Wprowadzenie
Grypa jest szybko rozprzestrzeniającą się ostrą chorobą wirusową układu oddechowego o potencjale epidemicznym i pandemicznym. Wirusy grypy łatwo przenoszą się drogą kropelkową poprzez kaszel i kichanie, a także przez zanieczyszczone powierzchnie i ręce (droga kontaktowa). W strefach klimatu umiarkowanego szerzenie się zakażeń jest największe w sezonie zimowym, natomiast w rejonach tropikalnych zachorowania na grypę utrzymują się przez cały rok, szczególnie łatwo szerząc się w miejscach gęsto zaludnionych, takich jak szkoły, domy opieki czy transport publiczny. Typowe objawy grypy obejmują nagle pojawiającą się gorączkę, kaszel, bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów, uczucie zmęczenia, ból gardła i katar, które mogą się utrzymywać przez ponad 14 dni. Wiele osób powraca do zdrowia w ciągu około tygodnia bez żadnej interwencji medycznej (samoograniczający się przebieg choroby), jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić poważne konsekwencje, takie jak hospitalizacja (np. z powodu zaostrzenia choroby przewlekłej, objawów ostrej niewydolności oddechowej czy nadkażenia bakteryjnego), a nawet zgon, zwłaszcza wśród seniorów, niemowląt, kobiet w ciąży, osób otyłych i pacjentów z przewlekłymi schorzeniami [1–4].
Chociaż większość analiz globalnych dotyczących skutków grypy koncentruje się głównie na objawach związanych z układem oddechowym, istnieją zgromadzone dane kliniczne i badania epidemiologiczne, które ujawniają konsekwencje tej choroby szeroko wykraczające poza jej wpływ na układ oddechowy. Obejmują one nasilenie istniejących wcześniej chorób przewlekłych, zwiększoną podatność na wtórne zakażenia bakteryjne, incydenty sercowo naczyniowe oraz pogorszenie sprawności funkcjonalnej i jakości życia [5].
Grypa występuje na całym świecie i każdego roku choruje na nią ok. 5–10% osób dorosłych i 20–30% dzieci [6]. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) rocznie odnotowuje się około miliarda zachorowań na grypę, w tym 3–5 mln ciężkich przypadków oraz 290–650 tys. zgonów [2]. W Polsce w sezonie 2022/2023 odnotowano ponad 5 mln zachorowań na grypę i choroby grypopodobne oraz 121 zgonów z powodu tej choroby [7, 8].
Grypa u osób starszych
Grypa ma duży wpływ na chorobowość i śmiertelność wśród osób starszych [9]. Dorośli w wieku od 65. roku życia są bardziej narażeni na zakażenia i większe jest u nich ryzyko cięższego przebiegu choroby, powikłań i zgonu. W USA dwie trzecie hospitalizacji związanych z grypą i 90% zgonów z powodu tej choroby dotyczy osób w wieku powyżej 65 lat [10]. Średnie roczne współczynniki związanych z grypą nadmiarowych zgonów oszacowano na 0,1–6,4 na 100 000 osób w wieku < 65 lat, 2,9–44,0 na 100 000 osób w wieku 65–74 lat oraz 17,9–223,5 na 100 000 osób w wieku ≥ 75 lat [11]. W skali globalnej liczbę hospitalizacji związanych z grypą oszacowano na 40,5 na 100 000 osób, podczas gdy w populacji osób w wieku > 65 lat wskaźnik ten wynosi 96,8 na 100 000 [12]. Nawet jeśli osoby starsze nie są hospitalizowane, mogą u nich wystąpić trwałe pogorszenie funkcjonowania, pogorszenie jakości życia i przedłużona rekonwalescencja po grypie. W badaniu kanadyjskim 39,3% osób starszych, które zachorowały na grypę w poprzednim sezonie, zgłosiło, że powrót do zdrowia zajął im ponad 2 tygodnie, 21,5% zgłosiło pogorszenie stanu zdrowia i funkcjonowania w okresie rekonwalescencji, a 3,1% nigdy w pełni nie wyzdrowiało (nie odzyskało sprawności i stanu zdrowia sprzed zachorowania) [13].
Większa podatność osób starszych na ciężki przebieg choroby jest związana zarówno z immunosenescencją, jak i z częstszym występowaniem istotnych chorób współistniejących, które same w sobie są czynnikami ryzyka powikłań związanych z grypą, a także błędnym kołem zespołu słabości/kruchości oraz zakażeń [14–17].
Immunosenescencja oznacza stopniowe pogarszanie się funkcji układu odpornościowego spowodowane starzeniem się. Charakteryzuje się spadkiem zarówno odporności wrodzonej, jak i nabytej, w wyniku czego pacjent staje się bardziej podatny na choroby [17, 18]. Zmiany immunologiczne związane z wiekiem obejmują osłabienie funkcji krwiotwórczych szpiku kostnego i zanik grasicy, co zmniejsza produkcję różnych prekursorów limfoidalnych oraz ich późniejsze dojrzewanie. Zmiany te prowadzą do osłabienia odpowiedzi immunologicznej i do stanu przewlekłego zapalenia spowodowanego zwiększonym uwalnianiem cytokin prozapalnych [18]. Immunosenescencja jest przyczyną nie tylko większej podatności na choroby, lecz także zmniejszenia skuteczności immunologicznej szczepionek [19].
Osoby starsze cierpią na liczne choroby współistniejące, z których wiele jest czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy. Należą do nich przewlekłe choroby płuc (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc – POChP), choroby serca (np. niewydolność serca i choroba wieńcowa), zaburzenia endokrynologiczne (np. cukrzyca), zaburzenia czynności nerek i wątroby, osłabienie układu odpornościowego spowodowane chorobą lub przyjmowaniem leków (np. terapią przeciwnowotworową, długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów), a także skrajna otyłość [17]. Wielochorobowość, zdefiniowana jako dwie lub więcej chorób współistniejących u tej samej osoby, nie ogranicza się do osób starszych, ale jej rozpowszechnienie znacznie wzrasta wraz z wiekiem [20]. W badaniu obejmującym 1,7 mln pacjentów stwierdzono występowanie co najmniej dwóch chorób przewlekłych u 30,4% osób w wieku 45–64 lat, 64,9% osób w wieku 65–84 lat, a u osób w wieku powyżej 85 lat odsetek ten wynosił 80% [21]. Podobne wyniki uzyskali Low i wsp., którzy wykazali, że w wieku 50 lat ponad 50% populacji cierpi na co najmniej jedną chorobę przewlekłą, a w wieku 60 lat ponad 50% populacji ma wielochorobowość [22]. Różne badania wykazały, że częstość występowania wielochorobowości wynosi od 20% do 30% w całej populacji oraz ponad 50% wśród osób w wieku 60 lat i starszych [20]. Starzenie się i wielochorobowość powodują zespół słabości, który z kolei zwiększa ryzyko powikłań [23].
Zespół słabości definiuje się jako stan charakteryzujący się zwiększoną podatnością na zagrożenia spowodowane związanym z wiekiem pogorszeniem rezerwy fizjologicznej oraz funkcji wielu układów i narządów, w wyniku czego następuje obniżenie zdolności radzenia sobie nawet z podprogowym stresem [24]. Stan ten jest bardzo rozpowszechniony wśród osób w podeszłym wieku i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepełnosprawności i zwiększoną śmiertelnością [16]. Istnieje wiele dowodów na to, że osoby z zespołem słabości są bardziej podatne na choroby zakaźne, jak też są częściej narażone na ciężkie i długotrwałe powikłania [16]. Zespół słabości powoduje zwiększoną podatność na infekcje, które z kolei nasilają objawy zespołu słabości, co prowadzi do szybszego pogorszenia stanu zdrowia i wzrostu ryzyka zgonu [16].
Istnieje kilka mechanizmów, poprzez które odpowiedź zapalna na ostre zakażenia, takie jak grypa, wpływa na cały organizm [16]. Po pierwsze, w przebiegu zakażeń większość mechanizmów anabolicznych odpowiedzialnych za usuwanie uszkodzonych makrocząsteczek i organelli ulega zahamowaniu, głównie w wyniku osłabienia przekazywania sygnałów przez czynniki wzrostu, co prowadzi do postępującej kumulacji nienaprawionych uszkodzeń tkankowych [25]. Po drugie, odpowiedź zapalna i unieruchomienie towarzyszące ostrym zakażeniom mogą dodatkowo powodować pogorszenie sprawności fizycznej i nasilenie zespołu słabości [26]. Po trzecie, zakażenia mogą pośrednio przyczyniać się do zespołu słabości poprzez wyzwalanie określonych stanów patologicznych, co sugeruje metaanaliza, w której niedawno przebyte zakażenie dróg oddechowych było związane ze wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego [27].
Szczepienia przeciw grypie
Z uwagi na to, że leczenie grypy zazwyczaj ma charakter objawowy, a leki przeciwwirusowe skierowane przeciwko wirusom grypy są najbardziej skuteczne we wczesnych stadiach zakażenia, szczepienia pozostają najskuteczniejszą formą obrony przed tą chorobą oraz jej powikłaniami [28, 29]. Szczepienia pomagają zredukować częstość występowania grypy oraz złagodzić jej przebieg nawet w przypadkach, gdy pomimo szczepienia rozwiną się objawy, zmniejszając w ten sposób ryzyko powikłań i zgonu [30]. Według szacunków Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) w sezonie 2019/2020 szczepienia przeciw grypie zapobiegły ok. 7,09 mln zachorowań, 3,46 mln wizyt lekarskich, 100 tys. hospitalizacjom i 7100 zgonom [31].
Szczepienia przeciw grypie mogą chronić nie tylko pojedyncze osoby, lecz także wpływać na odporność populacyjną [28]. Wykazano na przykład, że szczepienie dzieci zmniejszyło częstość występowania ciężkich zakażeń wirusem grypy wśród osób starszych [32]. W związku z tym szczepienia często zaleca się nie tylko u osób z grup ryzyka, ale w całej populacji (z wyłączeniem dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia) [28].
Najpopularniejszymi szczepionkami przeciw grypie są podawane domięśniowo inaktywowane szczepionki przeciw grypie (inactivated influenza vaccines – IIV) dopuszczone do stosowania u dzieci powyżej 6. miesiąca życia i u dorosłych [28]. Stosuje się je od 1944 r. – początkowo miały postać szczepionek dwuwalentnych, a od 1978 r. trójwalentnych [33]. Trójwalentne inaktywowane szczepionki przeciw grypie (IIV3) zawierają antygeny dwóch podtypów wirusa grypy typu A (H1N1 i H3N2) oraz jednej linii wirusa typu B – linii Yamagata lub Victoria. Czterowalentne inaktywowane szczepionki przeciw grypie (IIV4), wprowadzone w sezonie 2017/2018, zawierają antygeny dwóch podtypów wirusa typu A i dwóch linii wirusa grypy typu B [14, 34]. Innym rodzajem szczepionki jest żywa atenuowana szczepionka przeciwko grypie (live attenuated influenza vaccine – LAIV), podawana donosowo i dopuszczona w Unii Europejskiej do stosowania u dzieci w wieku 2–17 lat [28, 29].
Wirus grypy ulega sezonowym zmianom antygenowym, dlatego skład szczepionek przeciw grypie jest corocznie aktualizowany na podstawie zaleceń WHO [28, 30]. To zjawisko, jak również krótki czas trwania odporności sprawiają, że szczepienie należy powtarzać co roku [9, 15].
Szczepionki przeciw grypie są bezpieczne i dobrze tolerowane [29]. Większość spodziewanych zdarzeń niepożądanych ma nasilenie łagodne do umiarkowanego i przemijający charakter. Najczęstszymi miejscowymi działaniami niepożądanymi u osób dorosłych są tkliwość i rumień w miejscu wstrzyknięcia, a najczęstszymi ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi są drażliwość i senność [35]. W omówieniu systematycznych przeglądów obejmujących 47 740 uczestników porównano bezpieczeństwo stosowania czterowalentnych i trójwalentnych szczepionek przeciw grypie. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy tymi dwoma szczepionkami pod względem ciężkich lub ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych. Podanie szczepionki czterowalentnej częściej było związane z wystąpieniem bólu w miejscu wstrzyknięcia zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych [36].
U osób starszych szczepionki przeciw grypie są również dobrze tolerowane i bezpieczne, a ciężkie i klinicznie istotne zdarzenia niepożądane występują rzadko [37, 38]. Odsetek reakcji miejscowych u osób starszych jest mniejszy niż u dzieci lub młodych dorosłych, a najczęściej zgłaszanymi reakcjami są ból, rumień, obrzęk i stwardnienie w miejscu iniekcji [39]. Najczęstsze reakcje ogólnoustrojowe zgłaszane u osób w wieku 65 lat i starszych to złe samopoczucie (7,2%), gorączka (5,7%), kaszel (6,6%), katar (13,2%) i nudności (4,5%) [40].
Inaktywowanej szczepionki przeciw grypie nie należy podawać w przypadkach potwierdzonej anafilaksji na białko jaja kurzego lub inne składniki szczepionki, ostrej choroby przebiegającej z gorączką, zaostrzenia przebiegu choroby podstawowej lub zespołu Guillaina Barrégo zdiagnozowanego w okresie 6 tygodni od poprzedniego szczepienia przeciw grypie. Za każdym razem decyzja o podaniu szczepionki przeciw grypie jest podejmowana przez osobę z personelu medycznego kwalifikującą do tego szczepienia, która określa, czy występujące okoliczności mogą stanowić rzeczywiste przeciwwskazanie. W wielu przypadkach osoba z wysokim ryzykiem powikłań pogrypowych może odnieść korzyści ze szczepienia przeciw grypie pomimo pozornych przeciwwskazań.
Efektywność szczepionki (vaccine effectiveness – VE) różni się w zależności od pory roku, populacji, grup wiekowych i produktów [41]. Na przykład w badaniu obejmującym 27 180 pacjentów ambulatoryjnych w wieku ≥ 6 miesięcy i sezony od 2011 do 2016 r. VE wynosiła 47% w sezonie 2011/2012, 49% w sezonie 2012/2013, 54% w sezonie 2013/2014, 19% w sezonie 2014/2015 i 48% w sezonie 2015/2016 [42]. W innym badaniu obejmującym trzy sezony występowania grypy (2010/2011, 2011/2012 i 2012/2013) VE wahała się od 34,2% w sezonie 2011/2012 do 69,7% w sezonie 2012/2013 [30]. W metaanalizie badań opartych na ujemnym wyniku testu opublikowanych w latach 2004–2015 wykazano, że VE jest wyższa w przypadku szczepów A(H1N1) oraz B niż w przypadku szczepu A(H3N2) [41]. Łączna efektywność szczepionki przeciwko szczepowi A(H1N1)pdm09 wyniosła 67%, przy niskiej zmienności pomiędzy sezonami, przeciwko typowi B wyniosła 54% przy niskiej zmienności, natomiast łączna efektywność przeciwko szczepowi A(H3N2) wyniosła 33% przy wysokiej zmienności pomiędzy populacjami i sezonami [43]. W innym badaniu obejmującym 9311 uczestników z USA w sezonie 2014/2015 efektywność szczepionki dla grypy typu B (Yamagata) wynosiła 55%, podczas gdy efektywność szczepionki dla szczepu A(H3N2) wynosiła 6% [44]. Tę niską efektywność dla szczepu A(H3N2) wyjaśniono niedopasowaniem pomiędzy szczepionką a wirusami krążącymi [44]. Okazuje się, że zgodność pomiędzy szczepami zawartymi w szczepionce a krążącymi w danym sezonie jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na efektywność szczepionki [45]. Obliczono, że wzrasta ona o ponad 25%, gdy istnieje zgodność pomiędzy szczepionką a najbardziej rozpowszechnionymi szczepami krążącymi [45]. Na przykład metaanaliza dotycząca efektywności szczepionki przeciw grypie wykazała, że w odniesieniu do potwierdzonych laboratoryjnie przypadków grypy u osób w wieku 15–64 lat jej skuteczność wynosiła 55,4% w sytuacjizgodności pomiędzy szczepionką a szczepami krążącymi oraz 39,3%, gdy nie było tej zgodności [45].
Jednocześnie stale odnotowywano niższą skuteczność szczepień przeciw grypie w przypadku starszych osób dorosłych. W okresie pięciu sezonów w latach 2011–2016 w USA skuteczność szczepień wśród osób w wieku 18–64 lat oraz w wieku 65 lat i starszych była podobna dla szczepów A(H1N1) i B, ale niższa w przypadku osób starszych dla szczepu A(H3N2) [46]. W sezonach od 2011 do 2017 r. w Wielkiej Brytanii szczepionka okazała się nieskuteczna przeciwko szczepowi A(H3N2) u osób w wieku 65 lat i starszych, podczas gdy jej skuteczność była umiarkowana w odniesieniu do innych szczepów u osób w wieku do 75 lat [47]. Zgodnie z przeglądem systematycznym i metaanalizą podanie szczepionki przeciw grypie było związane z redukcją o 51% ryzyka hospitalizacji związanej z grypą w populacji osób w wieku 18–65 lat oraz z redukcją tego ryzyka zaledwie o 37% wśród osób w wieku powyżej 65 lat [48]. Tę niższą skuteczność szczepień przeciw grypie u starszych osób dorosłych można wyjaśnić słabszą odpowiedzią przeciwciał w tej grupie w porównaniu z populacją ogólną. Ilościowy przegląd 31 badań opublikowanych w latach 1986–2002 wykazał, że u osób w wieku 65 lat i starszych odpowiedź przeciwciał na szczepienie przeciw grypie była istotnie słabsza w porównaniu z młodszymi osobami dorosłymi. Po uwzględnieniu czynników związanych ze szczepionką i pacjentem odpowiedź na szczepionkę u osób starszych odpowiadała ok. 1/4 siły odpowiedzi w przypadku antygenów H1 i B oraz ok. 1/2 siły odpowiedzi w przypadku antygenów H3 w porównaniu z odpowiedzią u osób młodszych [49].
Działania na rzecz wprowadzenia nowych, skuteczniejszych szczepionek przeciwko grypie
Z uwagi na to, że odpowiedź immunologiczna i skuteczność szczepień przeciw grypie u osób starszych są słabsze oraz że wykazano niewystarczającą ochronę przed grypą sezonową w tej populacji [17, 50–53], opracowano nowsze, ulepszone szczepionki przeznaczone dla starszej grupy wiekowej. Nowe produkty obejmują szczepionki przeciw grypie z adiuwantem MF59®, szczepionki przeciw grypie oparte na hodowlach komórkowych, szczepionki rekombinowane, oraz wysokodawkowe (high-dose – HD) szczepionki przeciw grypie, zawierające 60 mg hemaglutyniny na szczep [17, 54]. Zgodnie z niedawno przeprowadzonym systematycznym przeglądem szczepionki zawierające adiuwant MF59® i szczepionki oparte na hodowlach komórkowych są skuteczniejsze pod względem ochrony przed potwierdzoną laboratoryjnie grypą [54]. Szczepionka HD przeciw grypie, zawierająca 4 razy więcej antygenu (tj. 60 mg hemaglutyniny na szczep) niż szczepionki ze standardową dawką (standard-dose – SD), konsekwentnie wykazuje lepszą ochronę zarówno przed grypą, jak i jej poważnymi powikłaniami u osób w wieku 65 lat i starszych. W porównaniu ze szczepionką SD w przypadku szczepionki HD względna skuteczność (relative VE – rVE), czyli frakcja osób chronionych szczepionką HD wśród osób, które nie były chronione szczepionką SD, była lepsza o 24,2% dla grypy potwierdzonej laboratoryjnie [55], 14,3% dla chorób grypopodobnych [56], 11,2% dla hospitalizacji związanych z grypą [56], 39,8% dla ciężkiego zapalenia płuc [57], 17,7% dla zdarzeń dotyczących serca i układu oddechowego prawdopodobnie związanych z grypą [57], 14,7% dla hospitalizacji związanych z układem oddechowym [56] oraz 12,8% dla hospitalizacji związanych z układem sercowo naczyniowym [56]. Ponadto wykazano, że wśród osób starszych, które otrzymały szczepionkę HD, ryzyko przyjęcia do szpitala i wizyty na oddziale ratunkowym w związku z grypą było zredukowane o 22% w porównaniu z osobami, które otrzymały szczepionkę SD [58]. Wydaje się, że wpływ na śmiertelność zależy od sezonu: w jednym z badań szczepionka HD zmniejszyła liczbę zgonów spowodowanych grypą o 36% w porównaniu ze szczepionką SD w sezonie 2012/2013, ale nie zaobserwowano różnic w kolejnym sezonie [59]. W innym badaniu zarówno szczepionki HD, jak i SD zapewniały podobny poziom ochrony przed zgonem spowodowanym grypą w sezonie 2016/2017, ale w kolejnych dwóch sezonach odnotowano redukcję śmiertelności o 17–20% w przypadku szczepionki HD [60]. Autorzy wyjaśnili te różnice stopniem dopasowania szczepionki do wirusów krążących – w sezonach o słabym dopasowaniu szczepionka HD zapewnia lepszą ochronę niż szczepionka SD [60].
Zakładając, że szczepionka SD wykazuje bezwzględną skuteczność na poziomie 50%, skuteczność szczepionki HD u osób starszych oszacowano na 62% – jest to poziom ochrony podobny do obserwowanego u młodszych osób dorosłych w przypadku szczepionek SD [50, 61]. Obserwacje te są spójne z wynikami badania immunogenności, w którym odpowiedzi immunologiczne indukowane przez szczepionkę HD u osób w wieku 65 lat i starszych były podobne do odpowiedzi występujących po zastosowaniu szczepionki SD u młodszych osób dorosłych [62].
Szczepionka wysokodawkowa jest ogólnie bezpieczna, dobrze tolerowana i nie występują w jej przypadku istotne obawy dotyczące bezpieczeństwa [63]. W większości badań odnotowano wyższe wskaźniki miejscowych i ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych po podaniu szczepionki HD w porównaniu ze szczepionką SD [55, 63–65]. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane to: ból w miejscu wstrzyknięcia [63, 66, 67], rumień w miejscu wstrzyknięcia [67], obrzęk w miejscu wstrzyknięcia [67], stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia [67], bóle mięśni [63, 66], bóle głowy [63, 66], złe samopoczucie [66] oraz dreszcze [63, 66, 67]. Większość reakcji miała łagodne nasilenie i szybko ustępowała [63, 66].
Trójwalentna szczepionka wysokodawkowa (HD IIV3), dostępna tylko w USA, została zatwierdzona w 2009 r. i stosowano ją do końca sezonu 2019/2020. Następnie została zastąpiona wersją czterowalentną (HD IIV4), zatwierdzoną w 2019 r. i zarejestrowaną w wielu krajach europejskich od 2020 r. [14, 63]. Szczepionka HD zatwierdzona w Europie zawiera podtyp wirusa A(H1N1), podtyp wirusa A(H3N2), linię wirusa B (linia Victoria) i linię wirusa B (linia Yamagata) [68, 69].
Szczepionka HD zawierająca 60 mg hemaglutyniny na szczep powinna być podawana w pojedynczym wstrzyknięciu 0,7 ml drogą domięśniową osobom dorosłym w wieku 60 lat i starszym [69]. W przypadku konieczności podania tej szczepionki jednocześnie z inną szczepionką iniekcyjną każdą ze szczepionek należy podać w inną kończynę. Jednoczesne stosowanie jakichkolwiek szczepionek może nasilać ich działania niepożądane. Oceniano jednoczesne podawanie szczepionki HD z dawką przypominającą 100 μg szczepionki mRNA przeciwko COVID 19 i nie było to związane z jakimikolwiek zmianami odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę przeciw grypie mierzonej za pomocą testu hamowania hemaglutynacji (hemagglutination inhibition – HAI); podobna była także odpowiedź na szczepionkę mRNA przeciwko COVID 19 oceniana za pomocą testu IgG przeciw białku kolca [69].
Międzynarodowe zalecenia dotyczące nowych możliwości szczepień przeciw grypie dla osób starszych
Ze względu na skuteczniejsze zapobieganie grypie oraz jej powikłaniom u osób starszych szczepionka HD przeciw grypie może zapewniać oszczędności w porównaniu ze szczepionką SD [14, 17]. Szczepionka HD jest obecnie zalecana dla osób starszych w wielu krajach. Komitet Doradczy ds. Szczepień (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) w USA zaleca, aby osoby w wieku 65 lat i starsze otrzymywały preferencyjnie ulepszone szczepionki przeciw grypie, takie jak szczepionka HD, szczepionka rekombinowana lub adiuwantowa, zamiast szczepionek SD [70]. Również kanadyjski Krajowy Komitet Doradczy ds. Szczepień (National Advisory Committee on Immunization – NACI) zalecił stosowanie szczepionki HD zamiast szczepionki SD u osób w wieku 65 lat i starszych [71]. W Kanadzie szczepionka HD przeciw grypie jest refundowana dla osób w wieku 65 lat i starszych w Ontario, jak również dla pensjonariuszy placówek opieki długoterminowej w wieku 65 lat i starszych w Saskatchewan, Manitoba i na Wyspie Księcia Edwarda [72]. W Europie szczepionka HD IIV4 jest zalecana do immunizacji przeciw grypie osób w wieku 60 lat i starszych [14]. W Belgii szczepionka HD jest zalecana dla osób w wieku 65 lat i starszych, które mieszkają w placówkach opieki długoterminowej [14], i jest refundowana dla wszystkich osób w wieku powyżej 75 lat. W Niemczech szczepionka HD jest priorytetowo zalecana i refundowana dla wszystkich osób w wieku 60 lat i starszych od 2021 r. [73]. W Republice Czeskiej zaleca się, aby osoby w wieku 65 lat i starsze otrzymywały szczepionkę przeciw grypie HD IIV4. W razie jej braku powinny otrzymać szczepionkę SD [74]. W Wielkiej Brytanii szczepionka HD IIV4 jest również zalecana dla pacjentów w wieku 65 lat i starszych wraz z adiuwantową szczepionką IIV4 i czterowalentną rekombinowaną szczepionką przeciw grypie [75].
Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej zaleca wykonywanie szczepień przeciw grypie u wszystkich osób powyżej 6. miesiąca życia, które nie mają przeciwwskazań do szczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem grup ryzyka [76]. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również zaleca coroczne szczepienia przeciw grypie dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych, a także osób dorosłych (zalecenie poziomu C) [77]. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca coroczne szczepienia przeciw grypie u pacjentów z chorobami sercowo naczyniowymi (klasa zalecenia IIa, poziom B) [78]. Program Szczepień Ochronnych zaleca szczepienia przeciw grypie ze względów klinicznych u biorców przeszczepów, dzieci i osób dorosłych z chorobami przewlekłymi, dzieci z grup ryzyka i z chorobami serca, pacjentów z niedoborem odporności i kobiet w ciąży. Ze względów epidemiologicznych szczepienia przeciw grypie zaleca się u zdrowych dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy, a także u osób dorosłych w wieku powyżej 55 lat oraz u mieszkańców ośrodków opieki [79].
Wskaźnik pokrycia szczepieniami w populacji pacjentów w wieku 65 lat i starszych
Wyszczepialność przeciw grypie w Polsce należy do najniższych wśród krajów europejskich. W sezonie 2022/2023 zaszczepiło się 5,5% populacji ogólnej, co oznacza, że nastąpił spadek po dwóch sezonach pandemii COVID 19, w których zaobserwowano nieco wyższe wartości (6,01% w 2020/2021 i 7% w 2021/2022) [80]. Wśród osób w wieku 65 lat i starszych wskaźnik pokrycia szczepieniami w 2021 r. w Polsce wynosił 10% i był wyższy niż na Łotwie i w Bułgarii (odpowiednio 7,7% i 8,9%), ale znacznie niższy niż w niektórych innych krajach europejskich (Hiszpania 67,7%, Holandia 72,6%, Dania 75%, Irlandia 75,4%, Wielka Brytania 80,9%) [81]. Wskaźnik wyszczepienia osób w wieku 65 lat i starszych w Polsce również był znacznie niższy niż zalecany przez WHO (75%). Pomimo tak niskiej wartości osoby starsze stanowią grupę najbardziej skłonną do corocznego poddawania się szczepieniu przeciw grypie.
Podsumowanie: dlaczego szczepionka przeciw grypie o zwiększonej dawce antygenów jest potrzebna osobom starszym?
Choć grypę uznaje się głównie za zakażenie układu oddechowego powodujące znaczną liczbę zgonów związanych z układem oddechowym, istnieją dowody wskazujące na to, że choroba ta stanowi dużo większe obciążenie z powodu powikłań obejmujących szereg narządów. Jej następstwem mogą być incydenty sercowo naczyniowe, nasilenie istniejących wcześniej chorób przewlekłych, zwiększona podatność na wtórne zakażenia bakteryjne oraz pogorszenie funkcjonowania, w tym utrata samodzielności. Wszystkie te czynniki łącznie przyczyniają się do zwiększonego ryzyka hospitalizacji i zgonu.
Ze względu na starzenie się społeczeństwa odsetek osób starszych w całej populacji stopniowo się zwiększa. W Polsce osoby w wieku 60 i więcej lat stanowiły 1/4 populacji w 2020 r., a według prognoz w 2050 r. będą stanowiły aż 40,4% [82]. Populacja osób starszych doświadcza chorób współistniejących, z których wiele jest czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy. W Polsce częstość występowania chorób przewlekłych i problemów zdrowotnych jest wysoka u osób w wieku 55 lat i starszych, osiągając 70,9% u osób w wieku 55–59 lat, 88,4% u osób w wieku 65–79 lat oraz 93,9% u osób w wieku 80 lat i starszych [83]. Lepsza ochrona przed grypą i jej powikłaniami jest ważna dla tej szczególnej populacji i może przynosić wymierne korzyści zarówno pacjentom, jak i systemowi opieki zdrowotnej.
Mimo że wskaźnik wyszczepienia wśród osób starszych w Polsce jest obecnie niski, ta grupa wiekowa wykazuje największą motywację do corocznego poddawania się szczepieniu przeciwko grypie.
Zalecenia polskich ekspertów dotyczące pacjentów w wieku 60 lat i starszych
• Szczepionka przeciw grypie o zwiększonej dawce antygenów (HD IIV, 60 mg hemaglutyniny na szczep) jest rekomendowana jako szczepionka pierwszego wyboru dla osób w wieku 60 lat i starszych.
• Jeśli szczepionka przeciw grypie o zwiększonej dawce antygenów (HD IIV, 60 mg hemaglutyniny na szczep) jest niedostępna lub nieakceptowana, osoby w wieku 60 lat i starsze mogą otrzymać szczepionkę o standardowej dawce (SD IIV, 15 mg hemaglutyniny na szczep).
• Szczepionkę przeciw grypie sezonowej należy oferować tak szybko, jak to możliwe, gdy tylko stanie się dostępna jesienią, ponieważ początek sezonu grypowego jest trudny do przewidzenia, a aktywność grypy sezonowej na półkuli północnej może się rozpoczynać już w listopadzie.
Mimo że zdecydowanie zaleca się szczepienie przed rozpoczęciem sezonu grypowego, szczepionkę można podawać do końca trwania sezonu. Efektywność szczepionki może być mniejsza, jeśli nastąpiła już ekspozycja na grypę, jednak należy wykorzystywać każdą okazję do podania szczepionki osobom z grup ryzyka, które nie zostały jeszcze poddane immunizacji w bieżącym sezonie grypowym, nawet po jego rozpoczęciu.
Podziękowania
W opracowaniu tej publikacji medycznej pomogła firma Proper Medical Writing Sp. z o.o.
Konflikt interesów
ANO – wykłady i udział w radach doradczych na rzecz firm: Sanofi Pasteur, Pfizer, GSK. EK – płatne wykłady dla firm farmaceutycznych: Sanofi Pasteur, MSD, GSK, Pfizer, Moderna; udział w radach doradczych: Sanofi Pasteur, MSD, GSK, Pfizer, Moderna. JW – wykłady i udział w radach doradczych dla firm: Sanofi Pasteur, Pfizer, GSK, AstraZeneca, MSD. PJ – udział w radach doradczych: Sanofi Pasteur.
Piśmiennictwo
1. Paules CI, Fauci AS. Influenza vaccines: good, but we can do better. J Infect Dis 2019; 219 (Suppl. 1): S1-S4.
2.
WHO. Influenza (Seasonal). 2023. https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)
3.
Hayward AC, Fragaszy EB, Bermingham A i wsp. Comparative community burden and severity of seasonal and pandemic influenza: results of the Flu Watch cohort study. Lancet Respir Med 2014; 2: 445-454.
4.
GBD 2017 Influenza Collaborators. Mortality, morbidity, and hospitalisations due to influenza lower respiratory tract infections, 2017: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Respir Med 2019; 7: 69-89. doi: 10.1016s2213-260030496-x.
5.
Macias AE, McElhaney JE, Chaves SS i wsp. The disease burden of influenza beyond respiratory illness. Vaccine 2021; 39 Suppl 1: A6-A14. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.09.048.
6.
WHO. Influenza. https://www.who.int/teams/health-product-policy-and-standards/standards-and-specifications/vaccines-quality/influenza
7.
Sezon grypowy 2022/2023: liczba zachorowań na grypę i zgonów. Źródło: Puls Medycyny 2023. https://pulsmedycyny.pl/sezon-grypowy-2022-2023-liczba-zachorowan-na-grype-i-zgonow-1173692
8.
Meldunki epidemiologiczne „Zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę w Polsce”. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/grypa/index.htm.
9.
Buchy P, Badur S. Who and when to vaccinate against influenza. Int J Infect Dis 2020; 93: 375-387. doi: 10.1016/j.ijid.2020.02.040.
10.
McElhaney JE, Verschoor CP, Andrew MK i wsp. The immune response to influenza in older humans: beyond immune senescence. Immun Ageing 2020; 17: 10. https://doi.org/10.1186/s12979-020-00181-1
11.
Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH i wsp. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet 2018; 391: 1285-1300. https://doi.org/ 10.1016/s0140-6736(17)33293-2.
12.
Paget J, Staadegaard L, Wang X i wsp. Global and national influenza-associated hospitalisation rates: Estimates for 40 countries and administrative regions. J Glob Health 2023; 13: 04003. doi: 10.7189/jogh.13.04003.
13.
Andrew MK, Gilca V, Waite N i wsp. Examining the knowledge, Attitudes and experiences of Canadian seniors Towards influenza (the EXACT survey). BMC Geriatrics 2019; 19: 1-9.
14.
Alvarez FP, Chevalier P, Borms M i wsp. Cost-effectiveness of influenza vaccination with a high dose quadrivalent vaccine of the elderly population in Belgium, Finland, and Portugal. J Med Econ 2023; 26: 710-719. doi: 10.1080/13696998.2023.2194193.
15.
Krammer F, Smith GJD, Fouchier RAM i wsp. Influenza. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 3. doi: 10.1038/s41572-018-0002-y.
16.
Vetrano DL, Triolo F, Maggi S i wsp. Fostering healthy aging: The interdependency of infections, immunity and frailty. Ageing Res Rev 2021; 69: 101351. doi: 10.1016/j.arr.2021.101351.
17.
Wilhelm M. Influenza in older patients: a call to action and recent updates for vaccinations. Am J Manag Care 2018; 24 (2 Suppl): S15-S24.
18.
Villar-Álvarez F, de la Rosa-Carrillo D, Fariñas-Guerrero F i wsp. Immunosenescence, immune fitness and vaccination schedule in the adult respiratory patient. Open Respir Arch 2022; 4: 100181. doi: 10.1016/j.opresp.2022.100181.
19.
Jabłońska MK. Immunoaging – impact of aging on the components of the immune system. Gerontol Pol 2013; 4: 143-147.
20.
Marengoni A, Angleman S, Melis R i wsp. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev 2011; 10: 430-439. doi: 10.1016/j.arr.2011.03.003.
21.
Barnett K, Mercer SW, Norbury M i wsp. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012; 380: 37-43.
22.
Low LL, Kwan YH, Ko MSM i wsp. Epidemiologic characteristics of multimorbidity and sociodemographic factors associated with multimorbidity in a rapidly aging Asian country. JAMA Netw Open 2019; 2: e1915245. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.15245. Erratum in: JAMA Netw Open 2021; 4: e211476.
23.
Divo MJ, Martinez CH, Mannino DM. Ageing and the epidemiology of multimorbidity. Eur Respir J 2014; 44: 1055-1068. doi: 10.1183/09031936.00059814.
24.
Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging 2014; 9: 433-441. doi: 10.2147/CIA.S45300.
25.
Ferrucci L, Fabbri E. Inflammageing: chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 505-522.
26.
Welch C, Hassan-Smith ZK, Greig CA i wsp. Acute sarcopenia secondary to hospitalisation – an emerging condition affecting older adults. Aging Dis 2018; 9: 151-164.
27.
Barnes M, Heywood AE, Mahimbo A i wsp. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies. Heart 2015; 101: 1738-1747.
28.
Peteranderl C, Herold S, Schmoldt C. Human influenza virus infections. Semin Respir Crit Care Med 2016; 37: 487-500. doi: 10.1055/s-0036-1584801.
29.
Trombetta CM, Gianchecchi E, Montomoli E. Influenza vaccines: Evaluation of the safety profile. Hum Vaccin Immunother 2018; 14: 657-670. doi: 10.1080/21645515.2017.1423153.
30.
Torner N, Martínez A, Basile L i wsp. Program of Catalonia TP. Influenza vaccine effectiveness assessment through sentinel virological data in three post-pandemic seasons. Hum Vaccin Immunother 2015; 11: 225-230. doi: 10.4161/hv.36155.
31.
CDC Estimated Influenza Illnesses, Medical visits, and Hospitalizations Prevented by Vaccination in the United States – 2019–2020 Influenza Season. 2022. https://www.cdc.gov/flu/about/burden-averted/2019-2020.htm.
32.
Cohen SA, Chui KK, Naumova EN. Influenza vaccination in young children reduces influenza-associated hospitalizations in older adults, 2002–2006. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 327-332.
33.
Hannoun C. The evolving history of influenza viruses and influenza vaccines. Expert Rev Vaccines 2013; 12: 1085-1094. doi: 10.1586/14760584.2013.824709.
34.
Clements ML, Murphy BR. Development and persistence of local and systemic antibody responses in adults given live attenuated or inactivated influenza A virus vaccine. J Clin Microbiol 1986; 23: 66-72.
35.
Moa AM, Chughtai AA, Muscatello DJ i wsp. Immunogenicity and safety of inactivated quadrivalent influenza vaccine in adults: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Vaccine 2016; 34: 4092-4102. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.06.064.
36.
Carregaro RL, Roscani ANCP, Raimundo ACS i wsp. Immunogenicity and safety of inactivated quadrivalent influenza vaccine compared with the trivalent vaccine for influenza infection: an overview of systematic reviews. BMC Infect Dis 2023; 23: 563. doi: 10.1186/s12879-023-08541-0.
37.
Demurtas J, Celotto S, Beaudart C i wsp. The efficacy and safety of influenza vaccination in older people: An umbrella review of evidence from meta-analyses of both observational and randomized controlled studies. Ageing Res Rev 2020; 62: 101118. doi: 10.1016/j.arr.2020.101118.
38.
Smetana J, Chlibek R, Shaw J i wsp. Influenza vaccination in the elderly. Hum Vaccin Immunother 2018; 14: 540-549. doi: 10.1080/21645515.2017.1343226.
39.
Barry DW, Mayner RE, Hochstein HD i wsp. Comparative trial of influenza vaccines. II. Adverse reactions in children and adults. Am J Epidemiol 1976; 104: 47-59; PMID:132867; https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a112273.
40.
Rowhani-Rahbar A, Klein NP, Baxter R. Assessing the safety of influenza vaccination in specific populations children and the elderly. Expert Rev Vaccines 2012; 11: 973-984.
41.
McLean HQ, Belongia EA. Influenza Vaccine Effectiveness: New Insights and Challenges. Cold Spring Harb Perspect Med 2021; 11: a038315. doi: 10.1101/cshperspect.a038315.
42.
Balasubramani GK, Nowalk MP, Sax TM i wsp. Influenza vaccine effectiveness among outpatients in the US Influenza Vaccine Effectiveness Network by study site 2011-2016. Influenza Other Respir Viruses 2020; 14: 380-390. doi: 10.1111/irv.12741.
43.
Belongia EA, Simpson MD, King JP i wsp. Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies. Lancet Infect Dis 2016; 16: 942-951. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00129-8.
44.
Zimmerman RK, Nowalk MP, Chung J i wsp. US Flu VE Investigators; U.S. Flu VE Investigators. 2014-2015 Influenza Vaccine Effectiveness in the United States by Vaccine Type. Clin Infect Dis 2016; 63: 1564-1573. doi: 10.1093/cid/ciw635.
45.
Martins JP, Santos M, Martins A i wsp. Seasonal influenza vaccine effectiveness in persons aged 15-64 years: a systematic review and meta-analysis. Vaccines (Basel) 2023; 11: 1322. doi: 10.3390/vaccines11081322.
46.
Russell K, Chung JR, Monto AS i wsp. Influenza vaccine effectiveness in older adults compared with younger adults over five seasons. Vaccine 2018; 36: 1272-1278.
47.
Pebody RG, Warburton F, Andrews N i wsp. Uptake and effectiveness of influenza vaccine in those aged 65 years and older in the United Kingdom, influenza seasons 2010/11 to 2016/17. Euro Surveill 2018; 23: 1800092. doi: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.39.1800092.
48.
Rondy M, El Omeiri N, Thompson MG i wsp. Effectiveness of influenza vaccines in preventing severe influenza illness among adults: a systematic review and meta-analysis of test-negative design case–control studies. J Infect 2017; 75: 381-394.
49.
Goodwin K, Viboud C, Simonsen L. Antibody response to influenza vaccination in the elderly: a quantitative review. Vaccine 2006; 24: 1159-1169. doi: 10.1016/j.vaccine.2005.08.105.
50.
Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A i wsp. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12: 36-44.
51.
Praditsuwan R, Assantachai P, Wasi C i wsp. The efficacy and effectiveness of influenza vaccination among Thai elderly persons living in the community. J Med Assoc Thai 2005; 88: 256-264.
52.
Govaert TM, Thijs CT, Masurel N i wsp. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals: a randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994; 272: 1661-1665.
53.
Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS i wsp. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995; 123: 518-527.
54.
Seasonal influenza vaccines. ECDC 2023. https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/seasonal-influenza-vaccines.
55.
DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M i wsp. Efficacy of high-dose versus standard-dose influenza vaccine in older adults. N Engl J Med 2014; 371: 635-645.
56.
Lee JKH, Lam GKL, Yin JK i wsp. High-dose influenza vaccine in older adults by age and seasonal characteristics: Systematic review and meta-analysis update. Vaccine X 2023; 14: 100327. doi: 10.1016/j.jvacx.2023.100327.
57.
DiazGranados CA, Robertson CA, Talbot HK i wsp. Prevention of serious events in adults 65 years of age or older: a comparison between high-dose and standard-dose inactivated influenza vaccines. Vaccine 2015; 33: 4988-4993.
58.
Izurieta HS, Thadani N, Shay DK i wsp. Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines in US residents aged 65 years and older from 2012 to 2013 using Medicare data: a retrospective cohort analysis [published correction appears in Lancet Infect Dis 2015; 15: 263]. Lancet Infect Dis 2015; 15: 293-300.
59.
Shay DK, Chillarige Y, Kelman J i wsp. Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines among US Medicare beneficiaries in preventing post-influenza deaths during 2012–2013 and 2013–2014. J Infect Dis 2017; 215: 510-517.
60.
Chaves SS, Naeger S, Lounaci K i wsp. High-dose influenza vaccine is associated with reduced mortality among older adults with breakthrough influenza even when there is poor vaccine-strain match. Clin Infect Dis 2023; 77: 1032-1042. doi: 10.1093/cid/ciad322.
61.
DiazGranados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine 2012; 31: 49-57.
62.
Tsang P, Gorse GJ, Strout CB i wsp. Immunogenicity and safety of Fluzone(®) intradermal and high-dose influenza vaccines in older adults ≥ 65 years of age: a randomized, controlled, phase II trial. Vaccine 2014; 32: 2507-2517. doi: 10.1016/j.vaccine.2013.09.074.
63.
Pepin S, Nicolas JF, Szymanski H i wsp. QHD00011 study team. Immunogenicity and safety of a quadrivalent high-dose inactivated influenza vaccine compared with a standard-dose quadrivalent influenza vaccine in healthy people aged 60 years or older: a randomized Phase III trial. Hum Vaccin Immunother 2021; 17: 5475-5486. doi: 10.1080/21645515.2021.1983387.
64.
Falsey AR, Treanor JJ, Tornieporth N i wsp. Randomized, double-blind controlled phase 3 trial comparing the immunogenicity of high-dose and standard-dose influenza vaccine in adults 65 years of age and older. J Infect Dis 2009; 200: 172-180.
65.
Comber L, O Murchu E, Jordan K i wsp. Systematic review of the efficacy, effectiveness and safety of high-dose seasonal influenza vaccines for the prevention of laboratory-confirmed influenza in individuals ≥ 18 years of age. Rev Med Virol 2023; 33: e2330. doi: 10.1002/rmv.2330.
66.
Chang LJ, Meng Y, Janosczyk H i wsp. QHD00013 Study Group. Safety and immunogenicity of high-dose quadrivalent influenza vaccine in adults ≥ 65 years of age: A phase 3 randomized clinical trial. Vaccine 2019; 37: 5825-5834. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.08.016.
67.
Sanchez L, Nakama T, Nagai H i wsp. QHD00010 Study Group. Superior immunogenicity of high-dose quadrivalent inactivated influenza vaccine versus Standard-Dose vaccine in Japanese Adults ≥ 60 years of age: Results from a phase III, randomized clinical trial. Vaccine 2023; 41: 2553-2561. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.02.071.
68.
EMEA-002359-PIP01-18-M05 – paediatric investigation plan https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/paediatric-investigation-plans/emea-002359-pip01-18-m05.
69.
Summary of product characteristics Efluelda http://www.hpra.ie/img/uploaded/swedocuments/Licence_PA2131-015-001_23082023123426.pdf.
70.
Grohskopf LA, Blanton LH, Ferdinands JM i wsp. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the advisory committee on immunization practices – United States, 2023–24 influenza season. MMWR Recomm Rep 2023; 72 (No. RR-2): 1-25. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7202a1.
71.
Influenza vaccines: Canadian Immunization Guide. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-4-active-vaccines/page-10-influenza-vaccine.html#a6.4.
72.
Dalcin D, Kwong JC. High-dose influenza vaccination. CMAJ 2019; 191: E313. doi: 10.1503/cmaj.181477.
73.
Pahmeier K, Speckemeier C, Neusser S i wsp. Vaccinating the German population aged 60 years and over with a quadrivalent high-dose inactivated influenza vaccine compared to standard-dose vaccines: a transmission and budget impact model. Pharmacoeconomics 2023; 41: 1539-1550. doi: 10.1007/s40273-023-01299-y.
74.
Doporučení české vakcinologické společnosti ČLS JEP k očkování proti chřipce. 2023. https://www.vakcinace.eu/doporuceni-a-stanoviska/doporuceni-ceske-vakcinologicke-spolecnosti-cls-jep-k-ockovani-proti-chripce-3.
75.
Joint Committee on Vaccination and Immunisation Advice on influenza vaccines for 2022/23. 2021. https://www.nitag-resource.org/sites/default/files/2021-10/JCVI%20Statement%20on%20Influenza%20Vaccines%202022-23.pdf.
76.
Mastalerz-Migas A, Kuchar E, Nitsch-Osuch A i wsp. Recommendations for preventing, diagnosing, and treating influenza in adults for general practitioners: FLU COMPASS GP – ADULTS. Expert recommendations from the Polish Society of Family Medicine, Polish Vaccinology Society and from the Polish National Program against Influenza. Fam Med Primary Care Rev 2020; 22: 81-96.
77.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zalecenia kliniczne dla osób z cukrzycą. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023.
78.
https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca.
79.
Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 28 października 2022 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2023. https://dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2022/113/oryginal/akt.pdf.
80.
Raport epidemiologiczny – HPV, grypa, COVID-19, pneumokoki 2023_PRESS (opzci.pl).
81.
OECD (2023), Influenza vaccination rates (indicator). doi: 10.1787/e452582e-en (Dostęp: 23.10.2023).
82.
The situation of older people in Poland in 2020. Gus 2021. https://stat.gov.pl/files/gfx/portalinformacyjny/en/defaultaktualnosci/3618/1/3/1/the_situation_of_older_people_in_poland_in_2020.pdf .
83.
Piotrowicz K, Pac A, Skalska A i wsp. Patterns of multimorbidity in 4588 older adults: implications for a nongeriatrician specialist. Pol Arch Intern Med 2021; 131: 16128. doi: 10.20452/pamw.16128.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
