych zawałów serca. Różne, ale niegroźne dla życia powikłania pooperacyjne wystąpiły u 35% chorych. Najczęściej były to przejściowe zaburzenia rytmu serca, niedodma czy resztkowa odma opłucnowa. W 13 przypadkach przyczyną zgonów odległych, które najczęściej stwierdzano w 2. i 3. roku obserwacji, była wznowa procesu nowotworowego. Tylko u 2 chorych przyczyną był udar mózgowy, a u 2 nie udało się ustalić jego przyczyny. Mimo licznych chorób towarzyszących nie wykazano ich istotnego statystycznie wpływu na przeżycia odległe. Incydenty wieńcowe i konieczność ponownego leczenia nitratami lub wykonania koronaroplastyki wystąpiły u 4 chorych. Główną przyczyną odległych niepowodzeń leczenia był rozwój choroby nowotworowej. Tylko ten czynnik okazał się znamiennie statystycznie oddziaływać na odległe przeżycia.

Wnioski
1. Jednoczasowe operacje rewaskularyzacji mięśnia sercowego metodą off-pump i resekcji raka płuca są bezpieczne w stosowaniu i skuteczne w leczeniu zarówno choroby wieńcowej, jak i raka płuca. Zabiegi te wykonane w wybranej grupie chorych mogą stanowić dobrą alternatywę dla postępowania dwuczasowego, w którym interwencje kardiologiczne lub chirurgiczne poprzedzają resekcję raka płuca.
2. Jedynym czynnikiem znamiennie wpływającym na odległe przeżycie u tych chorych jest wznowa procesu nowotworowego.

Praca wykonana w ramach grantu KBN nr 2PO5C07128.

Piśmiennictwo
1. Canver CC, Marrin CA, Plume SK, Nugent WC. Should a patient with a treated cancer be offered an open heart operation? Ann Thorac Surg 1993; 53: 1202-1204.
2. Thomas P, Giudicelli R, Guillen JC, Fuentes P. Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 287-292.
3. Ciriaco P, Carretta A, Calori G, Mazzone P, Zannini P. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 35-40.
4. Rao V, Todd TR, Weisel RD, Komeda M, Cohen G, Ikonomidis JS, Christakis GT. Results of combined pulmonary resection and cardiac operation. Ann Thorac Surg 1996; 62: 342-346.
5. Johnson JA, Landreneau RJ, Boley TM, Haggerty SP, Hattler B, Curtis JJ, Hazelrigg SR. Should pulmonary lesions be resected at the time of open heart surgery? Am Surg 1996; 62: 300-303.
6. Miller DL, Orszulak TA, Pairolero PC, Trastek VF, Schaff HF. Combined operation for lung cancer and cardiac disease. Ann Thorac Surg 1994; 58: 989-995.
7. Dyszkiewicz W, Jemielity MM, Piwkowski CT, Perek B, Kasprzyk M. Simultaneous lung resection for cancer and myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (off-pump coronary artery bypass grafting). Ann Thorac Surg 2004; 77: 1023-1027.
8. Kałuza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288-1294.
9. Marcucci C, Chassot PG, Gardaz JP, Magnusson L, Ris HB, Delabays A, Spahn DR. Fatal myocardial infarction after lung resection in a patient with prophylactic preoperative coronary stenting. Br J Anaesth 2004; 92: 743-747.
10. Chassot P, Delabays A, Spahn D. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br
J Anaesth 2002; 89: 747-759.
11. Ulicny KS Jr, Schmelzer V, Flege JB Jr, Todd JC, Mitts DL, Melvin DB, Wright CB. Concomitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 289-295.
12. Partrick DA, Moore EE, Fullerton DA, Barnett CC Jr, Meldrum DR, Silliman CC. Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J Surg Res 1999; 86: 42-49.
13. Voets AJ, Joesoef KS, van Teeffelen ME. Synchroneously occurring lung cancer (stages I-II) and coronary artery disease: concomitant versus staged surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 713-717.
14. Ochi M, Yamada K, Fujii M, Ohkubo N, Ogasawara H, Tanaka S. Role of off pump artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ J 2000; 64: 13-17.
15. Kirchmeyer M, Kalweit G, Gams E. Extended left pneumonectomy combined with off-pump coronary revascularization (CABG). Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 240-241.
16. Hensens AG, Zeebregts CJ, Liem TH, Gehlmann H, Lacquet LK. Concomitant coronary artery revascularization and right pneumonectomy without cardiopulmonary bypass. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999; 40: 161-163.
17. Dyszkiewicz W, Perek B, Jemielity M. Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) and right pneumonectomy. Pol Przeg Chir/Pol J Surg – abs in English/ 2001; 73: 861-865.
18. Mariani MA, van Boven W, Duurkens V, Ernst SM, van Swieten HA. Combined off-pump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1343-1347.
19. Toker A, Dilege S, Kalayci G. Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass: principles of cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 370-371.