Torakochirurgia
VATS lobectomy: first experiences

Wstęp
Lata 80. XX wieku to okres dynamicznego rozwoju technik mało inwazyjnych, również w chirurgii klatki piersiowej – w 1992 r. po raz pierwszy przeprowadzono, zakończone sukcesem, wideotorakoskopowe, anatomiczne usunięcie płata płuca [1, 2].
Na podstawie wieloośrodkowej analizy wczesnych i odległych wyników leczenia wykazano, że wideotorakoskopowe wycięcie płata płuca (lobektomia VATS) jest technicznie wykonalne i bezpieczne [3–5]. W porównaniu z zabiegami klasycznymi tego typu zabiegi cechuje lepszy efekt kosmetyczny, mniejsze dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym oraz krótszy okres rekonwalescencji [4].
W Polsce pierwsza tego typu operacja została przeprowadzona w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii.
Od 2009 r. w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego standardem leczenia operacyjnego chorych w I stopniu zaawansowania klinicznego raka płuca jest lobektomia VATS.
W okresie 12 miesięcy wykonano 33 lobektomie VATS.


Materiał i metody

Metody
Analizą retrospektywną objęto grupę chorych z przedoperacyjnym rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca, u których wykonano wideotorakoskopowe, anatomiczne wycięcie płata płuca w okresie od 01.01.2009 r.
do 31.12.2009 r. w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Zabiegi operacyjne wykonywał zespół 3 chirurgów z dużym doświadczeniem
w klasycznych resekcjach miąższu płucnego.


Dobór chorych
Obowiązującym obecnie standardem leczenia chirurgicznego raka płuca jest anatomiczne wycięcie płata płuca wraz z usunięciem odpowiednich węzłów chłonnych śródpiersia.
Pierwsze wideotorakoskopowe wycięcie płata płuca w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Me-dycznego wykonano w 2007 r.
Od 2009 r. tego rodzaju procedura jest obowiązującym w Klinice standardem leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca dla chorych w I stopniu zaawansowania.
Chorzy do tego typu zabiegów kwalifikowani byli na podstawie następujących kryteriów:
• zalecenia ogólne określone przez Polską Unię Onkologii, dotyczące kwalifikacji do leczenia operacyjnego chorych na raka płuca,
• zgoda chorego na leczenie operacyjne,
• przedoperacyjne rozpoznanie NDRP na podstawie biopsji transtorakalnej guza,
• I stopień zaawansowania NDRP (cT1,2 N0 M0),
• średnica guza poniżej 5 cm,
• obwodowe położenie guza (więcej niż 3 cm od ostrogi małej).


Technika operacyjna
W każdym przypadku stosowano podobną technikę operacyjną, w której modyfikacji, zgodnej ze zdobywanym doświadczeniem, ulegały miejsca wprowadzania portów operacyjnych [4, 6].
Zabieg operacyjny rozpoczynała intubacja rurką dwukanałową z zapadem płuca po stronie operowanej.
Chorego układano na przeciwległym do strony operowanej boku z wygięciem stołu operacyjnego na wysokości talii. Operator ustawiał się frontem do chorego (odwrotnie niż w operacji klasycznej). Asystent zajmował miejsce po tej samej stronie stołu operacyjnego co operator. Zabieg rozpoczynało wprowadzenie portu 12 mm w 7.–8. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej (ryc. 1.).
Poprzez port, pod kontrolą optyki 10 mm 30°, oceniano jamę opłucnej i obecność zapadu płuca. W razie stwierdzenia masywnych zrostów opłucnowych lub innych przeszkód (np. brak zapadu płuca) uniemożliwiających bezpieczną operację odstępowano od lobektomii VATS.
Kolejny etap to wykonanie w 4. lub 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej minitorakotomii przedniobocznej o długości około 4–6 cm. Drugi port 12 mm wprowadzano pod kontrolą kamery w 7. przestrzeni międzyżebrowej, w linii pachowej przedniej lub środkowo-obojczykowej.
W trakcie zabiegu anatomicznie zaopatrywano struktury wnęki płuca, zazwyczaj zaczynając od odcięcia endostaplerem naczyniowym żyły zaopatrującej odpowiedni płat. Naczynia tętnicze o średnicy do 7 mm zaopatrywano podwiązką lub/i klipsem naczyniowym proksymalnie, a dystalnie zamykano aparatem LigaSure, dzięki czemu zachowana była zasada podwójnego zabezpieczenia proksymalnego kikuta naczyniowego. Naczynia o większej średnicy zaopatrywano endostaplerem naczyniowym.
Oskrzela płatowe zamykano endostaplerem o wysokości zszywek 3,5 mm lub 4,8 mm, w zależności od ich grubości ocenianej subiektywnie przez operatora. Szczeliny międzypłatowe rozdzielano przy zastosowaniu endostaplerów. Odcięty płat usuwano z jamy opłucnej w osłonie EndoBag (firmy AutoSuture) lub w jałowym woreczku foliowym. W każdym przypadku usuwano co najmniej 3 stacje węzłów chłonnych śródpiersiowych. Zabieg kończyła próba wodna szczelności kikuta oskrzela. Jeden dren opłucnowy nr 28 Fr wyprowadzano poprzez otwór po tylnym porcie pod kontrolą kamery, a następnie rozprężano płuco. W przebiegu pooperacyjnym stosowano drenaż czynny, który w 2. dobie pooperacyjnej zamieniano na drenaż bierny. Dren opłucnowy usuwano po uzyskaniu rozprężenia płuca, braku przecieku powietrza i objętości płynu drenowanego poniżej 200 ml na dobę.


Materiał
Czynniki badane w analizowanej grupie chorych to płeć, wiek, stopień zaawansowania guza przed i po operacji, lokalizacja guza, liczba i przyczyny konwersji do operacji klasycznej, czas trwania zabiegu operacyjnego, objętość drenażu w dobie 0., okres hospitalizacji i rozpoznanie histopatologiczne. Ponadto oceniono śmiertelność wczesną, powikłania pooperacyjne oraz natężenie bólu na podstawie skali VAS (ang. visual analog scale) [6].


Wyniki
W okresie 12 miesięcy objętych badaniem do lobektomii VATS zakwalifikowano 41 chorych, w 8 przypadkach (19,5%) zabieg wideotorakoskopowy zakończono konwersją (tab. I).
Dalszej analizie poddano 33 chorych (20 kobiet), u których wykonano lobektomię VATS, będących w wieku od 39 do 79 lat (mediana 60,5 roku, średnia 62,8 roku).
U 27 pacjentów w badaniu pooperacyjnym rozpoznano raka płuca (gruczolakorak – 20, rak oskrzelikowo-pęcherzykowy – 3, rak płaskonabłonkowy – 3, rak drobnokomórkowy – 1).
U pozostałych 6 chorych rozpoznano: przerzut raka sutka – 1 oraz 5 zmian nienowotworowych (3 zmiany pogruźlicze, 1 sekwestr płucny, 1 odpryskowiak).
W każdym przypadku wykonano ten sam zakres resekcji – usunięcie płata płuca (ryc. 2.).
W badanym materiale nie stwierdzono istotnych rozbieżności pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego
i patologicznego (tab. II).
Średni czas trwania operacji to 210 min (od 150 min do 360 min) z tendencją do zmniejszania się w miarę nabywania doświadczenia przez operatorów. Średnia czasu zabiegu operacyjnego u pierwszych szesnastu chorych wynosiła 235 min, u kolejnych siedemnastu 175 min.
W 0. dobie średnia objętość drenowanego z jamy opłucnej płynu wyniosła 376 ml treści.
W oparciu o 10-punktową skalę oceny bólu VAS (0 – brak dolegliwości bólowych, 10 – maksymalne odczucie bólu), chorzy ocenili odczuwany ból pooperacyjny średnio na 2,1.
Średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 9,7 dnia, a mediana czasu hospitalizacji 8,5 dnia.
W okresie pooperacyjnym nie stwierdzono zgonów.
Powikłania pooperacyjne wymagające działań terapeutycznych wystąpiły u 8 chorych (24,2%). W jednym przypadku konieczna była reoperacja (krwiak jamy opłucnej), którą przeprowadzono wideotorakoskopowo w 7. dobie po operacji (tab. III).


Omówienie
Prezentowana przez nas liczba 33 lobektomii VATS jest stosunkowo mała i według ogólnie uznawanych kryteriów nie przekracza liczby zabiegów spełniających kryterium tzw. krzywej uczenia (50 operacji) [8]. Celem tego doniesienia jest podsumowanie wczesnych, praktycznych doświadczeń we wprowadzaniu nowej metody operacyjnej. Podkreślenia wymaga fakt, że lobektomia VATS stanowiła ponad 20% wykonanych w tym okresie w Klinice operacji resekcyjnych raka płuca. Dla porównania w USA według rejestru Society of Thoracic Surgeons, w 2007 r. techniką VATS wykonano 20% resekcji miąższu płuca u chorych na NDRP.
Czas trwania operacji wideotorakoskopowej początkowo znacznie dłuższy niż procedury klasyczne, w miarę nabywania doświadczenia przez operatorów uległ skróceniu od ok. 4 godzin do ok. 2,5 godziny [4].
Widoczne w naszym materiale rozbieżności pomiędzy przed- i pooperacyjnym rozpoznaniem histopatologicznym nakazują krytyczną ocenę przedoperacyjną zmiany w oparciu o badania dodatkowe, zwłaszcza obraz tomografii komputerowej. Tego rodzaju wątpliwości ilustruje w jednym z przypadków decyzja operatora o usunięciu segmentów języczka, a nie całego płata, potwierdzona pooperacyjnym rozpoznaniem odpryskowiaka. Wykonanie lobektomii w pozostałych przypadkach guzów nienowotworowych było podyktowane błędnym patologicznym rozpoznaniem przedoperacyjnym (3 zmiany pogruźlicze) lub centralnym umiejscowieniem guza (sekwestr płucny) bez możliwości ustalenia rozpoznania śródoperacyjnego. Te przypadki wymagają bardzo wnikliwej oceny.
Odsetek i rodzaj powikłań pooperacyjnych w opisywanym materiale nie odbiegał istotnie od powikłań obserwowanych u chorych operowanych w sposób klasyczny [4]. W jednym przypadku konieczna była reoperacja z powodu krwiaka jamy opłucnej – wykonano ją z powodzeniem wideotorakoskopowo. Na uwagę zasługuje niski poziom bólu pooperacyjnego u chorych operowanych metodą VATS. Operowani tą metodą zgłaszali umiarkowane lub znikome dolegliwości bólowe, dzięki czemu możliwa była szybka rehabilitacja i powrót do normalnej aktywności. W badaniach Nomoriego [9] wykazano, że poziom bólu po operacjach metodą wideotorakoskopową jest dwukrotnie niższy (VAS 2–4) w porównaniu do pracy Dabira (torakotomia klasyczna, VAS 6–8) [10].
Szczególnego omówienia wymagają problemy związane ze specyfiką operacji wideotorakoskopowych.
We wczesnej fazie przeprowadzania operacji resekcyjnych miąższu płuca metodą wideotorakospową na podstawie przedstawianego przez autorów doświadczenia zwracają uwagę następujące czynniki:


Rozdzielna wentylacja operowanego płuca i zrosty płucno-opłucnowe
Prawidłowe ułożenie rurki intubacyjnej z zapadem operowanego płuca jest nieodzownym warunkiem rozpoczęcia w bezpieczny sposób operacji wideotorakoskopowej. Jeżeli jest to niemożliwe lub chory nie toleruje rozdzielnej wentylacji, należy dokonać konwersji i operować chorego w sposób klasyczny. Względnie często spotykane zrosty płucno-opłucnowe (tzw. wiotkie) zazwyczaj nie są istotną przeszkodą w przeprowadzeniu operacji metodą VATS – można je dość łatwo rozdzielić. Jedynie masywne zrosty płucno-opłucnowe, zwłaszcza w obrębie wnęki płucnej, powinny skłonić chirurga do wczesnej konwersji i dokończenia operacji w sposób klasyczny, bez narażenia chorego na długotrwałe znieczulenie. Ryzykowne próby preparowania w tej okolicy w znakomitej większości przypadków kończą się konwersją do operacji metodą klasyczną, powodując zwiększony odsetek powikłań krwotocznych, jak również, co jest nie mniej istotne, zniechęcenie chirurga. Należy mieć na uwadze, że krzywa uczenia lobektomii VATS jest wysoka (50 operacji), a sprawność w przeprowadzaniu tego trudnego zabiegu przychodzi dopiero po pewnym czasie od rozpoczęcia jego wykonywania [4]. Niezwykle ważne jest nastawienie „na tak”, tzn. chęć dokończenia operacji metodą VATS. Dlatego też w odczuciu autorów lepiej w trudnych przypadkach, na początku doświadczeń z lobektomią VATS, w obliczu trudnych warunków technicznych dokonać konwersji do operacji klasycznej niż w mozolnym trudzie tracić zapał do zabiegu, który jest skomplikowany, lecz nieoczekiwanie staje się łatwy do wykonania po nabyciu odpowiedniego doświadczenia.


Ułożenie chorego na stole operacyjnym
Ułożenie chorego na stole operacyjnym z jego wygięciem na wysokości talii pozwala na lepszy wgląd do jamy opłucnej dzięki rozszerzeniu przestrzeni międzyżebrowych oraz zwiększeniu możliwości manipulacji dolnym „portem”, w którym umiejscowiona jest kamera i przez który często wprowadzamy endostapler (ryc. 3.). Ma to wpływ na wybór odpowiedniego miejsca dla pierwszego trokara – wszyscy operatorzy zgodnie uważali, że nieprawidłowe umiejscowienie pierwszego trokara w istotnym stopniu utrudnia dalszy przebieg operacji.


Ergonomia
Odpowiednie rozmieszczenie dojść dostępowych („portów”) oraz określone ich wykorzystanie dla różnych instrumentów jest kluczowym warunkiem wygodnego i skutecznego operowania w metodzie VATS. Poprzez port w linii pachowej tylnej w 7.–8. przestrzeni międzyżebrowej zazwyczaj wprowadza się optykę, jakkolwiek w razie potrzeby dostęp ten może być też wykorzystywany do wprowadzenia endostaplera czy klemu okienkowego do retrakcji pluca.
Minitorakotomia (utility incision) o długości 4–6 cm dzięki użyciu „miękkiego rozwieracza” rozchylającego tkanki miękkie, bez ucisku na pęczek naczyniowo-nerwowy, zapewnia dobry wgląd w struktury wnęki płuca (ryc. 4.).
Dostęp ten pozwala na zaopatrzenie większości naczyń, oskrzela górnopłatowego, oskrzela do płata środkowego, szczelin międzypłatowych. Poprzez minitorakotomię usuwa się odcięty płat. Drugi port 12 mm zakłada się, po identyfikacji miejsca wprowadzenia pod kontrolą optyki, w 7.–8. przestrzeni międzyżebrowej od linii pachowej przedniej do środkowoobojczykowej. Dzięki niemu możliwe jest wyeksponowanie więzadła płucnego i „uniesienie” operowanego płata za pomocą klemu okienkowego, co ułatwia zaopatrywanie odpowiednich struktur [4, 6]. Dostęp z tego portu umożliwia zaopatrzenie szczelin międzypłatowych, tętnicy, żyły i oskrzela do płata dolnego.


Narzędzia wideotorakoskopowe
Ściana klatki piersiowej, w porównaniu z powłokami brzucha, jest sztywna i mało podatna – wymusza to używanie narzędzi endoskopowych o średnicy 10 mm, o większej wytrzymałości mechanicznej, dzięki czemu operator jest
w stanie pracować w polu operacyjnym bez ryzyka ich uszkodzenia. Druga bardzo istotna dla torakochirurga niedogodność to brak specjalnie zaprojektowanych dla potrzeb wideotorakoskopii narzędzi endoskopowych.
W trakcie wideotorakoskopii chirurg wprowadza do jamy opłucnej narzędzia pod kątem ok. 45° do struktur wnęki płuca. Stwarza to dość istotne utrudnienie w swobodnym preparowaniu struktur anatomicznych. Również kształt obecnie dostępnych endostaplerów nie daje pełnej swobody w ich użyciu pomimo ruchomej głowicy. Wydaje się, że narzędzia w kształcie rozciągniętej litery „S” dają lepsze możliwości manewrowania w porównaniu ze standardowymi, o prostym trzonie, narzędziami laparoskopowymi. W znacznym stopniu tego rodzaju oczekiwania spełniają specjalnie zaprojektowane dla potrzeb torakochirurgii narzędzia produkowane przez nieliczne firmy wytwarzające narzędzia jedynie do torakoskopii (ryc. 5.–6.).
Bardzo istotne znaczenie dla poprawy jakości przeprowadzania operacji wideotorakoskopowych dla chirurga oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych chorego mają dwa produkty silikonowy port z balonem uszczelniającym dla narzędzi torakoskopowych oraz silikonowy „rozwieracz” do minitorakotomii. Zastosowanie ich w operacjach metodą VATS uważamy za kluczowe rozwiązanie poprawiające komfort operowania.


Wnioski
Lobektomia VATS jest bezpieczną procedurą operacyjną w pierwszym stopniu zaawansowania raka płuca. Wczesne wyniki leczenia tą metodą są porównywalne z wynikami klasycznej torakotomii, również co do wymogów onkologicznych. Pooperacyjne dolegliwości bólowe są mniejsze, a efekt kosmetyczny lepszy w porównaniu z klasyczną torakotomią. Brak narzędzi chirurgicznych i staplerów specjalnie zaprojektowanych dla potrzeb wideotorakoskopii to główna niedogodność tej procedury.

Piśmiennictwo
1. Congregado M, Merchant RJ, Gallardo G, Ayarra J, Loscertales J. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: 13 years’ experience. Surg Endosc 2008; 22: 1852-1857.
2. McKenna RJ Jr, Houck WV. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 282-286.
3. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann Thorac Surg 2006; 81: 421-425.
4. Flores R. VATS lobectomy for early stage lung cancer. The Cardiothoracic Surgery Network.
5. Yan TD, Black D, Bannon PG, McCaughan BC. Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2009; 27: 2553-2562.
6. General Thoracic Surgery. Shields T, L^oCicero J, Ponn R, Rusch V. (eds).
6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005
7. Langley G, Sheppeard H. The visual analogue scale: Its use in pain measurement. Rheumatol Int 1985; 5: 145-148.
8. Belgers EH, Siebenga J, Bosch AM, van Haren EH, Bollen EC. Complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and its learning curve.
A single center study introducing the technique in The Netherlands. Interact CardioVasc Thorac Surg 2010; 10: 176-180.
9. Nomori H, Horio H, Naruke T, Suemasu K. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? Ann Thorac Surg 2001; 72: 879-884.
10. Dabir S, Parsa T, Radpay B, Padyab M. Interpleural morphine vs bupivacaine for postthoracotomy pain relief. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008; 16: 370-374.