Torakochirurgia
Videothoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: our experience

Wstęp
Samoistna pierwotna odma opłucnowa (SPOO) jest schorzeniem, w którym dochodzi do nagromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zaś badanie kliniczne chorego oraz klasyczne badanie radiologiczne klatki piersiowej nie pozwalają na ustalenie jej przyczyny. Celem stosowanego leczenia jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej i doprowadzenie do upowietrznienia płuca oraz zapobieganie nawrotom odmy [1, 2]. Etiopatogeneza choroby pozostaje nie w pełni wyjaśniona, co ma wpływ na niejednolite zasady postępowania leczniczego [1, 3–5]. Powtarzane nakłucia z aspiracją powietrza, drenaż jamy opłucnej, jak i leczenie operacyjne chorych ze SPOO stosowane są z różną częstością nawet przez ośrodki o tym samym profilu specjalistycznym [6–13]. Z uwagi na dość powszechne występowanie nawrotów po nakłuciu, a nawet po drenażu jamy opłucnej, dość często zachodzi potrzeba korzystania z leczenia operacyjnego, które pozwala zarówno na usunięcie pęcherzy i pęcherzyków podopłucnowych, tzw. blebsów, jak i na zabiegi mające na celu uzyskanie całkowitego zarośnięcia jamy opłucnej za pomocą środków chemicznych albo mechanicznych (pleurodeza) bądź poprzez wycięcie opłucnej ściennej (pleurektomia). Pleurektomia ścienna odgrywa ważną rolę w zabezpieczeniu chorych przed nawrotami odmy. Jej następstwem jest stan zapalny powodujący „przyklejenie” płuca do wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej za pomocą zrostu płaszczyznowego. Zabieg ten nie wpływa na upośledzenie prawidłowej czynności płuc, a także nie prowadzi do zaburzenia mechanicznej ruchomości ściany klatki piersiowej. W opinii wielu autorów pleurektomia ścienna zapewnia trwałe wyleczenie SPOO, jest dobrze tolerowaną przez chorych, bezpieczną i wiarygodną metodą leczenia [7, 8, 14]. Rozległość wykonywanej pleurektomii ściennej wciąż pozostaje tematem dyskusyjnym i różni się w wielu ośrodkach, począwszy od pleurektomii szczytu jamy opłucnej, poprzez pleurektomię od osklepka do V–VI żebra, aż po prawie całkowite wycięcie opłucnej ściennej. Wideotorakoskopowa metoda leczenia, z uwagi na jej znacznie mniejszą inwazyjność w porównaniu z klasyczną torakotomią lub minitorakotomią pachową, staje się coraz bardziej rozpowszechniona i uważana jest przez wielu autorów za „złoty środek” w leczeniu chorych ze SPOO [4, 6, 13, 15]. Pozwala ona na znaczne skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu oraz szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej, zaś powikłania, a zwłaszcza zgony po tego typu zabiegach opisywane są bardzo rzadko.
Cel
Celem naszej pracy jest zaprezentowanie własnych doświadczeń w wideotorakoskopowym leczeniu chorych z samoistną pierwotną odmą opłucnową, z uwzględnieniem zakresu pleurektomii ściennej.
Materiał i metody
W latach 1998–2005 w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej ŚAM metodą wideotorakoskopową leczono z powodu pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej 110 chorych. W radiogramach klatki piersiowej poza zapadem płuca nie stwierdzano innych istotnych zmian radiologicznych. Po przyjęciu do kliniki rutynowo przed leczeniem operacyjnym wykonywano nakłucie jamy opłucnowej w celu usunięcia powietrza i wykonania próby rozprężenia tkanki płucnej. U wszystkich chorych bezpośrednio po nakłuciu jamy opłucnowej wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej, aby wykluczyć obecność zmian litych, guzowatych w obrębie miąższu płuc i/lub wykryć zmiany o charakterze pęcherzy rozedmowych czy pęcherzyków podopłucnowych (blebsów). Do leczenia operacyjnego kwalifikowano wszystkich chorych z pierwotną samoistną odmą opłucnową, u których nie doszło do trwałego rozprężenia płuca po nakłuciu jamy opłucnowej. Zabieg operacyjny przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem rurki intubacyjnej o podwójnym świetle, aby umożliwić wentylację pojedynczego płuca. Standardowo do jamy opłucnej wprowadzano trzy trokary (jeden o średnicy 10 mm oraz dwa o średnicy 5 mm). U wszystkich chorych po zabiegu operacyjnym stosowano drenaż ssący za pomocą pojedynczego drenu. W pierwszej dobie po operacji wykonywano zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej i przy braku przeciwwskazań usuwano dren z jamy opłucnej (n=101, tj. 91,8%).
Analiza statystyczna
Wyliczenia statystyczne przeprowadzono w programie Statistica for Windows 6.0 PL. Wyniki przedstawiono w postaci liczebności bezwzględnych i odsetek. W porównaniu zastosowano dokładny test Fishera. Jako istotne różnice statystycznie przyjęto p<0,05.
Wyniki
Leczono 91 mężczyzn (82,70%) oraz 19 kobiet (17,30%) w wieku od 16 do 58 lat, średnia wieku 28 lat. Dominowali chorzy (n=81; 73,64%) w wieku 20–40 lat. Odmę opłucnową po stronie prawej stwierdzono u 68 (61,80%), zaś po stronie lewej u 42 (38,20%) chorych (tab. I). W trakcie zabiegu operacyjnego wykazano obecność niewielkiej ilości płynu w jamie opłucnowej u 27 operowanych (24,5%), pęcherzyki podopłucnowe u 23 (21%), pęcherze o średnicy <2 cm u 31 (28,1%), oraz >2 cm u 5 (4,5%). Nie stwierdzono makroskopowych zmian patologicznych w obrębie tkanki płucnej i jamy opłucnowej u 51 chorych (46,4%). 23 chorym (20,9%) wykonano elektrokoagulację pęcherzyków podopłucnowych, a 36 (32,7%) resekcję pęcherzy za pomocą staplerów Endo Gia Universal Straight 30-3.5 lub 45-3.5 (Tyco, USA) (tab. II). W 39 (35,5%) przypadkach wycięto opłucną ścienną do wysokości szóstego międzyżebrza. U 35 chorych (31,7%) opłucną ścienną wycięto prawie całkowicie, u 28 chorych (25,5%) jedynie w szczycie, zaś u pozostałych ośmiorga (7,30%) pleurodezę szczytu jamy opłucnowej przeprowadzono za pomocą argonu. Średni czas utrzymania drenu w jamie opłucnowej wynosił 2,6 ± 1,5 dnia, a średnia ilość wydzieliny 110 ± 115 ml/24 godz. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w długości stosowania drenażu, ilości wydzieliny i czasu hospitalizacji w zależności od zakresu wykonanej pleurektomii (tab. III). Powikłania wczesne po leczeniu operacyjnym obserwowano u 20 chorych (18,2%). Były to: niepełne ustąpienie odmy opłucnowej we wczesnym okresie pooperacyjnym u dziewięciu leczonych (8,2%), obecność płynu w jamie opłucnowej po usunięciu drenów u sześciu (5,5%), „wysoki” drenaż (700 ml) u jednego (0,9%) oraz przedłużający się drenaż u dwojga (1,8%). W grupie chorych, u których wykonano pleurodezę szczytu argonem, powikłania wczesne obserwowano u trzech (37,5%) operowanych, zaś wśród tych, których poddano pleurektomii szczytu, do VI międzyżebrza i prawie całkowitej odpowiednio u sześciu (21,4%), sześciu (15,4%) i pięciu (14,3%). Różnice te nie były znamienne statystycznie (tab. IV). Średni czas hospitalizacji chorych wynosił 6,4 ± 2,7 dnia. W okresie od jednego roku do ośmiu lat obserwacji nawroty odmy opłucnowej odnotowano u siedmiu (6,4%) operowanych: jednego chorego poddanego pleurodezie argonem (12,5%), trzech po pleurektomii szczytu (10,7%) oraz trzech, u których wykonano pleurektomię do VI międzyżebrza (7,7%). Nie obserwowano natomiast nawrotów w grupie chorych poddanych prawie całkowitemu wycięciu opłucnej (tab. V).
Dyskusja
Istnieje wiele sposobów leczenia samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej. Większość ośrodków w przypadku pierwszego epizodu odmy zaleca drenaż jamy opłucnowej, najczęściej powiązany z pleurodezą chemiczną, talkową lub tetracykliną [1, 16]. Leczenie wyczekujące – powtarzane nakłucia jamy opłucnowej z aspiracją powietrza – stosowane jest u chorych z odmą małą (bez objawów klinicznych, na zdjęciu rtg. klatki piersiowej odległość od szczytu jamy opłucnowej do granicy płuca wynosi <3 cm) [1, 11, 12]. Leczenie operacyjne rezerwowane jest dla chorych z odmą nawrotową lub prężną, przedłużającym się „przeciekiem powietrza”, brakiem pełnego rozprężenia płuca mimo stosowania drenażu jamy opłucnowej, a także przypadków odmy z krwiakiem i obustronnej odmy opłucnowej [1, 17, 18]. Niektórzy autorzy zalecają również leczenie operacyjne przy pierwszym incydencie odmy w przypadkach, w których tomografia komputerowa klatki piersiowej uwidacznia pęcherzyki podopłucnowe [19, 20, 21]. Celem leczenia odmy opłucnowej jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej, uzyskanie rozprężenia płuca oraz zabezpieczenie chorego przed nawrotami. Leczenie zachowawcze związane jest z wysokimi współczynnikami nawrotu choroby. Nawroty obserwowane są w 22–50% przypadków przy zastosowaniu leczenia wyczekującego, 14,3–54% przy powtarzanych nakłuciach jamy opłucnowej i u 17–49% chorych leczonych drenażem jamy opłucnowej. Leczenie operacyjne obarczone jest ryzykiem odległego nawrotu odmy u zaledwie 0–14% obserwowanych [11, 12, 14, 21, 23–25]. Samoistna pierwotna odma opłucnowa występuje nagle i dotyczy głównie ludzi młodych, czynnych zawodowo. Zabieg operacyjny usuwa zmiany w miąższu płuca (stwierdzane u ponad połowy naszych chorych) i najskuteczniej zabezpiecza przed nawrotem odmy. Stąd też do leczenia operacyjnego kwalifikowaliśmy chorych ze SPOO nawet
w przypadku pierwszego incydentu odmy. Leczeniu SPOO drenażem zostaje zarezerwowane dla chorych z odmą powikłaną (krwiakiem, wysiękiem), odmą prężną i jednoczasową, obustronną – jako wstęp do leczenia operacyjnego. Wideotorakoskopia jest metodą znacznie mniej inwazyjną od torakotomii, a jednocześnie pozwala na prawie takie samo chirurgiczne zaopatrzenie jak z dostępu przez torakotomię. Resekcja pęcherzy za pomocą szwów mechanicznych czy elektrokoagulacja pęcherzyków podopłucnowych jest przeprowadzana tak samo skutecznie. Stąd też, zwłaszcza u osób młodych, z uwagi na bezpieczeństwo, znacznie mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu operacyjnym i efekt kosmetyczny może być polecana jako metoda z wyboru w leczeniu samoistnej pierwotnej odmy opłucnowej [19–21]. Ponieważ na powstanie nowych zmian w tkance płucnej u chorych ze SPOO nie mamy jeszcze wpływu, stąd duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom ma wytworzenie maksymalnej wielkości zrostów pomiędzy ścianą klatki piersiowej a płucem po jego rozprężeniu. Dodatkowa (oprócz zaopatrzenia zmian miąższowych) chirurgiczna obliteracja jamy opłucnowej poprzez pleurodezę (chemiczną lub mechaniczną) lub pleurektomię przy wykorzystaniu torakoskopii wydaje się mieć duże znaczenie. Możliwość powstania zrostów opłucnowych jest znacznie mniejsza w porównaniu z torakotomią z uwagi na niewielkie rozmiary ran. Wskaźniki nawrotu odmy opłucnowej u chorych poddanych pleurodezie lub pleurektomii wahają się odpowiednio od 1,9% do 10,3% i od 0% do 5% [7, 8, 16, 17, 21, 23–25]. W prezentowanej grupie chorych u ośmiu wykonano pleurodezę szczytu jamy opłucnej za pomocą argonu. Nawrót odmy obserwowano u jednego chorego. Wyniki te są porównywalne do opisywanych w piśmiennictwie [17, 20, 21, 26] i wskazywać mogą, że nie jest to metoda skuteczniejsza od pleurodezy mechanicznej i pleurektomii. U 102 chorych dokonano wycięcia opłucnej ściennej w różnym zakresie. Najkorzystniejszy wynik leczenia uzyskano w grupie chorych poddanych prawie całkowitej pleurektomii, ponieważ powikłania wystąpiły jedynie u 14,3% operowanych, zaś w obserwacji odległej nie stwierdzono nawrotu odmy opłucnowej. Pleurektomia szczytowa lub do wysokości VI żebra wiązała się z występowaniem powikłań wczesnych i nawrotów w ilościach podobnych do podawanych w piśmiennictwie [21]. Miarą skuteczności operacyjnej leczenia SPOO jest niski odsetek jej nawrotów. Nasze badania wykazały brak nawrotów odmy po prawie całkowitym usunięciu opłucnej ściennej. Zdajemy sobie sprawę, że porównywane przez nas grupy chorych nie były zbyt liczne, czas obserwacji niezbyt długi, a różnice między nimi nieistotne statystycznie. Jednak zupełny brak nawrotów odmy po całkowitej pleurektomii ściennej sugeruje konieczność takiego postępowania. Wydaje się nam, że celowe byłoby podjęcie wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych nad zagadnieniem rozległości pleurektomii ściennej, aby bardziej precyzyjnie i skutecznie leczyć SPOO.
Wnioski
Wideotorakoskopia połączona z chirurgicznym zaopatrzeniem miąższu płucnego i prawie całkowitą pleurektomią ścienną przy znacznie mniejszej inwazyjności w porównaniu z torakotomią zapewnia podobnie korzystne wyniki odległe. Wierzymy, że może być z powodzeniem wykorzystywana do leczenia chorych ze SPOO już przy pierwszym epizodzie odmy, nie tylko przy obecności zmian w miąższu płuca wykazanych w badaniu TK, ale także przy ich braku.

Piśmiennictwo
1. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich J, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Delphi consensus steatement. Chest 2001; 119: 590-602. 2. Noppen M, Baumann MH. Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration 2003; 70: 431-438. 3. Chudański M. Odma opłucnowa. Etiopatogeneza i leczenie – współczesne poglądy. Pneumonol Alergol Pol 2000; 68: 76-82. 4. Rokicki M, Rokicki W. O tak zwanej samoistnej odmie opłucnowej. Pol Przegl Chir 1995; 67: 317-324. 5. Pieters T. The best treatment for the first episode of primary spontaneous pneumothorax: an unanswered question. Eur Resp J 2003; 21: 732. 6. Rokicki M, Rokicki W, Sieroń-Rokicka B. O sposobach leczenia samoistnej pierwotnej (idiopatycznej) odmy opłucnowej. Pneumonol Alergol Pol 2005; 73: 202-206. 7. Czyżewski K, Gawrychowski J, Rokicki W, Lipka M. Powtarzane nakłucia i całkowita pleurektomia ścienna w leczeniu chorych z pierwotną odmą opłucnej – wyniki bezpośrednie. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66: 265-270. 8. Lipka M, Gawrychowski J, Rokicki M, Czyżewski K. Powtarzane nakłucia i całkowita pleurektomia ścienna w leczeniu chorych z pierwotną odmą opłucnej – wyniki odległe. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66: 257-270. 9. Chudański M. Ocena wyników leczenia chirurgicznego odmy opłucnowej u chorych leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Pneumonol Alergol Pol 2000; 68: 21-27. 10. Henry MT. Simple sequential treatment for primary spontaneous pneumothorax: one step closer. Eur Respir J 2006; 27: 448-450. 11. Camuset J, Laganier J, Brugiere O, Dauriat G, Jebrak G, Thabut G, Fournier M, Mal H. Needle aspiration as first-line management of primary spontaneous pneumothorax. Presse Med 2006; 35: 765-768. 12. Chan SS, Rainer TH. Primary spontaneous pneumothorax: 1-year recurrence rate after simple aspiration. Eur J Emerg Med 2006; 13: 88-91. 13. Ben-Nun A, Soudack M, Best LA. Video-assisted thoracoscopic surgery for recurrent spontaneous pneumothorax: the long-term benefit. World J Surg 2006; 30: 3: 285-290. 14. Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinicopathological corelation. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 221-225. 15. Ng CS, Lee TW, Wan S, Yim AP. Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status. Postgrad Med J 2006; 82: 179-185. 16. Chen JS, Hsu HH, Chen RJ, Kuo SW, Huang PM, Tsai PR, Lee JM, Lee YC. Additional minocycline pleurodesis after thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 548-554. 17. Santillan-Doherty P, Argote-Greene LM, Guzman-Sanchez M. Thoracoscopic management of primary spontaneous pneumothorax. Am Surg 2006; 72: 145-149. 18. Doddoli C, Barlesi F, Fraticelli A, Thomas P, Astoul P, Giudicelli R, Fuentes P. Video-assisted thoracoscopic management of reccurent primary spontaneus pneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe and efficient treatment option. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 889-892. 19. Morimoto T, Fukui T, Koyama H, Noguchi Y, Shimbo T. Optimal strategy for the first episode of primary spontaneous pneumothorax in young men.
J Gen Intern Med 2002; 17: 193-2002. 20. Morimoto T, Shimbo T, Noguchi Y, Koyama H, Sasaki Y, Nishiwaki K, Fukui T. Effects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs. Am J Surg 2004; 187: 767-774. 21. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneus pneumothorax; evaluation of indication and long-term outcome compared with conservative treatment and open thoracotomy. Chest 2005; 127: 2226-2230. 22. Marquette CH, Marx A, Leroy S, Vaniet F, Ramon P, Caussade S, Smaiti N, Bonfils C. Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax: a pilot study. Eur Respir J 2006; 27: 470-476. 23. Casadio C, Rena O, Giobbe R, Rigoni R, Maggi G, Oliaro A. Stapler blebectomy and pleural abrasion by video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43: 259-262. 24. Horio H, Nomori H, Kobayashi R, Naruke T, Suemasu K. Impact of additional pleurodesis in video-assisted thoracoscopic bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 2002; 16: 630-634. 25. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, Delaunois L, Driesen P, Tassi G, Perruchoud AP; ESMEVAT team. (European Study on Medical Video-Assisted Thoracoscopy). Talcage by medical thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax is more cost-effective than drainage: a randomised study. Eur Respir J 2002; 20: 1003-1009. 26. Bobbio A, Ampollini L, Internullo E, Caporale D, Cattelani L, Bettati S, Carbognani P, Rusca M. Thoracoscopic parietal pleural argon beam coagulation versus pleural abrasion in the treatment of primary spontaneus pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 6-8.