Transition from cutaneous into mucocutaneous pemphigus vulgaris – case report and review of literature

WPROWADZENIE
Pęcherzyca jest autoimmunologiczną chorobą skóry charakteryzującą się występowaniem przeciwciał antydesmogleinowych oraz akantolizy śródnaskórkowej. W zależności od obrazu klinicznego, histologicznego i profilu immunologicznego wyróżnia się pęcherzycę liściastą (ang. pemphigus foliaceus – PF) i pęcherzycę zwykłą (ang. pemphigus vulgaris – PV). Tę ostatnią można podzielić na postać śluzówkową (ang. mucosal dominant – md) z obecnością przeciwciał anty-Dsg3 oraz śluzówkowo-skórną (ang. mucocutaneous – mc) z zajęciem skóry i błon śluzowych oraz obecnością przeciwciał anty-Dsg1 i anty-Dsg3 [1]. Istnieją również pojedyncze doniesienia dotyczące tzw. postaci skórnej PV. Pierwszy taki przypadek opisali w 2005 roku Yoshida i wsp. [2].
CEL PRACY
Celem pracy jest przedstawienie przypadku postaci skórnej PV. Niezwykłą cechą przebiegu choroby w tym przypadku jest przejście w postać śluzówkowo-skórną.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka, lat 52, została przyjęta do Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z powodu rozsianych wykwitów pęcherzowych i nadżerkowych na skórze tułowia z największym nasileniem na skórze brzucha. Klinicznie zmiany odpowiadały PF (ryc. 1.). Nie stwierdzono zajęcia błon śluzowych jamy ustnej. Podczas dodatkowych konsultacji wykluczono obecność zmian w obrębie błon śluzowych górnego odcinka układu oddechowego oraz narządów płciowych. W gastroskopii wykonanej z powodu silnych dolegliwości dyspeptycznych stwierdzono przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, infekcję Helicobacter pylori, refluks żółciowy oraz przepuklinę rozworu przełykowego. Nie odnotowano zmian nadżerkowych w obrębie błony śluzowej przełyku.
W badaniu metodą bezpośredniej immunofluorescencji (ang. direct immunofluorescence – DIF) wycinka z otoczenia zmian skórnych zaobserwowano złogi IgG i C3 o typie świecenia pemphigus. W pośrednim badaniu immunofluorescencyjnym (ang. indirect immunofluorescence – IIF) były obecne przeciwciała o typie świecenia pemphigus w klasie IgG w równym mianie, wynoszącym 320, zarówno na przełyku małpy, jak i świnki morskiej. W wykonanym badaniu immunoenzymatycznym (ELISA) wskaźnik anty-Dsg1 wynosił 121, a anty-Dsg3 – 54. W badaniu histopatologicznym ze zmian skórnych potwierdzono rozpoznanie PV – stwierdzono pęcherz akantolityczny ponad warstwą podstawną (ryc. 2.). W leczeniu zastosowano początkowo tetracyklinę (1 g/dobę) z witaminą PP (600 mg/dobę), a następnie prednizon (0,8 mg/kg m.c./dobę). Całkowitą remisję kliniczną odnotowano po 2,5-miesięcznym leczeniu. W wykonanym wówczas badaniu metodą IIF wykazano przeciwciała typu pemphigus na przełyku małpy i świnki morskiej w mianach odpowiednio 80 i 20. W trakcie kontroli ambulatoryjnych stopniowo zmniejszano dawki prednizonu do 0,1 mg/kg m.c./dobę.
Dwa lata po rozpoznaniu schorzenia, w czasie leczenia podtrzymującego prednizonem, u pacjentki po raz pierwszy pojawiły się wykwity nadżerkowe na błonie śluzowej policzków i podniebienia oraz nowe wykwity pęcherzowe i nadżerkowe na skórze gładkiej i skórze owłosionej głowy (ryc. 3.). W badaniu histopatologicznym wycinka ze zmian skórnych stwierdzono głęboką akantolizę typu PV, a w surowicy w badaniu IIF były obecne przeciwciała pemphigus w mianie 320 i 160 odpowiednio na przełyku małpy i świnki morskiej. W badaniu metodą ELISA wskaźnik anty-Dsg1 wynosił 59, anty-Dsg3 > 150. Zastosowano prednizon w dawce 0,3 mg/kg m.c./dobę oraz początkowo azatioprynę w dawce 1,3 mg/kg m.c./dobę, którą odstawiono ze względu na nasilone objawy dyspeptyczne. Uzyskano powolne ustępowanie zmian śluzówkowych i skórnych.
OMÓWIENIE
Postać skórna jest rzadko występującą odmianą PV. Dotychczas w piśmiennictwie opisano 9 przypadków (tab. I). Zwraca uwagę różnorodność obrazu klinicznego zmian skórnych u pacjentów z tą postacią PV. W 7 przypadkach, w tym u opisywanej przez autorów niniejszej pracy chorej, obraz kliniczny odpowiadał PF [3]. U jednego pacjenta zmiany przypominały morfologicznie pemfigoid pęcherzowy lub linijną IgA dermatozę pęcherzową, a u kolejnego łojotokowe zapalenie skóry, lupus erythematosus discoides lub wyprysk [2, 4]. W 2008 roku grupa Shimizu opisała po raz pierwszy przypadek zaklasyfikowany jako postać skórna PV, w którym występowały zmiany skórne odpowiadające klasycznej postaci śluzówkowo-skórnej PV [5]. Postać skórna PV charakteryzuje się również niejednorodnym obrazem histopatologicznym. W opisywanym przez autorów przypadku obraz histopatologiczny z głęboką akantolizą jednoznacznie przemawiał za PV. Podobny obraz histopatologiczny występował w 5 innych opisywanych w piśmiennictwie przypadkach. W 4 z nich stwierdzano współistnienie akantolizy głębokiej i powierzchownej [2, 4–6].
W zakresie wyników badań immunopatologicznych również obserwuje się pewną różnorodność. W opisywanym przypadku zwraca uwagę wynik badania surowicy metodą IIF, w którym, w czasie kiedy pacjentka manifestowała cechy postaci skórnej PV, obserwowano równowagę mian przeciwciał pemphigus na przełyku małpy i świnki morskiej. Podobne wyniki badania IIF na dwóch substratach tkankowych w „fazie skórnej” PV obserwowali Chorzelski i wsp. [6]. Pośrednie badanie immunopatologiczne wykonano w 8 przypadkach postaci skórnej PV. W 4 przypadkach badanie wykonywano na dwóch substratach, w tym u 3 pacjentów na błonie śluzowej przełyku małpy i świnki morskiej [5–7]. W trzech przypadkach, podobnie jak w przedstawianym przez autorów pracy, występowała równowaga mian na obu substratach, a w jednym większe miano na błonie śluzowej przełyku małpy niż świnki morskiej.
Szczególną cechą immunologiczną postaci skórnej PV jest znacznie większy wskaźnik ELISA przeciwciał przeciw desmogleinie 1 niż przeciw desmogleinie 3. Zjawisko takie obserwowano, podobnie jak u prezentowanej pacjentki, w 8 z 9 opisanych w piśmiennictwie przypadków. Największa różnica wymienionych wskaźników wystąpiła u jednego z pacjentów opisanych przez Yoshida i wsp., u którego wskaźnik anty-Dsg1 i anty-Dsg3 wynosił odpowiednio 2160 i 302 [2]. Najmniejszą różnicę obserwowali Shinkuma i wsp., w przypadku, w którym wskaźnik anty-Dsg1 i anty-Dsg3 wynosił odpowiednio 652 i 463 [5].
W piśmiennictwie nie ma doniesień o długoletnich obserwacjach pacjentów ze skórną postacią PV, a najdłuższa obserwacja opisanych przypadków trwała rok, tak więc nie ma informacji na temat wieloletniego przebiegu choroby [3]. Istnieją trzy doniesienia o przypadkach przejścia skórno-śluzówkowej postaci PV w postać skórną. Czas od rozpoznania postaci śluzówkowo-skórnej do wystąpienia cech postaci skórnej PV wynosił odpowiednio 13 miesięcy, 3,5 roku oraz 6 lat [2, 6, 7].
W opisywanych w piśmiennictwie przypadkach postaci skórnej PV stosowano różne schematy terapeutyczne. U trzech pacjentów zastosowano leczenie prednizolonem – w dwóch przypadkach w dawce 60 mg/dobę i w jednym przypadku 15 mg/dobę [2, 5]. U dwóch innych pacjentów włączono leczenie skojarzone prednizolonem (odpowiednio w dawkach 60 i 30 mg/dobę) z azatiopryną (w dawce 100 mg/dobę) i plazmaferezami. Jeden z pacjentów otrzymał dodatkowo 3 pulsy z metyloprednizolonu w dawce 1000 mg dziennie i 5 wlewów immunoglobulin w dawce 400 mg/kg m.c./dobę [2]. Opisano również pojedynczy przypadek leczenia skojarzonego prednizonem w dawce 60 mg/dobę z cyklofosfamidem w dawce 50 mg dziennie [6], a także jeden przypadek skutecznej terapii prednizonem w dawce 60 mg/dobę z awlosulfonem w dawce 100 mg/dobę [7]. W leczeniu przedstawianej przez autorów pacjentki zastosowano z dobrym efektem w fazie skórnej tetracyklinę z witaminą PP, a następnie prednizon, natomiast w fazie śluzówkowo-skórnej monoterapię prednizonem.
W podsumowaniu należy podkreślić, że przedstawiono unikatowy przypadek przejścia skórnej postaci PV w śluzówkowo-skórną, w którym podczas dwuletniej obserwacji stwierdzono zmianę profilu klinicznego, histopatologicznego i immunologicznego choroby.
Piśmiennictwo
1. Bystryn J.C., Rudolph J.L.: Pemphigus. Lancet 2005, 366, 61-73.
2. Yoshida K., Takae Y., Saito H., Oka H., Tanikawa A., Amagai M. i inni: Cutaneous type pemphigus vulgaris: a rare clinical phenotype of pemphigus. J Am Acad Dermatol 2005, 52, 839-845.
3. Nagasaka A., Matsue H., Miyahara A., Shimada S.: Pemphigus vulgaris with no mucosal lesions showing pemphigus-foliaceus-like skin manifestations: is there a ‘cutaneous type’ of pemphigus vulgaris? Dermatology 2005, 211, 372-374.
4. Mueller E., Kernland K., Caldelari R., Wyder M., Balmer V., Hunziker T.: Unusual pemphigus phenotype in the presence of a Dsg1 and Dsg3 autoantibody profile. J Invest Dermatol 2002, 118, 551-555.
5. Shinkuma S., Nishie W., Shibaki A., Sawamura D., Ito K., Tsuji-Abe Y. i inni: Cutaneous pemphigus vulgaris with skin features similar to the classic mucocutaneous type: a case report and review of the literature. Clin Exp Dermatol 2008, 33, 724-728.
6. Chorzelski T.P., Hashimoto T., Jabłońska S., Nishikawa T., Kozłowska A., Kraińska T. i inni: Pemphigus vulgaris transforming into pemphigus foliaceus and their coexistence. Eur J Dermatol 1995, 5, 386-390.
7. Olszewska M., Łabęcka H., Kołacińska-Strasz Z., Sulej J., Kraińska T., Błaszczyk M.: Cutaneous pemphigus vulgaris. Przegl Dermatol 2005, 92, 415-419.