Torakochirurgia
Evaluation of systemic inflammatory response to pulmonary resection for NSCLC based on serum selectin concentration

Wstęp
Leczenie operacyjne jest podstawową metodą terapii u chorych na NDRP we wczesnej fazie rozwoju choroby. Wycięcie miąższu płucnego ma charakter resekcji anatomicznej, a złotym standardem jest resekcja płata płuca wraz z guzem [1]. Uraz operacyjny wywołuje ograniczoną reakcję zapalną składającą się z następujących po sobie procesów w ramach kaskady adhezyjnej [2–16]. Wzajemne przyleganie do siebie komórek oraz elementów macierzy międzykomórkowej odgrywa kluczową rolę zarówno w zjawiskach fizjologicznych (np. gojenie ran pooperacyjnych), jak i zjawiskach patofizjologicznych, takich jak onkogeneza, tworzenie przerzutów nowotworowych i nadmierne krzepnięcie krwi. Za zjawisko przylegania strukturalnie odpowiedzialne są cząsteczki adhezyjne, a wśród nich selektyny [2–28]. Selektynę L po raz pierwszy rozpoznano na limfocytach, selektynę E na endotelium, a selektynę P na płytkach krwi. Są one integralnymi białkami błonowymi, w których strukturze wyróżnia się domenę cytoplazmatyczną, dzięki której może ona łączyć się z cytoszkieletem komórki, fragment śródbłonowy oraz rozbudowaną domenę zewnątrzkomórkową, odpowiedzialną za swoiste wiązania cząsteczki z ligandem [2–3]. Selektyny determinują szereg ważnych procesów wewnątrzustrojowych, takich jak adhezja trombocytów w procesie krzepnięcia krwi, wędrówka elementów morfotycznych krwi w układzie naczyniowym, migracja leukocytów z łożyska naczyniowego do tkanek [2–3, 25–26]. Selektyny mogą występować na powierzchni komórek stale lub też ulegać ekspresji po zadziałaniu bodźców w postaci: cytokin, mediatorów reakcji zapalnej, aktywnych składników układu dopełniacza lub endotoksyn [14–15, 26]. Oprócz selektyn obecnych na powierzchni komórek wykrywa się także ich formy rozpuszczalne we krwi lub płynach ustrojowych oznaczane skrótem „s” (ang. soluble) lub „c” (ang. circulating) [2–3]. Selektyny w formie rozpuszczalnej wiążąc się z białkami obecnymi na powierzchni komórek, mogą aktywować te komórki lub zmieniać ich zdolność przylegania. Stężenie rozpuszczalnych form selektyn może być określane we krwi i płynach ustrojowych metodami immunoenzymatycznymi (ELISA) [2–3]. Znamienne obniżenie stężenia rozpuszczalnej formy selektyny L w osoczu pacjentów z ciężkimi urazami stwierdzono już w ciągu pierwszych 12 godzin, co sugeruje rozległą aktywację śródbłonka naczyniowego, współistniejącą ze wzrostem migracji neutrofilów poza naczynia [15]. Najniższe stężenia krążącej selektyny L w osoczu stwierdzano u pacjentów z urazami i obecnością ostrego uszkodzenia płuc [14–15]. Ligandem wiązanym przez selektynę L jest sialyl Lewis X (Slex, CD15s) [27]. Selektyny L i P, jako ligand wiążący, rozpoznają także heparynę. W wyniku tej reakcji dochodzi do przeciwzapalnego działania heparyny [29–30]. Selektyna E jest uważana za biochemiczny wyznacznik stopnia aktywacji lub uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych [2–18]. Selektyna P jest także receptorem dla neutrofilów i makrofagów. Czynnikami wzbudzającymi jej szybką ekspresję na powierzchni komórki, po uwolnieniu z ziarnistości cytoplazmatycznych, są: trombina, histamina, aktywatory kinazy białkowej C, czynnik C5q układu dopełniacza, leukotrien C4, bradykinina [2–3, 14]. Drugi mechanizm ekspresji selektyny wiąże się z aktywacją genu transkrypcyjnego, który jest indukowany przez cytokiny. Receptory dla selektyny P stwierdzono na niektórych liniach komórek nowotworowych. Wykazano, że selektyna P uczestniczy także w początkowej fazie adhezji komórek nowotworowych do płynących płytek krwi [2–19]. Zapalenie jest krytycznym czynnikiem progresji guza. Leukocyty stanowią również integralną cześć nacieku komórkowego w masie guza. Przebieg procesu, określanego mianem kaskady przerzutowania, zależy od wzajemnych pośrednich i bezpośrednich kontaktów między komórkami nowotworowymi a komórkami krwi (leukocytami, płytkami krwi), w których również biorą udział selektyny [20–23]. Dotychczas nie udało się jednoznacznie określić wpływu resekcji anatomicznej miąższu płuca na stężenie selektyn, które bezpośrednio uczestniczą w procesach zapalnych, zaś pośrednio uczestniczą w nadmiernej aktywacji krzepnięcia krwi i procesie progresji nowotworowej.
Cel pracy
Celem badania jest ocena wpływu resekcji miąższu płuca z powodu raka niedrobnokomórkowego na ekspresję selektyn. W szczególności uwzględniono stadium zaawansowania i typ histopatologiczny nowotworu oraz czas trwania zabiegu operacyjnego.
Materiał i metody
Badaną grupę stanowiło 21 chorych. U wszystkich chorych uczestniczących w badaniu wykonano resekcję anatomiczną miąższu płuca (u 17 – lobektomia, u 4 pneumonektomia) oraz usunięto węzły chłonne śródpiersia po stronie operowanej. Na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego usuniętego guza określano typ raka, a także stopień jego zaawansowania w oparciu o klasyfikację patomorfologiczną TNM (TNM wg AJCC – American Joint Committee on Cancer z 1997 r.). Chorym nie przetaczano krwi i preparatów krwiopochodnych, a także przed zabiegiem operacyjnym nie stosowano chemioterapii ani radioterapii. Profilaktyka przeciwzakrzepowa stosowana u wszystkich chorych obejmowała metody fizyczne (pończochy elastyczne TED) i metody farmakologiczne (podskórne iniekcje heparyny drobnocząsteczkowej). U wszystkich chorych stosowano sól sodową enoksaparyny (Clexane) w dawce 40 mg (4000 j.m. przeciw czynnikowi Xa krzepnięcia krwi). Iniekcje heparyny drobnocząsteczkowej wykonywano 1 raz na dobę o stałej porze (godzina 20.00). Profilaktykę farmakologiczną rozpoczynano w przeddzień zabiegu operacyjnego i kontynuowano przez minimum 7 dni po operacji. Kliniczną charakterystykę chorych na NDRP poddanych ocenie wybranych parametrów układu hemostazy przedstawia tabela I. Grupę kontrolną stanowiło ogółem 39 zdrowych ochotników w zbliżonym przedziale wieku i udziale płci w stosunku do grupy badanej. Materiał do badań stanowiła krew żylna pobierana od uczestników badania zawsze w godzinach rannych, między godziną 6.00–8.00 z czystego nakłucia żyły odłokciowej, przy minimalnym zastoju żylnym. W grupie badanej krew do oznaczenia wybranych parametrów hemostazy pobierano 3 razy: • przed rozpoczęciem profilaktyki przeciwzakrzepowej i leczeniem operacyjnym, • w 1. dobie po resekcji anatomicznej miąższu płuca, • w 7. dobie po resekcji anatomicznej miąższu płuca. W grupie kontrolnej krew żylną pobierano raz. Każdorazowo do probówki zawierającej antykoagulant w postaci 3,2% roztworu cytrynianu sodowego pobierano 5 ml krwi żylnej. Bezpośrednio po pobraniu próbkę krwi wirowano w temperaturze 4°C, z szybkością 3000 obrotów/godz. przez 20 min w celu uzyskania osocza ubogopłytkowego. Osocze porcjowano i przechowywano w temperaturze –30°C do chwili przeprowadzenia oznaczeń. Stężenia poszczególnych białek adhezyjnych oznaczano zgodnie z zaleceniami producentów. Do przeprowadzenia pomiarów stężeń selektyn P, L, E wykorzystano test human sP-selectin, sL-selectin, sE-selectin Instant ELISA firmy Bender MedSystem Diagnostics GmbH. Średnie stężenie rozpuszczalnych form selektyny L, selektyny E oraz selektyny P: 1. Oceniono w zależności od: • typu histopatologicznego (rak płaskonabłonkowy czy gruczołowy), • stopnia zaawansowania raka (I lub II stopień zaawansowania), • czasu trwania zabiegu operacyjnego. 2. Porównano także: • wartości wyjściowe tych selektyn oraz uzyskane stężenia w 1. i 7. dobie po operacji, • wyniki uzyskane w grupie badanej (przed rozpoczęciem profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz leczeniem operacyjnym) oraz w grupie kontrolnej zdrowych ochotników. Na podstawie wstępnego badania testem Shapiro-Wilka stwierdzono, że rozkład badanych białek adhezyjnych jest niezgodny z normalnym. Z tego powodu w dalszej analizie wykorzystano testy nieparametryczne. Do porównania ocenianych selektyn pomiędzy grupą badaną i grupą kontrolną wykorzystano test U Manna-Whitneya. Natomiast do porównania stężenia wybranych białek przylegania, uzyskanych u tych samych chorych w poszczególnych dobach – przed operacją i po zabiegu operacyjnym, wykorzystano test Friedmana. Do badania wpływu określonych czynników ryzyka na badane selektyny wykorzystano test U Manna-Whitneya. Zmienność oznaczanych selektyn przedstawiono w postaci mediany (Me) oraz kwartyli: dolnego (Q1) i górnego (Q3). Przyjęto poziom istotności p£0,05 za statystycznie istotny. Wartości p>0,05 określano jako nieistotne statystycznie (ns). Do analizy statystycznej wykorzystano testy dostępne w pakiecie statystycznym STATISTICA for Windows 6.0 firmy StatSoft^®.
Wyniki
Nie odnotowano istotnych różnic w stężeniu badanych selektyn w zależności od typu histopatologicznego nowotworu (rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy) (tab. II). Nie zaobserwowano istotnych różnic w stężeniu badanych selektyn w zależności od stopnia zaawansowania raka (I lub II stopień zaawansowania) (tab. III). Nie stwierdzano także wpływu czasu trwania zabiegu operacyjnego na poziom selektyn w 1. i w 7. dobie po resekcji miąższu płuca (tab. IV). Stężenie selektyny L w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną było na zbliżonym poziomie (Me=1752,40 ng/ml vs Me=1936,40 ng/ml, p=0,1420) (ryc. 1.). Poziom stężenia selektyny E w grupie chorych na NDRP był nieznacznie wyższy w porównaniu z grupą kontrolną (Me=31,70 ng/ml vs Me=22,91 ng/ml, p=0,2308) (ryc. 2.). Poziom selektyny P w grupie badanej był nieznacznie niższy w porównaniu z grupą kontrolną (Me=52,16 ng/ml vs Me=65,65 ng/ml, p=0,1289), co obrazuje rycina 3. Stężenia selektyny L w poszczególnych dobach po operacji przedstawiono graficznie (ryc. 4.). Stwierdzono znamiennie statystycznie niższe stężenia rozpuszczalnych form selektyny L w 1. dobie po operacji w porównaniu ze stężeniem przedoperacyjnym (Me=1438 ng/ml vs Me=1752,4,4 ng/ml, p=0,0273). Stężenie selektyny E było nieznacznie niższe w 1. dobie po operacji w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Obniżony poziom selektyny E utrzymywał się także w 7. dobie po zabiegu operacyjnym, a różnica w stosunku do wartości przedoperacyjnych okazała się już statystycznie istotna (p=0,0096) (ryc. 5.). W stosunku do okresu przedoperacyjnego stężenie selektyny P w 1. dobie po zabiegu kształtowało się na zbliżonym poziomie, natomiast w 7. dobie po operacji było nieznamiennie wyższe (ryc. 6.).
Omówienie
Sam rozwój nowotworu złośliwego płuca może wiązać się z miejscową reakcją zapalną. Również leczenie chirurgiczne może nasilać reakcję zapalną, w której uczestniczą selektyny [2–16]. Często cytokiny oraz endotoksyny bakteryjne stymulują ekspresję selektyn na powierzchni komórek. Znane są prozakrzepowe tendencje u chorych cierpiących na choroby, w których naturalnym przebiegu występuje wzmożona reakcja zapalna [2–3, 16–20]. Selektyny uczestniczą w początkowym procesie adhezji, regulując procesy przylegania między leukocytami, płytkami krwi i komórkami śródbłonka [2–28].
W naszym badaniu nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniu selektyn przy porównaniu grupy badanej z grupą kontrolną. Typ histopatologiczny nie miał wpływu na analizowane parametry. Ostatnio wykazywano, że mucyna produkowana przez komórki raka gruczołowego odpowiada za wystąpienie zespołu Trousseau. Przyczyną tego jest prawdopodobnie interakcja między mucyną (ważnym składnikiem śluzu) a selektyną L na powierzchni leukocytów i selektyną P na powierzchni płytek krwi. W badaniu nie odnotowano również wpływu zaawansowania nowotworu na stężenie selektyn. Możliwe, że wczesne zaawansowanie nowotworu nie wiąże się z takim nasileniem reakcji zapalnej, której towarzyszyłyby istotne zmiany w stężeniu selektyn [26]. Selektyna L jest głównym elementem odpowiadającym za toczenie leukocytu po powierzchni śródbłonka naczyniowego. W trakcie toczenia leukocytu po komórkach śródbłonka w miejscu zapalenia ulega ona złuszczeniu, co powoduje wzrost jej rozpuszczalnej formy w osoczu [2, 17]. Uraz związany z leczeniem operacyjnym sprzyja reakcji zapalnej [2–17]. Jednakże stosowana u wszystkich uczestników badania profilaktyka przeciwzakrzepowa w postaci iniekcji heparyny drobnocząsteczkowej może odpowiadać za hamowanie reakcji zapalnej. Wynika to z faktu, że heparyna poprzez antytrombinę może blokować ligandy dla selektyny L i selektyny P. Przy zablokowanych receptorach nie dochodzi do toczenia leukocytu po ścianie naczynia krwionośnego i nie następuje złuszczanie selektyny L, co spowodowałoby wzrost stężenia jej rozpuszczalnej formy. Dodatkowe krążące selektyny mogą być wiązane przez swoje ligandy, co obniża ich stężenie w osoczu [4–5, 31]. Wykonane badanie uwidoczniło istotny spadek selektyny L w 1. dobie po operacji, kiedy równolegle stosowano profilaktykę przeciwzkarzepową. To istotne obniżenie selektyny L mogło być właśnie następstwem hamowania reakcji zapalnej poprzez heparynę.
Selektyna E jest eksponowana na komórkach śródbłonka w miejscu objętym reakcją zapalną. Jest ona biochemicznym wskaźnikiem stopnia aktywacji i uszkodzenia śródbłonka, ponieważ występuje wyłącznie na aktywowanych komórkach śródbłonka [2, 18]. Oceniając badanych chorych, nie zaobserwowano wpływu typu histopatologicznego raka oraz zaawansowania choroby nowotworowej na stężenie selektyny E. Selektyna E jest w centrum zainteresowania jako immunohistochemiczny marker dla progresji raka płuca [21, 24]. Ostatnio przedstawiono prospektywną analizę korelacji pomiędzy stężeniem osoczowym białek odgrywających rolę w tworzeniu przerzutów (w tym m.in. selektyny E) u chorych po leczeniu chirurgicznym z powodu NDRP we wczesnym stadium zaawansowania. Badanie stężenia selektyny E w osoczu wykonywano przed zabiegiem operacyjnym, a następnie po 1, 4, 6, 12, 18, 24 miesiącach po operacji. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do badania byli w I stopniu zaawansowania NDRP. Po usunięciu raka płuca podlegali oni 5-letniej obserwacji pod kątem ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. Nawrót choroby stwierdzono u 37% chorych. Autorzy badania stwierdzili, że wznowa procesu nowotworowego jeszcze przed wystąpieniem objawów lub zaobserwowaniem zmian w kontrolnych badaniach radiologicznych była poprzedzona istotnym spadkiem stężenia selektyny E (p=0,0002). Badanie to wskazuje, iż oznaczanie selektyny E pozwala wcześnie wychwycić nawrót choroby nowotworowej u osób po resekcji miąższu płuca. Autorzy tłumaczą, że w trakcie nawrotu choroby nowotworowej komórki rozwijającego się guza eksponują na swojej powierzchni receptory dla selektyny E. Dochodzi wówczas do wiązania krążącej selektyny E przez swoiste dla nich receptory, co w efekcie powoduje spadek jej formy rozpuszczalnej w osoczu. Dzięki badaniu selektywny E można wcześniej wyłonić pacjentów z nawrotem choroby, co może wpłynąć na skuteczność późniejszego leczenia adiuwantowego [21]. Ekspresja selektyny P może inicjować proces migracji leukocytów wielojądrowych w trakcie urazu związanego z interwencją chirurgiczną na miąższu płuca [9–13]. Ostatnie doniesienia podsumowujące dotychczasową wiedzę odnośnie selektyny P ukazują jej szerokie funkcje i istotną rolę w wielu procesach toczących się w organizmie. Selektyna P funkcjonuje jako mediator interakcji komórkowych w patogenezie zapalenia i zakrzepicy. Uczestniczy ona także we wzroście guza oraz tworzeniu przerzutów [2, 5, 25]. Selektyna P także indukuje powstawanie prozakrzepowych mikrocząsteczek i przyciąga je do zakrzepu [26]. Ze względu na fakt, że interakcja pomiędzy selektyną P i jej receptorem glikoproteinowym stanowi ważny mechanizm, strategie działania przeciwzakrzepowego są aktualnie ukierunkowane na hamowanie tej reakcji [3, 29–30]. W związku z zaangażowaniem cząsteczek adhezyjnych w liczne reakcje zapalne i onkogenetyczne określanie poziomu ekspresji poszczególnych cząsteczek, jak również próby wpływu na tę ekspresję były i są przedmiotem wielu badań [2–30]. Cząsteczki adhezyjne są rozpatrywane zarówno jako wskaźniki ciężkości przebiegu choroby, jak również potencjalne cele terapeutyczne [3, 29–30]. Heparyny chemicznie modyfikowane hamują adhezję komórek NDRP do selektyny. Analiza cytometrią przepływową z użyciem przeciwciała blokującego heparynę ujawniła, że komórki NDRP miały ekspresję receptorów glikoproteinowych. Według przeprowadzonej oceny stwierdzono, że leczenie heparyną osłabia wiązanie selektyny P. Wyniki te wskazują, że niektóre chemicznie modyfikowane heparyny mogą zasługiwać na dalsze eksperymentalne badania. W związku z tym pojawiają się opinie oparte na badaniach doświadczalnych mówiące o możliwości leczenia chorób zakrzepowych poprzez modulacje ekspresji selektyny P [29]. Podsumowując, u chorych we wczesnej fazie NDRP nie obserwuje się istotnych różnic w stężeniu poszczególnych selektyn w porównaniu z osobami zdrowymi. Można zatem przypuszczać, że u chorych tych nie dochodzi do nasilenia procesów zapalnych związanych z procesem nowotworowym. Ponadto u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu NDRP, objętych profilaktyką przeciwzakrzepową, zaobserwowano generalnie obniżenie poziomu selektyn, a co najwyżej utrzymywanie się poziomu zbliżonego do wartości przedoperacyjnych. Należy domniemywać, że pomimo rozległego urazu tkanek związanego z resekcją miąższu płuca wraz z guzem nowotworowym dzięki użyciu heparyny drobnocząsteczkowej nie dochodzi do nasilonej reakcji zapalnej, w której uczestniczą selektyny. To ograniczenie okołooperacyjnej reakcji zapalnej jest pośrednio korzystnym czynnikiem rokowniczym, gdyż nie sprzyja zmianom zakrzepowo-zatorowym i progresji nowotworowej.

Piśmiennictwo
1. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995; 60: 615-622. 2. Kuebler WM. Selectins revisited: the emerging role of platelets in inflammatory lung disease. J Clin Invest 2006; 116: 3106-3108. 3. Bock D, Aydt EM, Kuebler WM, Wolff G. The role of selectins during lung inflammation and their potential impact for innovative therapeutic strategies. Curr Resp Med Reviews 2006; 2: 339-354. 4. Grünenfelder J, Zünd G, Schoeberlein A, Schmid ER, Schurr U, Frisullo R, Maly F, Turina M. Expression of adhesion molecules and cytokines after coronary artery bypass grafting during normothermic and hypothermic cardiac arrest. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 723-728. 5. Inoue T, Hikichi Y, Morooka T, Yoshida K, Fujimatsu D, Komoda H, Kameda M, Nonaka M, Sohma R, Hashimoto S, Node K. Comparison of changes in circulating platelet-derived microparticles and platelet surface P-selectin expression after coronary stent implantation. Platelets 2006; 17: 416-420. 6. Zarbock A, Singbartl K, Ley K. Complete reversal of acid-induced acute lung injury by blocking of platelet-neutrophil aggregation. J Clin Invest 2006; 116: 3211-3219. 7. Rainer TH, Lam NY, Chan TY, Cocks RA. Early role of neutrophil L-selectin in posttraumatic acute lung injury. Crit Care Med 2000; 28: 2766-2772. 8. Hirose M, Murai T, Kawashima H. Elevation of rat plasma P-selectin in acute lung injury. Biochim Biophys Acta 2007; 1772: 382-389. 9. Walker WS, Leaver HA. Immunologic and stress responses following video- -assisted thoracic surgery and open pulmonary lobectomy in early stage lung cancer. Thorac Surg Clin 2007; 17: 241-249. 10. Craig SR, Leaver HA, Yap PL, Pugh GC, Walker WS. Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 455-463. 11. Leaver HA, Craig SR, Yap PL, Walker WS. Lymphocyte responses following open and minimally invasive thoracic surgery. Eur J Clin Invest. 2000; 30: 230-238. 12. Yim AP, Wan S, Lee TW, Arifi AA. VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 243-247. 13. Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy reduces cytokine production more than conventional open lobectomy. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 161-165. 14. Sasajima K, Onda M, Miyashita M, Nomura T, Makino H, Maruyama H, Matsutani T, Futami R, Ikezaki H, Takeda SH, Takai K, Ogawa R. Role of L-selectin in the development of ventilator-associated pneumonia in patients after major surgery. J Surg Res 2002; 105: 123-127. 15. Seekamp A, van Griensven M, Hildebrandt F, Brauer N, Jochum M, Martin M. The effect of trauma on neutrophil L-selectin expression and sL-selectin serum levels. Shock 2001; 15: 254-260. 16. Esposito V, Groeger AM, De Luca L, Di Marino M, Santini D, Marchei P, Baldi F, Wolner E, Baldi A. Expression of surface protein receptors in lung cancer. Anticancer Res 2002; 22: 4039-4043. 17. Yamada M, Yanaba K, Hasegawa M, Matsushita Y, Horikawa M, Komura K, Matsushita T, Kawasuji A, Fujita T, Takehara K, Steeber DA, Tedder TF, Sato S. Regulation of local and metastatic host-mediated anti-tumour mechanisms by L-selectin and intercellular adhesion molecule-1. Clin Exp Immunol 2006; 143: 216-227. 18. Eichbaum MH, de Rossi TM, Kaul S, Bastert G. Serum levels of soluble E-selectin are associated with the clinical course of metastatic disease in patients with liver metastases from breast cancer. Oncol Res 2004; 14: 603-610. 19. Velikova G, Banks RE, Gearing A, Hemingway I, Forbes MA, Preston SR, Hall NR, Jones M, Wyatt J, Miller K, Ward U, Al-Maskatti J, Singh SM, Finan PJ, Ambrose NS, Primrose JN, Selby PJ. Serum concentrations of soluble adhesion molecules in patients with colorectal cancer. Br J Cancer 1998; 77: 1857-1863. 20. Roselli M, Mineo TC, Martini F, Mariotti S, Ambrogi V, Spila A, D’Alessandro R, Basili S, Guadagni F, Ferroni P. Soluble selectin levels in patients with lung cancer. Int J Biol Markers 2002; 17: 56-62. 21. D’Amico TA, Brooks KR, Joshi MB, Conlon D, Herndon J 2nd, Petersen RP, Harpole DH Jr. Serum protein expression predicts recurrence in patients with early-stage lung cancer after resection. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1982-1987. 22. Yu CJ, Shih JY, Lee YC, Shun CT, Yuan A, Yang PC. Sialyl Lewis antigens: association with MUC5AC protein and correlation with post-operative recurrence of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 47: 59-67. 23. Tsumatori G, Ozeki Y, Takagi K, Ogata T, Tanaka S. Relation between the serum E-selectin level and the survival rate of patients with resected non-small cell lung cancers. Jpn J Cancer Res 1999; 90: 301-307. 24. Ortmann C, Brinkmann B. The expression of P-selectin in inflammatory and non-inflammatory lung tissue. Int J Legal Med 1997; 110: 155-158. 25. Kanazawa S, Nomura S, Kuwana M, Muramatsu M, Yamaguchi K, Fukuhara S. Monocyte-derived microparticles may be a sign of vascular complication in patients with lung cancer. Lung Cancer 2003; 39: 145-149. 26. Wahrenbrock M, Borsig L, Le D, Varki N, Varki A. Selectin-mucin interactions as a probable molecular explanation for the association of Trousseau syndrome with mucinous adenocarcinomas. J Clin Invest 2003; 112: 853-862. 27. Mizuguchi S, Inoue K, Iwata T, Nishida T, Izumi N, Tsukioka T, Nishiyama N, Uenishi T, Suehiro S. High serum concentrations of Sialyl Lewisx predict multilevel N2 disease in non-small-cell lung cancer. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1010-1018. 28. Shimada Y, Maeda M, Watanabe G, Imamura M. High serum soluble E-selectin levels are associated with postoperative haematogenic recurrence in esophageal squamous cell carcinoma patients. Oncol Rep 2003; 10: 991-995. 29. Gao Y, Wei M, Zheng S, Ba X, Hao S, Zeng X. Chemically modified heparin inhibits the in vitro adhesion of nonsmall cell lung cancer cells to P-selectin. J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132: 257-264. 30. Stevenson JL, Varki A, Borsig L. Heparin attenuates metastasis mainly due to inhibition of P- and L-selectin, but non-anticoagulant heparins can have additional effects. Thromb Res 2007; 120 (Suppl 2): S107-111.