Torbiel śluzowa palca – opis przypadku

Wprowadzenie

Torbiel śluzowa jest łagodnym, przeziernym guzkiem zlokalizowanym na grzbietowej powierzchni palca ręki, rzadziej stopy, najczęściej pomiędzy stawem międzypaliczkowym dalszym a wałem paznokciowym [1–3]. Po raz pierwszy zmiana została opisana w 1883 roku przez Hyde [4, 5]. W piśmiennictwie do określania torbieli śluzowej używa się wielu synonimów: synovial cysts, periarticular fibromas, myxoid cysts, ganglions, mucinous pseudocysts, nail cysts, dorsal cysts, focal mucinosis, cystic nodules, epidermal cysts [3, 6, 7].
Wnętrze torbieli wypełnia galaretowaty materiał, który w około 80% przypadków pozostaje w łączności ze stawem międzypaliczkowym dalszym, co wykazano w badaniach obrazowych [8, 9]. Zewnętrzna powierzchnia torbieli może być gładka lub brodawkowata [10]. Etiologia nie jest do końca poznana, niektórzy uważają, że torbiel powstaje jako produkt rozpadu tkanki łącznej [11]. Ponadto w wielu przypadkach stwierdzono zmiany zapalne w okolicznych stawach bez obecności objawów, takich jak ból czy obrzęk [12]. Z wiekiem powierzchnia stawów ulega destrukcji, tworzą się osteofity, powstaje odczyn zapalny w stawie oraz zwiększa się ilość mazi stawowej. Osteofity niszczą torebkę stawową, co prowadzi do wycieku płynu stawowego w kierunku mniejszego ciśnienia, tj. do okolicznych tkanek poprzez jeden lub kilka kanałów komunikacyjnych. Termin torbiel powszechnie używany w piśmiennictwie jest błędny, gdyż w badaniu histopatologicznym zwraca uwagę brak komórek nabłonkowych [11]. Patomechanizm powstania torbieli śluzowej może tłumaczyć przyczynę jej częstych nawrotów u pacjentów z przewlekłymi zmianami zwyrodnieniowymi w stawach oraz znaczne trudności terapeutyczne w przypadku zmian zlokalizowanych w obrębie palców stopy (wyższe ciśnienie w obrębie stawów stopy podczas chodzenia) [6, 11]. Istnieje grupa pacjentów, którzy nie mają zmian zwyrodnieniowych w stawach, ale w wywiadzie podają uraz czy też wykonywanie prac wymagających częstego zginania i prostowania palców [12, 13].
Torbiel śluzowa okołopaznokciowa najczęściej lokalizuje się w obrębie wału paznokciowego, poniżej wału paznokciowego i powyżej płytki paznokciowej oraz poniżej macierzy paznokcia. Zmiany mogą być powierzchowne lub głębokie, z większą lub mniejszą tendencją do niszczenia płytki paznokciowej [9]. U około 1/3 pacjentów stwierdza się podłużną bruzdę w obrębie płytki paznokciowej, która jest następstwem ucisku wywieranego przez torbiel na macierz paznokcia [13]. Torbiel śluzowa może powodować różne dolegliwości subiektywne, takie jak ból, świąd czy pieczenie [9, 12].

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku chorej z torbielą śluzową palca ręki o nawrotowym przebiegu i trudności terapeutycznych związanych z tym schorzeniem.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 60, zgłosiła się do Poradni Przyklinicznej z powodu miękkiego guzka o gładkiej powierzchni, średnicy około 5 mm, zlokalizowanego w okolicy okołopaznokciowej palca środkowego ręki lewej obecnego od 6 miesięcy (ryc. 1). W obrębie paznokcia stwierdzono podłużną pionową bruzdę. Zmianie towarzyszyły dolegliwości bólowe. Guzek nakłuto i uzyskano przejrzystą, jasnożółtą, śluzową treść. Zdjęcie radiologiczne kości rąk nie wykazało żadnych zmian patologicznych. Wykonano zabieg elektrokoagulacji z dobrym efektem klinicznym. Po 2 miesiącach doszło do nawrotu zmiany. Przeprowadzono wówczas zabieg krioterapii podtlenkiem azotu. Po 2 tygodniach u chorej stwierdzono ponowny nawrót torbieli i znaczną deformację płytki paznokciowej. W związku z niepowodzeniem stosowanego leczenia pacjentkę zakwalifikowano do chirurgicznego usunięcia torbieli oraz części zdeformowanej płytki. W znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą wykonano cięcie podłużne wzdłuż wału paznokciowego oraz płytki paznokciowej, uwidaczniając torbiel (ryc. 2). Usunięto torbiel oraz część uszkodzonej płytki paznokciowej i założono szwy proste (ryc. 3), a materiał wysłano do badania histopatologicznego, które potwierdziło rozpoznanie. W obrazie mikroskopowym obserwowano szczelinowate porozsuwanie włókien łącznotkankowych oraz śladowe ilości śluzu w obrębie torbielowatej przestrzeni (ryc. 4). Trzy miesiące po zabiegu nie obserwowano nawrotu torbieli, a płytka paznokciowa odrosła prawidłowo.

Omówienie

Torbiel śluzowa jest schorzeniem przewlekłym, nawrotowym i najczęściej dotyczy kobiet (70%) w wieku 40–70 lat [14]. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest stosunkowo łatwe, gdy zmiana zlokalizowana jest typowo w części proksymalnej wału paznokciowego. Trudności diagnostyczne pojawiają się, gdy torbiel umiejscowiona jest podpaznokciowo [6]. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić ziarniniaka ropotwórczego, torbiel naskórkową, włókniaka twardego, guzki Heberdena, naczyniakomięśniaka gładkokomórkowego [1].
Rozpoznanie torbieli śluzowej w większości przypadków jest łatwe i opiera się głównie na obrazie klinicznym, jednak leczenie stanowi wyzwanie zarówno dla dermatologów, jak i chirurgów. W przypadku zmian bez towarzyszących dolegliwości subiektywnych można obserwować pacjenta, gdyż istnieje możliwość samoistnej resorpcji torbieli [13, 15]. W leczeniu stosuje się różne metody: punkcję, aspirację oraz drenaż, elektroresekcję, wstrzyknięcie glikokortykosteroidów, hialuronidazy, fenolu czy kwasu trójchlorooctowego, skleroterapię alkoholem, krioterapię, laseroterapię oraz wycięcie chirurgiczne [3, 14, 16]. Nawrót zmian zależy niekiedy od zastosowanej metody leczenia. Ważnym obszarem w leczeniu jest przewód łączący torbiel ze stawem międzypaliczkowym dalszym [1].
W przedstawionym przypadku w pierwszej kolejności zastosowano metody niechirurgiczne (elektrokoagulację, krioterapię), które okazały się jednak nieskuteczne i doszło do deformacji płytki paznokciowej. W przypadku elektrokoagulacji czy krioterapii istnieje duże ryzyko ponownego wypełnienia potencjalnej przestrzeni przez substancję śluzową pochodzącą ze stawu. Ryzyko nawrotu w razie zastosowania metod niechirurgicznych wynosi około 40%, natomiast w przypadku punkcji i drenażu około 50% [3]. Najwyższą skuteczność osiąga się, stosując leczenie chirurgiczne – 88–100% [10]. Najlepsze wyniki uzyskuje się w efekcie leczenia chirurgicznego z wycięciem tkanek, osteofitów oraz pokryciem ubytku płatem skóry [3, 17, 18]. U opisywanej chorej dopiero radykalne usunięcie zmiany pozwoliło na wytworzenie blizny, która uszczelniła punkt wycieku.
W patogenezie torbieli śluzowej duże znaczenie mają osteofity, które niszczą torebkę stawową, stąd całkowite ich wycięcie odgrywa ważną rolę w zapobieganiu nawrotom [6]. Dodge i wsp. zaobserwo- wali, że średni czas pomiędzy leczeniem a nawrotem po leczeniu chirurgicznym wynosi 3 lata, natomiast w przypadku aspiracji 1,2 roku [14]. Do możliwych powikłań leczenia chirurgicznego należą: przetrwały obrzęk, ból, deformacja płytki paznokciowej, infekcje oraz zmniejszenie ruchomości w okolicznym stawie [2]. Opisywano również pacjentów skutecznie leczonych za pomocą lasera CO2 oraz 1,444-nm Nd:Yag [3, 16].

Podsumowanie

W długoterminowych badaniach wykazano, że żadna z metod leczenia torbieli śluzowej palca nie daje stuprocentowej pewności, że zmiana nie nawróci, z wyjątkiem artodezy (chirurgiczne zespolenie stawu prowadzące do jego trwałego usztywnienia) [14]. Wybór metody terapii powinien zależeć od lokalizacji zmiany, stopnia destrukcji płytki paznokciowej, obecności dolegliwości subiektywnych oraz preferencji lekarza prowadzącego. W przypadku nawrotowych torbieli, gdy metody niechirurgiczne zawodzą, leczeniem z wyboru powinno być radykalne wycięcie zmiany.

Piśmiennictwo

1. Hernandez-Lugo A., Dominguez-Cherit J., Vega-Memi- je M.: Digital mucoid cyst: the ganglion type. Int J Dermatol 1999, 38, 533-535.
2. Karrer S., Hohenleutner U., Szeimies R., Landhaler M.: Treatment of digital mucous cyst with a carbon dioxide laser. Acta Derm Venerol 1999, 79, 224-225.
3. Blume P., Moore J., Novicki D.: Digital mucoid cyst excision by using the bilobed flap techique and arthroplastic resection. J Foot Ankle Surg 2005, 44, 44-48.
4. Sonnex T.S.: Digital myxoid cyst: a review. Cutis 1986, 37, 89-94.
5. Truhan A., Roenigk H.: The cutaneous mucinoses. J Am Acad Dermatol 1986, 14, 1-18.
6. Lin Y.C., Wu Y.H., Scher R.K.: Nail changes and association of osteoarthitis in digital myxoid cyst. Dermatol Surg 2008, 34, 364-369.
7. Tosti A., Richert B., Pazzaglia M.: Tumors of the nail apparatus. [w]: Nails: diagnosis, therapy, surgery. R.K. Scher, C.R. Daniel (red.). Elsevier/Saunders, Philadelphia, 2005, 198.
8. Drape J.L., Peretti I., Goettmann S., Salon A., Abimelec P., Guerin-Surville H. i inni: MR imaging of digital mucoid cysts. Radiology 1996, 200, 531-536.
9. De Berker D., Lawrence C.: Treatment of myxoid cysts. Dermatol Surg 2001, 27, 296-299.
10. Kivans-Altunay J., Kumbasar E., Gokdemir G.: Unusual localization of multiple myxoid (mucous) cysts of toe. Dermatol Online J 2004, 10, 23.
11. De Berker D., Lawrence C.: Ganglion of distal interphalangeal joint (myxoid cyst) therapy by identification and repair of the leak of joint fluid. Arch Dermatol 2001, 137, 607-610.
12. Hwang C.Y, Huang Y.L., Liu H.N.: Digital mucous cysts presenting as numerous translucent nodules in the right fifth finger. J Chin Med Assoc 2011, 74, 102-103.
13. Zuber T.: Office management of digital mucous cysts. Am Family Phys 2001, 15, 1987-1990.
14. Dodge L.D., Brown R.L., Niebauer J.J., McCarroll H.R.: The treatment of mucous cysts: long-term follow-up in sixty-two cases. J Hand Surg 1984, 9, 901-904.
15. Lawrence C.: Skin excision and osteophyte removal is not required in the surgical treatment of digital myxoid cysts. Arch Dermatol 2005, 141, 1560-1564.
16. Kim J.H., Park J.H., Jee H., Oh S.H.: Successful treatment of recurrent digital mucoid cysts using a 1,444-nm neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatol Surg 2011, 37, 1528-1530.
17. Rizzo M., Beckenbaugh R.: Treatment of mucous cysts of the fingers: review of 134 cases with minimum 2-year follow-up evaluation. J Hand Surg 2003, 28, 519-524.
18. Dockery G.L.: Diagnosis and treatment of digital mucoid cysts. J Foot Ankle Surg 1994, 33, 326-333.

Otrzymano: 20 XII 2013 r.
Zaakceptowano: 26 IX 2014 r.