Torakochirurgia
Usefulness of scintigraphy in the diagnostics of patients after splenectomy: a case report

Wstęp
W diagnostyce układu oddechowego i narządów klatki piersiowej wykorzystuje się scyntygrafię dla oceny m.in. perfuzji i wentylacji płucnej, a także zmian w układzie kostnym żeber, mostka i kręgosłupa [1–3]. Badania izotopowe mogą być też przydatne w diagnostyce różnicowej zmian opłucnowo-śródpiersiowych, zwłaszcza w przypadkach podejrzanych o charakter splenosis [4].


Opis przypadku
Chory A.R., lat 31, nr hist. ch. 10059/2009 został przyjęty na oddział 1.09.2009 r. z radiologicznym obrazem poszerzonych wnęk płucnych o charakterze węzłowym. W 1999 r. przebył splenektomię w następstwie urazu jamy brzusznej w wypadku komunikacyjnym. W zestawie badań przedoperacyjnych wykonano z tego powodu dodatkowo rozmaz krwi obwodowej, który nie wykazał nieprawidłowych form erytrocytów, typowych dla braku śledziony (ciałka Howella-
-Jolly’ego nieobecne, śladowa anizocytoza i poikilocytoza erytrocytów). Wyniki rozmazu przemawiały za odrodzeniem funkcji śledziony poprzez uaktywnione ogniska autoprzeszczepów tkanki śledzionowej. W rozpoznaniu różnicowym przyjęto dwie hipotezy kliniczne: sarkoidozy w fazie węzłowej lub wszczepionych ognisk tkanki śledzionowej odpowiadających rozpoznaniu thoracic splenosis (TS). Zaplanowano w pierwszej kolejności badanie izotopowe i pobranie węzłów chłonnych do oceny histopatologicznej metodą Danielsa. Choremu wykonano scyntygrafię z dożylnym podaniem koloidu siarczkowego znakowanego technetem 99mTc. Akwizycję przeprowadzono w pozycji leżącej metodą „whole body” oraz SPECT. W obrębie klatki piersiowej nie wykazano patologicznego gromadzenia znacznika. Natomiast w obrębie jamy brzusznej w loży usuniętej śledziony uwidoczniono dwa ogniska intensywnego wychwytu radiokoloidu odpowiadające tkance śledzionowej wraz z równomiernym, prawidłowym rozkładem znacznika w obrębie wątroby (ryc. 1., 2.). W materiale z biopsji Danielsa potwierdzono rozpoznanie sarcoidosis.


Dyskusja
Częstość występowania ognisk splenosis w badaniach autopsyjnych po splenektomiach wykonanych z przyczyn urazowych ocenia się nawet do 67%, najczęściej w obrębie jamy otrzewnej [5]. W literaturze światowej opisano także ok. 70 przypadków ognisk splenosis w obrębie klatki piersiowej (thoracic splenosis – TS), o typie nacieków opłucnowych, śródpiersiowych (nawet o typie węzłowopodobnym) i obwodowych guzów płuc, najczęściej lewostronnych, przy współistniejącym, przebytym uszkodzeniu przepony [6, 7]. Taką sytuację należy także podejrzewać u każdego chorego po przebytej przed laty urazowej splenektomii, diagnozowanego z powodu zmian w obrębie klatki piersiowej, nawet przy nieudokumentowanym urazie przepony [6–8]. Rozpoznanie czynnych ognisk TS, z wykorzystaniem w tym celu badań izotopowych, umożliwia postępowanie zachowawcze i uniknięcie ich usuwania, bowiem ich obecność jest korzystna i przebiega z powrotem funkcji śledziony,
tj. z normalizacją rozmazu krwi obwodowej (brak m.in. ciałek Howella-Jolly’ego i nieprawidłowych form erytrocytów), z normalizacją statusu immunologicznego i ustąpieniem tzw. zespołu asplenii [7, 9, 10]. W diagnostyce ognisk splenosis wykorzystuje się najczęściej scyntygrafię z koloidem siarczkowym lub z własnymi, uszkodzonymi cieplnie i znakowanymi technetem 99mTc erytrocytami. Ta ostatnia metoda jest bardziej swoista, choć trudniejsza technicznie
i niepozbawiona problemów klinicznych [4, 6, 9, 10]. Do chwili obecnej opisano w Polsce jeden przypadek TS pochodzący z ośrodka autorów i przebiegający pod postacią cienia krągłego płuca lewego i powiększonych węzłów okienka aortalno-płucnego w obrazie tomografii komputerowej (TK). Z uwagi na niejasny wynik biopsji cienkoigłowej i onkologiczny wygląd zmian chorego rozpoznano z otwartej biopsji płuca, a badania scyntygraficzne i ocenę rozmazu krwi obwodowej wykonano dopiero w terminie późniejszym (ryc. 3.) [4, 6, 7]. Taki przebieg kliniczny dotyczy większości przypadków TS na świecie, bowiem jest ona niezmiernie rzadko brana pod uwagę w rozpoznaniu wstępnym [7]. Wykonanie scyntygrafii i uniknięcie diagnostyki inwazyjnej dokumentują zespoły, które zetknęły się już z takim problemem klinicznym [9]. Badanie izotopowe w prezentowanym przypadku wykluczyło obecność ognisk TS i ujawniło obecność aktywnych ognisk splenosis w jamie otrzewnej, co w połączeniu z normalizacją rozmazu krwi obwodowej zmniejsza ryzyko potencjalnych, ciężkich powikłań septycznych u chorego w przyszłości [7–9]. W podsumowaniu należy podkreślić, iż u każdego chorego z przebytą pourazową splenektomią i zmianami w obrazie radiologicznym klatki piersiowej należy podejrzewać w rozpoznaniu różnicowym także ogniska splenosis i rozszerzyć diagnostykę o ocenę rozmazu krwi obwodowej i scyntygrafię [4, 7, 9].

Piśmiennictwo
1. Grodzki T. Ocena wybranych parametrów czynności układu oddechowego po operacji wycięcia płata w porównaniu do wycięcia segmentu płucnego z zastosowaniem badań radioizotopowych. Annales Acad Med Stetinensis 2002; 74: 1-112.
2. Wójcik J, Grodzki T, Sedlaczek A, Stankiewicz-Borkiel D, Janowski H, Kochanowski L, Alchimowicz J, Urbański S. Zastosowanie scyntygrafii perfuzyjnej płuc w diagnostyce ropniaka opłucnej. Pneumonol Alergol Pol 1999; 67: 245-250.
3. Krawczyk-Sulisz I, Sedlaczek A, Grodzki T. Radioizotopowa ocena wentylacji i perfuzji po późnej dekortykacji płuca z powodu przewlekłego ropniaka. Pol Przegl Chir 1998; 70: 463-467.
4. Wójcik J, Grodzki T, Kozłowska I, Urbański S, Kubisa B. Przydatność badań scyntygraficznych w diagnostyce autoprzeszczepów śledzionowych do płuc – opis przypadku. Pneumonol Alergol Pol 2008; 76: 456-459.
5. Syed S, Zaharopoulos P. Thoracic splenosis diagnosed by fine-needle aspiration cytology: a case report. Diagn Cytopathol 2001; 25: 321-324.
6. Wójcik J, Grodzki T, Kaseja K. Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca – opis przypadku. Pol Przegl Chir 2006; 78: 1014-1018.
7. Wójcik J, Grodzki T. Autoprzeszczepy tkanki śledziony w obrębie jamy opłucnej i płuca. Pol Przegl Chir 2009; 81: 1050-1066.
8. Khosravi MR, Margulies DR, Alsabeh R, Nissen N, Phillips EH, Morgenstern L.
Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury. Am Surg 2004; 70: 967-970.
9. Madjar S, Weissberg D. Thoracic splenosis. Thorax 1994; 49: 1020-1022.
10. Hagman TF, Winer-Muram H, Meyer CA, Jennings SG. Superiority of technetium Tc 99m heat-damaged RBC imaging. Chest 2001; 120: 2097-2098.