Torakochirurgia
Is continuous irrigation drainage of the mediastinum a safe and effective method for the treatment of descending necrotizing mediastinitis?

Wstęp
Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia (z.m.z.ś.) jest skutkiem zjadliwego (agresywnego) zakażenia w okolicy ustno-gardłowej, które może przenikać do śródpiersia przez przestrzenie anatomiczne. Umieralność chorych z powodu z.m.z.ś., mimo stosowania rozległych zabiegów drenujących i podawania nowoczesnych antybiotyków o najszerszym nawet zakresie działania, niewiele się zmniejszyła i wciąż sięga 40–50%, jeżeli zaś zakażeniu towarzyszą dodatkowe schorzenia, może wzrastać nawet do 80% [1–4].
Ostatnio w piśmiennictwie pojawiło się kilka doniesień sugerujących bardziej skuteczne leczenie z.m.z.ś. przy dodatkowym zastosowaniu drenażu płuczącego śródpiersia lub jamy opłucnej [3, 5–9]. Celem naszego doniesienia jest ocena wyników leczenia 9 chorych na z.m.z.ś. za pomocą klasycznych metod uzupełnionych o stały przepływowy drenaż śródpiersia.
Materiał i metody
Od 1999 r. do 2005 r. leczono 9 pacjentów (6 mężczyzn i 3 kobiety) w wieku 20–70 lat (średnio 49 lat), którzy spełniali wszystkie kryteria Estrera i wsp. [10], pozwalające rozpoznać z.m.z.ś. Troje pacjentów leczonych drenażem płuczącym, których opisaliśmy we wcześniejszym naszym doniesieniu [4], uzupełniliśmy o kolejnych sześciu. Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia było następstwem powikłań ropnia okołozębowego u 6 chorych (najczęściej 6. lub 7. ząb trzonowy dolny prawy), ropnia migdałka gardłowego (2 chorych) i ropnia pozagardłowego 1 chory. 3 pacjentów zostało skierowanych do kliniki z oddziału laryngologicznego, kolejnych 3 z chirurgii szczękowej, po jednym z chirurgii ogólnej, pulmonologii i oddziału intensywnej opieki medycznej. Przed przyjęciem do kliniki wszyscy byli leczeni antybiotykami, 4 wykonano drenaż ropowicy szyi, zaś 3 tracheotomię. U 3 osób rozpoznano dodatkowe schorzenia – cukrzycę typu 2, zespół Downa i kamicę pęcherzyka żółciowego. U 6 stwierdzono ropniaka prawej, u 2 obu, u 1 lewej jamy opłucnej. Opóźnienia w podjęciu rozległego leczenia operacyjnego wynosiły od 2 do 14 dni (średnio 5 dni). Szczegółowe dane na temat chorych umieszczono w tab. I. W chwili przyjęcia do kliniki u wszystkich chorych dominowały objawy posocznicy i niewydolności oddechowej. Po krótkim przygotowaniu polegającym na uzupełnieniu niedoborów krwi i elektrolitów oraz podaniu antybiotyków o szerokim zakresie działania w trybie pilnym operowano chorych. U 2 osób z obustronnym ropniakiem opłucnej zabieg rozpoczęto od drenażu lewej jamy opłucnej, aby umożliwić wystarczającą wentylację (lub: aby umożliwić pełne rozprężanie się) przeciwległego płuca w czasie prawostronnej torakotomii [11], ponieważ stosowano znieczulenie rozdzielno-oskrzelowe. Zabieg przeprowadzano w ułożeniu pacjenta częściowo na plecach, z uniesionym bokiem pod kątem ok. 60° w stosunku do powierzchni stołu operacyjnego. W zależności od rozległości ropowicy na szyi i obecności ropniaka opłucnej (prawo- lub lewostronnego), do śródpiersia przedniego górnego docierano z cięcia równoległego do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub z cięcia kołnierzowego. Palcami delikatnie rozwarstwiano okolicę przedtchawiczą, okołoprzełykową i naczyniową, a następnie odsysano treść ropną i wycinano martwicze tkanki. Kolejnym etapem operacji była tylno-boczna prawo- (8 chorych) lub lewostronna (1 chory) torakotomia przez IV międzyżebrze. Po otwarciu klatki piersiowej szeroko odsłaniano śródpiersie od wysokości osklepka płuca aż do żyły płucnej dolnej. Po wypłukaniu roztworem Povidone jamy opłucnej dokładnie usuwano ze śródpiersia tłuszcz i tkanki martwicze, a w razie potrzeby odkorowano płuco. Następnie od strony cięcia na szyi wykonywano ostrożnie palcem tunel aż do jamy opłucnej, przez który pod kontrolą wzroku przeprowadzano miękki dren lateksowy nr 28 z bocznymi otworami, przeciągając go w pobliże żyły nieparzystej po stronie prawej lub od tyłu poniżej łuku aorty po stronie lewej. Brzegi rany na szyi zbliżano za pomocą pojedynczych szwów, wcześniej umieszczając dwa dreny Redona w okolicy okołotchawiczej i okołoprzełykowej. Wszystkie dreny na szyi mocowano szwami do skóry. Po zakończeniu etapu szyjnego operacji do jamy opłucnej wprowadzano dren lateksowy nr 28, który układano w śródpiersiu dolnym, delikatnie mocując go pojedynczym szwem do opłucnej śródpiersiowej, zaś jego koniec obwodowy wyprowadzano z osobnego cięcia poza klatkę piersiową. Następnie podwójnie drenowano jamę opłucnej. Zabieg uzupełniano o tracheotomię środkową, jeżeli nie była wcześniej wykonana. Dreny wyprowadzone z klatki piersiowej podłączono do systemu ssącego o sile 30–40 cm słupa wody. Do drenu o kalibrze nr 28 na szyi podłączano zestaw do kroplowego przetaczania płynów, podając sól fizjologiczną zmieszaną z antybiotykiem z szybkością ok. 50 ml/godz. Przez cały czas płukania prowadzono bilans płynów podanych i odzyskanych z jamy opłucnej i śródpiersia, jednocześnie kontrolując przynajmniej 3-krotnie w ciągu doby stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Stały, płuczący drenaż utrzymywano tak długo (średnio 8,6 dnia), aż wypływający z drenu umieszczonego w śródpiersiu płyn nie stał się klarowny, zaś w jego posiewach nie stwierdzano bakterii chorobotwórczych.
Wyniki
Opierając się na badaniu fizykalnym i obrazach tomografii komputerowej szyi i klatki piersiowej określono zakres zakażenia śródpiersia, posługując się klasyfikacją Endo i wsp. [7]. 7 z 9 chorych sklasyfikowano jako stopień IIB, zaś po jednym jako IIA i I. U 7 chorych wykazano obecność jednostronnego, natomiast u 2 – obustronnego ropniaka opłucnej. Z powodu wstrząsu septycznego połączonego z ostrą niewydolnością oddechową stosowano mechaniczną wentylację przez wcześniej (3 chorych) lub doraźnie (6 chorych) wykonaną tracheotomię. Okres jej utrzymania wynosił od 5 do 14 dni (średnio – 8,8 dnia). Tracheotomię usuwano między 5. a 33. dniem od jej wykonania (średnio – 13, dnia). Stałe przepływowe płukanie śródpiersia stosowano przez 5–14 dni (średnio 8,8 dnia), a drenaż jamy opłucnej usuwano między 5.–27. dniem (średnio po 14,5 dniach). Badania bakteriologiczne materiału pozyskanego w trakcie operacji wykazały zakażenie kilkoma szczepami bakteryjnymi, najczęściej Streptococcus haemolyticus et faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz Klebsiella. U 3 osób wystąpiły powikłania pod postacią ropienia rany pooperacyjnej, zaś u 1 zapalenie płuc. Długość hospitalizacji wynosiła od 5 do 42 dni, co dało średnią 24,3 dnia. 2 chorych zmarło – jeden z powodu niewydolności wielonarządowej, drugi z powodu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS). Odsetek zgonów dla opisywanej grupy wyniósł 22%. Wyniki leczenia ujęto zbiorczo w tab. II.

Dyskusja
Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia (z.m.z.ś.) jest następstwem zakażenia części ustnej gardła, zębów, krtani lub szyi. Rozwija się jako powikłanie ropni w obrębie jamy ustno-gardłowej pochodzenia zębowego, okołomigdałkowych i pozagardłowych, anginy Ludwiga, zapalenia ślinianek, zapalenia tarczycy, perforacji przełyku czy uszkodzeń jatrogennych i urazów [8, 12, 13]. Ocenia się, że 60–70% przypadków z.m.z.ś. spowodowanych jest zakażeniem zębopochodnym – zakażona miazga, ropień okołowierzchołkowy trzonowców dolnych [8, 14], co znalazło potwierdzenie w naszych badaniach, podobnie jak stosunek mężczyzn do kobiet określany w piśmiennictwie jak 6:1 na niekorzyść mężczyzn [15]. Proces zapalny najczęściej zstępuje do śródpiersia i jam opłucnowych, rzadziej do worka osierdziowego i jamy brzusznej, powodując zapalenie tkanki łącznej, a następnie tworzenie się ropnia w śródpiersiu [2, 11, 16–18]. Konsekwencją jest dalszy rozwój powikłań pod postacią zapalenia osierdzia, ropniaka opłucnej, zapalenia otrzewnej, przestrzeni pozaotrzewnowej, posocznicy i niewydolności wielonarządowej. Wymienione powikłania są powodem wysokiej śmiertelności wahającej się między 40–80% [1, 2, 4, 16, 18, 19]. Podstawą chirurgicznego leczenia z.m.z.ś. jest dokładne usunięcie ropy, martwiczych tkanek i tłuszczu ze śródpiersia, w połączeniu z drenażem wszystkich zakażonych przestrzeni. Kontrowersje budzi sposób dostępu do śródpiersia i zakres drenażu. Są autorzy promujący podłużną lub poprzeczną sternotomię, które mają zapewniać dostęp nie tylko do śródpiersia, ale jednocześnie do obu jam opłucnych [19, 20]. Inni proponują połączenie dostępu od strony szyi z dostępem od strony wyrostka mieczykowatego [7]. Część badaczy uważa, że w przypadkach ograniczenia zakażenia do przedniej części górnego śródpiersia, zakażenia nieprzekraczającego wysokości rozwidlenia tchawicy, wystarcza drenaż tylko od strony szyi [1, 3, 10]. Dokonana przez Corstema i wsp. [21] analiza 12 doniesień obejmujących 69 chorych, wykazała znamiennie niższe współczynniki zgonów, gdy zastosowano połączenie dostępu od strony szyi i klatki piersiowej (19%), w porównaniu z drenażem śródpiersia wyłącznie od szyi (47%). Opierając się na powyższych danych, powszechnie panuje pogląd, iż standardem leczenia, niezależnie od rozległości zakażenia śródpiersia, winien być drenaż zarówno od strony szyi, jak i klatki piersiowej [19, 21–23]. Tylnoboczna torakotomia nie tylko zapewnia najlepszy dostęp do wszystkich przedziałów śródpiersia, ale także do osierdzia i jamy opłucnowej, a ponadto jest dość dobrze tolerowana przez chorych nawet w ciężkim stanie [3, 22, 23]. U wszystkich naszych chorych korzystaliśmy z tego ostatniego dostępu, który ma jeszcze jedną zaletę, polegającą na możliwości bardzo precyzyjnego ułożenia drenów do drenażu płuczącego. Mimo ustalonej strategii postępowania leczniczego, polegającej na szerokim chirurgicznym oczyszczeniu śródpiersia, drenażu zakażonych przestrzeni, usunięciu martwiczych tkanek i tłuszczu, stosowaniu antybiotyków o najszerszym nawet zakresie działania, odsetki zgonów wśród chorych z powodu z.m.z.ś. są nadal wysokie, oceniane na 40–80%, a nawet więcej [2, 4, 12, 17]. W ostatnich latach pojawiło się kilka doniesień sugerujących możliwości poprawienia wyników leczenia z.m.z.ś. przez dodatkowe wdrożenie do standardowego postępowania płukania śródpiersia i jam opłucnowych [3, 5–9, 11, 24]. Dokonana przez nas analiza wyników leczenia w cytowanych powyżej 8 doniesieniach, obejmujących łącznie 45 pacjentów, wykazała znacząco niski (13,3%) współczynnik zgonów. Zdajemy sobie sprawę, że opisywane grupy ze względu na różne sposoby płukania, stosowanie różnych środków płuczących, z różną ich liczbą i częstotliwością są niejednorodne, ale niskie współczynniki zgonów sugerują możliwości poprawienia wyników leczenia. Skłoniło nas to do wykorzystania jednej z metod płukania [25], sprawdzającej się w wypadkach ropnego zapalenia śródpiersia, będącego następstwem przedziurawienia gardła lub części szyjnej przełyku [26]. Idea stałego przepływu soli fizjologicznej przez śródpiersie [25] została zachowana, zmodyfikowaliśmy zaś sposób podawania i odsysania płynów ze śródpiersia i jam opłucnowych przez odpowiednie umieszczenie drenów. Metodę płukania zastosowaliśmy u wszystkich naszych chorych, niezależnie od zakresu zakażenia, jako postępowanie standardowe, ujednolicając liczbę i rodzaj płynów używanych do płukania. Stałe przepływowe płukanie śródpiersia wg naszych spostrzeżeń powoduje szybsze mechaniczne usuwanie ropy, tkanek martwiczych, bakterii i toksyn ze śródpiersia i jam opłucnowych, w porównaniu ze standardowym drenażem. 7 (78%) chorych przeżyło, u 4 z nich wystąpiły powikłania: pod postacią ropienia rany pooperacyjnej u 3, a u 1 zapalenia płuc. Leczenie zachowawcze wymienionych powikłań zakończyło się pomyślnie. 2 (22%) chorych z rozległym zakażeniem określanym jako stopień IIB zmarło, jeden z powodu niewydolności wielonarządowej, drugi z powodu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych. U obu stwierdzano dodatkowe schorzenia – u pierwszego zaawansowaną cukrzycę typu 2, u drugiego natomiast zespół Downa oraz rozległą próchnicę uzębienia. Możemy, podobnie jak Iwata i wsp. [6], przypuszczać, że wymienione dodatkowe schorzenia mogły niekorzystnie wpłynąć na odsetki zgonów [6]. Dodatkowym czynnikiem, co podkreśla wielu autorów [3, 7, 11, 23, 27], który mógł wpłynąć na wyniki naszego leczenia, były opóźnienia w podjęciu radykalnego postępowania chirurgicznego, wynoszące średnio ponad 5 dni. W osiągnięciu zadowalających wyników, oprócz wczesnego leczenia chirurgicznego, największe znaczenie ma stosowanie odpowiednich antybiotyków, uwzględniających szczepy bakteryjne tlenowe i beztlenowe, wspomaganie mechaniczne oddychania, wyrównywanie niedoborów krwi, elektrolitów i białka. Zdajemy sobie sprawę, że badania nasze mają charakter retrospektywny, oparte są na małej grupie chorych i wymagają jeszcze dalszych dociekań, aby wyciągnąć ostateczne wnioski. Odpowiadając na pytanie zawarte w tytule naszego doniesienia, wydaje nam się, że radykalne chirurgiczne oczyszczenie śródpiersia, w połączeniu ze stałym drenażem płuczącym, jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia. Przemawiają za tym niskie odsetki zgonów i powikłań.
Piśmiennictwo
1. Inoue Y, Nozawa GK, Ikeda Y, Takanami J. Optimum drainage method in descending necrotizing mediastinitis. Interact Cardiovasc Surg 2005; 4: 189-92. 2. Stella F, Petrella F. Transsternal, transpericardial approach for acute descending necrotizing mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 212-4. 3. Marty-Ane ChH, Berthet JP, Alric P, Pegis JD, Rouviere P, Mary H. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an agressive disease. Ann Thorac Surg 1999; 68: 212-7. 4. Gawrychowski J, Rokicki W, Rokicki M. Martwicze zstępujące zapalenie śródpiersia – przebieg i metody leczenia chirurgicznego. Pneumonol Alergol Pol 2003; 1-2: 17-23. 5. Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, Bloom R, Dicicco B, Hetrick V, Graling P, Vaughan P. Descending cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1483-8. 6. Iwata T, Sekina Y, Shibuya K, Yasufuku K, Iyoda A, Lizasa T, Saito Y, Fujisawa T. Early open thoracotomy and mediastinopleural irrigation for severe descending necrotizing mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 384-8. 7. Endo S, Murayama F, Hasegawa T, Yamamoto S, Yamaguchi T, Sohara Y, Fuse K, Miyata M, Nishino H. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis. Jap. J. Thorac. Cardiovasc Surg 1999; 47: 14-9. 8. Lavini C, Natali P, Morandi U, Dallari S, Bergamini G. Descending necrotizing mediastinitis. Diagnosis and surgical treatment. J Cardiovasc Surg 2003; 44: 655-60. 9. Kim JT, Kim KH, Lee SW, Sun K. Descending necrotizing mediastinitis: mediastinal drainage with or without thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 333-5. 10. Estrera AS, Lanay MJ, Grisham JM, Sin DP, Platt MR. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 545-52. 11. Min HK, Choi YS, Shim YM, Sohn YI, Kim J. Descending necrotizing mediastinitis: a minimally invasive approach using video-assisted thoracoscopic surgery. Ann. Thorac Surg. 2004; 77: 306-10. 12. Mora R, Jankowska B, Catranbone U, Passali GC, Mora F, Leoncini G, Passali FM, Barbieri M. Descending necrotizing mediastinitis: Ten years experience. Ear, Nose & Throat Journal 2004; 83: 774-80. 13. El-Ebrahim KF. Descending necrotizing mediastinitis: a case report and review of the literature. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 161-2. 14. Brook I, Frazier E. Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med 1996; 156: 333-6. 15. Haraden BM, Zwemer FL Jr. Descending necrotizing mediastinitis: complication of a simple dental infection. Ann Emerg Med 1997; 29: 683-6. 16. Freeman RK, Vallieres E, Varrier EB, Karmy-Jones R, Wood DE. Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 260-7. 17. Sobolewska E, Skokowski J, Jadczuk E. Ropniak opłucnej jako powikłanie zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia. Pneumonol Alergol Pol 1997; 65: 364-9. 18. Gawdziński M, Andziak P, Stadnicki M, Rusiecka E, Błachowicz A, Wysocki M, Sonnenberg Z. Ostre, zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia, obustronny ropniak opłucnej, ropne zapalenie osierdzia z tamponadą, zakażenie przestrzeni zaotrzewnowej w przebiegu ropnia okołomigdałkowego. Konferencja naukowo-szkoleniowa Chirurgiczne Leczenie Chorób Infekcyjnych Płuc, Opłucnej, Śródpiersia i Ściany Klatki Piersiowej. Trójmiasto 11–13 października 2002. 19. Ris HB, Banic A, Furrer M, Caversatio M, Cerny A, Zbaren P. Descending necrotizing mediastinitis: surgical treatment via clamshell. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1650-4. 20. Izumoto H, Komoda K, Okada O, Kamata J, Kawazoe K. Successful utilization of the median sternotomy approach in the management of descending necrotizing mediastinitis: report of a case. Surg Today 1996; 26: 286-8. 21. Corstem MJ, Shamji FM, Odell PF, Frederico JA, Laframboise GG, Reid KR, Vallieres EM, Matzinger F. Optimal treatment of descendingrotizing mediastinitis. Thorax 1997; 5: 702-8. 22. Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending necrotizing mediastinitis caused by an odontogenic infection: a case report. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2. 23. Papalia E, Rena O, Oliaro A, Cavallo A, Giobbe R, Casadio C, Maggi G, Mancuso M. Descending necrotizing mediastinitis: surgical management. Eur J Cardiovasc Surg 2001; 20: 739-42. 24. Watanabe S, Kariatsumari K, Sakasegawa K, Nakamura Y, Sakata R. A new combined surgical procedure for severe descending necrotizing mediastinitis with bilateral empyema. Thorac Cardiovasc Surg 2002; 50: 308-10. 25. Kanschin NN, Abukumov MM, Scherbatenko MK. The prophylaxis and treatment of purulent mediastinitis. Vest Khir 1973; 3: 103-8. 26. Santos H, Shapiro BM, Komisar A. Role of transoral irrigation in mediastinitis due to hypopharyngeal perforation. Head Neck Surg 1986; 9: 116-21. 27. Nagayasu T, Akamine S, Oka T, Muraoka M. Thoracoscopic drainage with wound protector for descending necrotizing mediastinitis. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2003; 2: 58-60.