Torakochirurgia
The use of silicone Y endoprosthesis in trachea bifurcation neoplastic stenoses treatment

Wstęp
Leczenie chorych na niewydolność oddechową, powstałą na skutek zwężenia w drzewie tchawiczo-oskrzelowym, jest dużym problemem terapeutycznym. Pozbawienie tych chorych natychmiastowej pomocy stanowi bezpośrednie zagrożenie dla ich życia. Powstające i narastające zwężenie tchawicy lub oskrzeli głównych jest zwykle w chorobie nowotworowej późno wykrywane. Wynika to z początkowo skąpych objawów [1, 2]. W zwężeniach tchawicy postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne, polegające na odcinkowej resekcji z następowym zespoleniem koniec do końca. Jest jednak duża grupa chorych niekwalifikująca się do takiego sposobu leczenia. Są to pacjenci z zaawansowanym procesem nowotworowym w obrębie śródpiersia. Celem leczenia w nowotworowych zwężeniach dróg oddechowych powinno być osiągnięcie trwałej poprawy w przepływie powietrza dzięki utrzymaniu właściwej drożności światła tchawicy i oskrzeli – taki postulat spełnia protezowanie tchawicy i oskrzeli.
Cele pracy

1. Ocena skuteczności zastosowania silikonowej endoprotezy rozwidlenia tchawicy typu Y w przypadkach nowotworowych zwężeń drzewa oskrzelowego.
2. Ocena możliwości zastosowania protezy typu Y w przypadkach nowotworowej przetoki tchawiczo-przełykowej.
3. Ocena skuteczności chemo- i radioterapii po udrożnieniu i zaprotezowaniu dróg oddechowych.
Metodyka badania
Do protezowania drzewa oskrzelowego stosowano rurki w kształcie litery Y (ryc. 1.), wykonane z kauczuku silikonowego (typ Siporen HV 3/622). Protezy te wytwarzano w Zakładzie Detali Medycznych w Mikołowie. Warunkiem kwalifikacji chorego do założenia endoprotezy Y było stwierdzenie nieoperacyjności zmiany nowotworowej. Do zabiegu kwalifikowano pacjentów z procesem nowotworowym obejmującym okolice rozwidlenia tchawicy przy zachowanej prawidłowej drożności drzewa tchawiczo-oskrzelowego powyżej i poniżej (ryc. 2A.).
Technika zakładania stentu
Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu. Do tchawicy wprowadzano sztywny bronchoskop. Wentylację prowadzono za pomocą ręcznego aparatu typu jet. W przypadkach, gdy zmiany nowotworowe wrastały do światła tchawicy lub oskrzeli głównych, w masach nowotworowych wycinano kanał za pomocą rury bronchoskopu, a wycięty odlew usuwano szczypcami. Jeżeli powyższa metoda okazywała się nieskuteczna, do resekcji wrastającej tkanki nowotworowej używano szczypiec typu muszelki z optyką. W przypadkach, gdy zwężenie tchawicy i oskrzeli głównych spowodowane było uciskiem z zewnątrz, rozszerzano je przy użyciu bronchoskopów sztywnych o kolejno wzrastającej średnicy. Po opanowaniu krwawienia dokonywano szczegółowych pomiarów rozległości zmian w tchawicy oraz w oskrzelach głównych. Po przygotowaniu drzewa tchawiczo-oskrzelowego oraz stentu do implantacji usuwano sztywny bronchoskop z tchawicy. Zakładano laryngoskop i za pomocą szczypiec, poprzez szparę głośni, pod kontrolą wzroku umieszczano stent w tchawicy. Do założenia stentu używano aplikatora firmy Storz, znanego jako szczypce Freitaga [3] (ryc. 2B.).
Ocena stanu klinicznego pacjentów
Stan kliniczny pacjentów oceniano na podstawie następujących badań: stan ogólny w skali Karnofsky′ego, badanie spirometryczne (VC – vital capacity, FEV1 – forced expiratory volume in one second, FEV1/VC [test Tiffeneau]), gazometria krwi tętniczej. W celu przeprowadzenia analizy statystycznej badania wykonywano dwukrotnie – przed założeniem stentu (badanie I) i po zabiegu (badanie II). Stan zaawansowania onkologicznego chorych oceniano według klasyfikacji TNM.
Analiza statystyczna
W analizie statystycznej zebranego materiału posłużono się testami nieparametrycznymi ze względu na brak normalności rozkładu analizowanych zmiennych w badanych grupach. Porównywanie wybranych parametrów w analizowanych grupach wykonano testem Manna-Whitneya, z uwzględnieniem małej liczebności prób. Analizę zmian parametrów w kolejnych badaniach przed założeniem stentu i po zabiegu porównywano w obrębie badanych grup chorych testem Friedmana, estymowanym Chi-kwadratem. Wykreślono krzywe przeżyć metodą Kaplana-Meyera. Poziom istotności, dla którego przyjmowano statystyczną znamienność różnic, wynosił 0,05.
Materiał kliniczny
Metodę protezowania rozwidlenia tchawicy za pomocą silikonowego stentu Y zastosowano u 37 chorych leczonych w latach 1995–2002 na Oddziale Chirurgii Klatki Piersiowej KSS im. Jana Pawła II w Krakowie i zakwalifikowanych zgodnie z określonymi wcześniej zasadami. W grupie tej było 13 kobiet i 24 mężczyzn w wieku od 30 do 78 lat (średnia 57,8 lat). Wszyscy chorzy leczeni byli z powodu nowotworów złośliwych. U 26 z nich rozpoznano raka płaskonabłonkowego płuca, u dwóch chorych – raka gruczołowego, u trzech – raka drobnokomórkowego. Carcinoma adenoides cysticum wystąpił u dwóch chorych. U czterech pacjentów rozpoznano raka płaskonabłonkowego przełyku. W trzech przypadkach stwierdzono przetokę nowotworową pomiędzy przełykiem a drogami oddechowymi. Przetokę tchawiczo-przełykową rozpoznano u dwóch chorych z rakiem śródklatkowego odcinka przełyku oraz u jednego chorego
z rakiem prawego płuca.
Terapia uzupełniająca
Leczenie uzupełniające zastosowano u 16 chorych (43,2%). Pacjentów kwalifikowano do leczenia onkologicznego, opierając się na rozpoznaniu histopatologicznym, stopniu zaawansowania miejscowego i ogólnego choroby nowotworowej, na podstawie klasyfikacji TNM oraz oceny stanu ogólnego chorych w skali Karnofsky’ego. W tab. I przedstawiono rodzaje zastosowanej terapii uzupełniającej.
Zaawansowanie onkologiczne
Chorych z rakiem płuca zakwalifikowano do następujących stadiów zaawansowania nowotworowego: - stadium III B (T4N2M0) – 7 chorych, (T4N3M0) – 22 chorych, - stadium IV (T4N3M1) – 4 chorych. U wszystkich chorych z rakiem przełyku wystąpiła cecha T w stopniu IV (guz nacieka okoliczne tkanki), nie oceniano cechy N oraz M (NX, MX).
Wyniki i ich omówienie
Oceniając stan kliniczny chorych, badano ich stan ogólny w skali Karnofsky′ego, wykonywano badanie spirometryczne i gazometryczne.
Ocena stanu ogólnego w skali Karnofsky’ego
Ocenę stanu ogólnego chorego wykonywano dwukrotnie: bezpośrednio przed założeniem stentu (badanie I) oraz ponownie w pierwszej dobie po zabiegu (badanie II). W badaniu I średnia liczba punktów w skali Karnofsky′ego dla całej grupy chorych wynosiła 37,3 pkt i była statystycznie niższa od średniej liczby punktów w badaniu II – 66,5 pkt przy p<0,001. W tab. II przedstawiono wyniki badań stanu chorych w skali Karnofsky′ego z rozdzieleniem na grupy chorych z leczeniem onkologicznym i bez leczenia onkologicznego. Z porównania wynika, że zarówno w grupie bez leczenia onkologicznego, jak i w grupie z leczeniem obserwowano poprawę stanu ogólnego po zabiegu. Z porównania stanu ogólnego chorych w obu grupach (z leczeniem i bez leczenia) przed założeniem stentu i po jego założeniu wynika natomiast, że chorzy w obu grupach wyjściowo byli w podobnym stanie ogólnym, a po założeniu stentu stan chorych w grupie, którą potem poddano leczeniu uzupełniającemu, był lepszy.
Badanie spirometryczne
U wszystkich badanych, z wyjątkiem jednej chorej z nasilonym zespołem żyły próżnej górnej, bezpośrednio po zabiegu zanotowano zmniejszenie lub całkowite zniesienie duszności. Średnia wartość VC w badaniu I wynosiła 1632 ml i rosła znamiennie statystycznie do średniej wartości 2208 ml w badaniu II przy p<0,001. W wypadku FEV1 różnica między badaniami była również statystycznie znamienna (p<0,001), przy czym w badaniu I średnia wartość wyniosła 954 ml, a w badaniu II – 1597 ml. Porównanie średnich wartości spirometrycznych przed założeniem stentu i po zabiegu wskazuje, że zarówno VC, jak i FEV1 po założeniu stentu rosły, jednakże wzrost średniej wartości FEV1 był proporcjonalnie większy, co potwierdzają wartości testu Tiffeneau, który rósł ze średniej wartości 56,5 do 70,5% (p<0,001) (tab. III).
Badanie gazometryczne
Ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej rosło z wartości średniej 55,8 mmHg w badaniu I do 70,8 mmHg w badaniu II (p<0,001), natomiast spadało średnie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla z 44,4 do 39,0 mmHg w badaniu II (p<0,001).
Powikłania śródoperacyjne
Jedynym powikłaniem śródoperacyjnym było krwawienie do drzewa oskrzelowego. Wystąpiło ono u 10 pacjentów (30,3%).
Powikłania pooperacyjne
W okresie pooperacyjnym u 23 chorych (62,2%) nie wystąpiły żadne powikłania. Natomiast u 37,8% chorych wystąpiły powikłania, których szczegółową listę przedstawiono w tab. V.
Przeżycia
W badanej grupie chorych nie zanotowano zgonów śródoperacyjnych; wystąpiły dwa zgony okołooperacyjne. Pierwszy z nich w 11. dobie po zabiegu na skutek nasilenia niewydolności oddechowej oraz obrzęku mózgu w przebiegu zespołu żyły próżnej górnej, drugi zgon nastąpił w 23. dobie na skutek śmiertelnego krwotoku do drzewa oskrzelowego. Średni czas przeżyć wynosił 171 dni (od 11 do 959 dni). Chorzy z rakiem przełyku żyli średnio 86,3 dni (od 53 do 122 dni), chorzy z rakiem płuc średnio 189,2 dni (od 11 do 959 dni). W tab. VI oraz na ryc. 2. przedstawiono średni czas przeżycia w zależności od zastosowania lub nie terapii uzupełniającej (radio- i/lub chemoterapii).
Dyskusja
Bez względu na etiologię zwężenia drzewa tchawiczo-oskrzelowego najlepszym sposobem terapii jest jego chirurgiczne usunięcie z następowym zespoleniem koniec do końca. Jedynie takie postępowanie daje szansę na pełne wyleczenie [4–12]. Podstawowe zasady bezpiecznej resekcji odcinkowej tchawicy określili Grillo i Pearson [4, 5, 8]. Jednakże istnieje duża grupa chorych, u których takie leczenie nie jest możliwe z powodu rozległości zmian lub z powodu poważnego stanu zapalnego [5]. Ryzykowne są również powtórne resekcje odcinka zwężonego [5, 8, 13]. W przypadkach, które nie kwalifikują się do interwencji chirurgicznej, w pierwszej kolejności konieczne jest udrożnienie drzewa oskrzelowego. Do udrażniania drzewa tchawiczo-oskrzelowego u chorych w prezentowanym materiale stosowano technikę polegającą na usunięciu tkanki nowotworowej za pomocą szczypiec oraz poszerzaniu miejsca zwężonego za pomocą rur bronchoskopu o zwiększanych rozmiarach [14, 15]. Każdy zabieg rozpoczynał się od dokładnej oceny zmian w drzewie tchawiczo-oskrzelowym. Gdy tkanki nowotworowe wrastały do drzewa oskrzelowego, usuwano je stopniowo za pomocą szczypiec. Czasami konieczne było usunięcie sterczących do światła chrząstek. Najkorzystniejsza sytuacja występowała wówczas, gdy udało się ściąć sterczące do światła masy nowotworowe za pomocą sztywnego bronchoskopu. W analizowanym materiale w 10 przypadkach doszło do obfitego krwawienia do drzewa oskrzelowego. Gdy krwawienie nie ustawało, stosowano płukanie roztworem adrenaliny lub po zlokalizowaniu uciskano krwawiące miejsce końcem bronchoskopu. Stwierdzono, że założenie stentu dzięki uciskowi hamowało niewielkie, lecz utrzymujące się krwawienia [16]. W przypadkach, gdy zmiany nowotworowe w prawym drzewie oskrzelowym przechodziły do oskrzela pośredniego i gdy oskrzele górnopłatowe było niedrożne, ramiona stentu zakładano na odwrót (prawe ramię stentu do lewego oskrzela głównego, lewe, dłuższe ramię do oskrzela głównego prawego i pośredniego. Postępowanie takie wynika z zasad protezowania dróg oddechowych [17, 18]. U chorych z przetoką tchawiczo-przełykową celem terapii, poza przywróceniem prawidłowej wentylacji, było zamknięcie przetoki. Założenie stentu nie daje pełnego uszczelnienia przetoki i dlatego wielu autorów w takich przypadkach proponuje zakładanie dodatkowo stentów do przełyku [3, 19]. Jak podają Bolliger i Monnier, bardzo efektywne okazywały się stenty samorozprężalne [20, 21]. Do protezowania drzewa oskrzelowego w analizowanym materiale stosowane były silikonowe rurki w kształcie odwróconej litery Y. Były to rurki produkcji polskiej, podobne do stentów produkowanych przez laboratorium Hooda [22–24]. Z powodu przekształceń własnościowych oraz braku dopuszczenia produktu na rynek Unii Europejskiej w chwili obecnej czasowo wstrzymano ich produkcję. Celem protezowania drzewa oskrzelowego przy użyciu stentu Y u chorych z nieoperacyjnym nowotworem było zniesienie duszności, poprawa jakości życia oraz umożliwienie specyficznej terapii przeciwnowotworowej.
U wszystkich chorych, z wyjątkiem jednej osoby z nasilonym zespołem żyły próżnej górnej, duszność zmniejszyła się lub ustąpiła całkowicie bezpośrednio po zabiegu, co potwierdzono w badaniu spirometrycznym. Podobne wartości poprawy wydolności oddechowej przedstawiają Rousseau i wsp. [25] (wzrost średniej wartości FEV1 z 1288 do 1874 ml) oraz Wilson i wsp. [26] (wzrost FEV1 z 1130 do 1380 ml). Dzięki udrożnieniu i zaprotezowaniu drzewa oskrzelowego poprawił się stan ogólny chorych oceniany w skali Karnofsky’ego. Wzrost średniej wartości z 37,3 do 66,5 pkt jest nieco wyższy niż zaobserwowali Bolliger i wsp. [20] (wzrost z 32 do 55 pkt) oraz Wilson i wsp. [26] (wzrost z 29 do 51,8 pkt). Być może miało to wpływ na relatywnie dłuższy czas przeżyć chorych w analizowanym materiale w porównaniu z cytowanymi autorami (2–3 mies.). Najdłuższy średni czas obserwacji – 10,3 mies. (od 3 do 27 mies.) przedstawił Rousseau i wsp. [25]. Krótszy czas przeżyć chorych z rakiem przełyku (średnio 86,3 dni) w porównaniu z rakiem płuc (średnio 189,2 dni) wynikał głównie z faktu, że u chorych tych zaawansowaniu miejscowemu towarzyszyło skrajne wyniszczenie. W analizowanym materiale 16 chorych otrzymało dodatkowe leczenie onkologiczne, tj. różne typy radio- i/lub chemoterapii. Przedstawiono statystyczną analizę porównawczą pomiędzy dwiema grupami chorych – z leczeniem dodatkowym i bez leczenia. Z analizy tej wynika, że średnie przeżycia chorych z leczeniem uzupełniającym były dłuższe. Istotna różnica wyników nasuwa pytanie, czy jedyną przyczyną dłuższych przeżyć było zastosowanie leczenia dodatkowego, dlatego też przeprowadzono analizę porównawczą stanu ogólnego chorych w skali Karnofsky’ego w obu grupach przed zabiegiem i po nim. Wynika z niej, że w obu grupach chorzy przed założeniem stentu prezentowali zbliżony stan ogólny. W obu grupach po zabiegu stan ogólny poprawiał się znamiennie, lecz stan chorych, którzy w okresie późniejszym poddani byli leczeniu dodatkowemu, był znacznie lepszy. Wysunąć z tego można dwa wnioski. Po pierwsze, chorzy w lepszym stanie ogólnym byli chętniej kwalifikowani do leczenia uzupełniającego przez onkologów, dzięki czemu zastosowana terapia powstrzymywała rozwój choroby. Po drugie, decydujący wpływ na czas przeżyć w obu grupach chorych mógł mieć stan ogólny pacjentów po założeniu stentu. Z ostatniego wniosku wyniknęło kolejne pytanie: czy zaawansowanie procesu nowotworowego w obu grupach chorych było podobne? Przeprowadzono porównanie obu grup według klasyfikacji TNM. W obu grupach wszyscy chorzy posiadali cechę T w stopniu 4. Różnili się cechą N (N2 lub N3) i M (M0 lub M1), natomiast rozkład cechy N (przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia) oraz M (obecność lub nie przerzutów odległych) w obu grupach chorych był podobny. Z analizy tej wynika, że stopień zaawansowania klinicznego w obu grupach był podobny, w związku z tym należy się zgodzić z tezą, że decydujący wpływ na czas przeżycia chorych po zaprotezowaniu tchawicy miał ich stan ogólny.
Wnioski
1. Protezowanie rozwidlenia tchawicy za pomocą silikonowej rurki typu Y w przypadku nieoperacyjnych nowotworowych zwężeń dróg oddechowych przynosi natychmiastowe i trwałe zniesienie duszności oraz poprawę stanu ogólnego chorych. 2. Dobranie stentu o odpowiednich wymiarach u chorych z przetoką tchawiczo-przełykową prowadzi do zmniejszenia zarzucania treści pokarmowej do światła dróg oddechowych i tym samym znacznie poprawia komfort życia. 3. Przywrócenie prawidłowych warunków wentylacji umożliwia u części chorych prowadzenie terapii skojarzonej. 4. Nie można jednoznacznie stwierdzić, że leczenie skojarzone poprawia odległe wyniki (pomimo statystycznie znamiennie dłuższych przeżyć chorych w tej grupie) ze względu na retrospektywny charakter badania, niewielką liczebność grup oraz lepszy stan ogólny chorych w grupie z leczeniem uzupełniającym.

Piśmiennictwo 1. Grillo HC, Mathisen DJ. Primary tracheal tumors: treatment and results. Ann Thorac Surg 1990; 49: 69-77. 2. Houston HE, Payne WS, Harrison EG Jr, Olsen AM. Primary cancers of the trachea. Arh Surg 1969; 99: 132-140. 3. Freitag L, Tekolf E, Steveling H, Donovan TJ, Stamatis G. Management of malignant esophagotracheal fistulas with airway stenting and double stenting. Chest 1996; 110: 1155-1160. 4. Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 860-875. 5. Pearson FG, Andrews, MJ. Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy. Ann Thorac Surg 1971; 12: 359-374. 6. Czyzewski K, Dzielicki J, Fatyga M, Sawaryn T, Bargiel J, Okuliar Z. Urazowe uszkodzenia tchawicy. Pol Przegl Chir 1979; Supl.: 48. 7. Grillo HC, Mathisen DJ. Primary tracheal tumors: treatment and results. Ann Thorac Surg 1990; 49: 69-77. 8. Grillo HC. Circumferential resection and reconstruction of the mediastinal and cervical trachea. Ann Surg 1965; 162: 374-388. 9. Grillo HC. Tracheal tumors: surgical management. Ann Thorac Surg 1978; 26: 112-125. 10. Mlekodaj S, Skokowski J, Brasławska J, Bereza S, Jadczuk E, Suchorzewska J, Bardzik J, Pstrokonska J. Pierścieniowe wycięcie tchawicy i oskrzeli w leczeniu nowotworów dróg oddechowych. Pol Przegl Chir 1979; Supl.: 130. 11. Pearson FG, Todd TR, Cooper JD. Experience with primary neoplasms of the trachea and carina. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 511-518. 12. Rogalski E. Zwężenie tchawicy i dużych oskrzeli; przyczyny powstawania i sposoby leczenia. Pol Przegl Chir 1979; Supl.: 3. 13. Kutlu CA, Goldstraw P. Tracheobronchial sleeve resection with the use of a continuous anastomosis: results of one hundered consecutive cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 1112-1117. 14. Sonett JR, Keenan RJ, Ferson PF, Griffith BP, Landreneau RJ. Endobronchial management of benign, malignant, and lung transplantation airway stenoses. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1417-1422. 15. Stephens KE Jr, Wood DE. Bronchoscopic management of central airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 289-296. 16. Orlowski TM. Palliative intubation of the tracheobronchial tree. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 343-348. 17. Orlowski TM, Marciniak M, Chabowski M, Dudek K. Protezowanie tchawicy i dużych oskrzeli. Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej. Wyd. I, Wrocław 1996; 273-280. 18. Orłowski TM. The management of tracheal obstruction. Rocz Akad Med Bialymst, 1997; 42 Suppl 1: 318-339. 19. Bolliger CT, Probst R, Tschopp K, Soler M, Perruchoud AP. Silicone stents in the management of inoperable tracheobronchial stenoses. Indications and limitations. Chest 1993; 104: 1653-1659. 20. Bolliger CT, Heitz M, Hauser R, Probst R, Perruchoud AP. An Airway Wallstent for the treatment of tracheobronchial malignancies. Thorax 1996; 51: 1127-1129. 21. Monnier P, Mudry A, Stanzel F, Haeussinger K, Heitz M, Probst R, Bolliger CT. The use of the covered Wallstent for the palliative treatment of inoperable tracheobronchial cancers. A prospective, multicenter study. Chest 1996; 110: 1161-1168. 22. Cooper JD, Patterson GA, Trulock EP. Results of single and bilateral lung transplantation in 131 consecutive recipients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 460-470. 23. Higgins R, McNeil K, Dennis C, Parry A, Large S, Nashef SA, Wells FC, Flower C, Wallwork J. Airway stenoses after lung transplantation: management with expanding metal stents. J Heart Lung Transplant 1994; 13: 774-778. 24. Patterson GA, Todd TR, Cooper JD, Pearson FG, Winton TL, Maurer J. Airway complications after double lung transplantation. Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 14-20. 25. Rousseau H, Dahan M, Lauque D, Carre P, Didier A, Bilbao I, Herrero J, Blancjouvant F. Self-expandable protheses in the tracheobronchial tree. Radiology 1993; 188: 199-203. 26. Wilson GE, Walshaw MJ, Hind CR. Treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct vision via the fibreoptic bronchoscope. Thorax 1996; 51: 248-252.