Hipoestrogenizm jest uznanym czynnikiem etiopatologicznym uciążliwych dolegliwości na tle atrofii urogenitalnej zgłaszanych przez kobiety w okresie menopauzy [1, 2]. Estrogeny, podawane miejscowo lub systemowo, w monoterapii lub wspomagane lekami adjuwantowymi, są od dawna wykorzystywane w leczeniu niektórych z tych stanów.
Dolegliwości na tle niedoboru estrogenów mogą również zgłaszać pacjentki młodsze, które nie weszły jeszcze w okres naturalnej menopauzy z zaburzeniami endokrynologicznymi (I, III, V, VI i VII grupa wg klasyfikacji WHO), długo karmiące piersią, stosujące antykoncepcję hormonalną lub leczone z powodu endometriozy (leki antygonadotropowe, depozyty gestagenów, analogi GnRH), jak również młode kobiety z nowotworami złośliwymi narządu płciowego, gruczołu piersiowego czy po przeszczepie szpiku kostnego na tle rozrostowych chorób hematologicznych, leczone chirurgicznie, energią promienistą, chemioterapią lub hormonalnie (selektywnymi modulatorami receptora estrogenowego – ang. selective estrogen receptor modulators – SERM, selektywnymi modulatorami enzymów metabolizmu estrogenów – ang. selective estrogen enzyme modulators – SEEM, agonistami/antagonistami GnRH, inhibitorami aromatazy) [3, 4].
Także pewien odsetek zdrowych, miesiączkujących regularnie kobiet będzie wymagał miejscowego podania estrogenów, pomimo zachowanej aktywności hormonalnej jajnika. Które pacjentki znajdujące się poza okresem menopauzy mogą wynieść szczególną korzyść z miejscowej terapii estrogenami?
Są to zazwyczaj aktywne seksualne, miesiączkujące kobiety lub dziewczęta w okresie pokwitania, u których zachodzi potrzeba przywrócenia, odtworzenia i utrzymania prawidłowej funkcji urogenitalnej czy to przez normalizację cytologicznych wykładników dobrostanu błony śluzowej pochwy i skóry sromu, czy też odtworzenie fizjologicznej biocenozy pochwy i profilaktykę nawrotów infekcji w obrębie układu moczowo-płciowego. Dotyczy to również kobiet współżyjących, a operowanych wcześniej z powodu wad rozwojowych narządu płciowego, cierpiących na dysfunkcje seksualne na tle dyspareunii, jak też zgłaszając odczuwanie dyskomfortu w miejscach intymnych ze względu na stosowaną formę antykoncepcji hormonalnej.
Miejscowa estrogenoterapia w uroginekologii operacyjnej oraz chirurgii rekonstrukcyjnej wad rozwojowych narządu płciowego
Miejscowa estrogenoterapia jest postępowaniem z wyboru w przypadku pacjentek zakwalifikowanych do procedur operacyjnych na tle zaburzeń uroginekologicznych, a także po operacyjnym leczeniu wad rozwojowych narządu płciowego [5, 6].
Z punktu widzenia uroginekologii operacyjnej ewidentną korzyścią z miejscowej terapii estrogenami w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym u pacjentek w każdym przedziale wiekowym jest poprawa indeksów cytomorfologicznych nabłonka pochwy, cewki i pęcherza moczowego, zwiększenie grubości błony śluzowej pochwy oraz korzystny efekt dotyczący ukrwienia ścian narządu. Normalizacja odczynu pH poniżej wartości 5,0, odtworzenie/utrzymanie prawidłowej biocenozy pochwy, zapobieganie stanom infekcyjnym w obrębie układu moczowo-płciowego oraz lepsza waskularyzacja struktur miednicy mniejszej optymalizują proces gojenia rany pooperacyjnej i poprawiają krótkoterminowe oraz długoterminowe wyniki leczenia uroginekologicznego [7–11].
Wytyczne towarzystw ICS (International Continence Society), ICI (International Consultation on Incontinence) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego rekomendują miejscowe zastosowanie estrogenów u kobiet jako postępowanie obligatoryjne zarówno w okresie przed zabiegiem chirurgicznym, jak i po nim, szczególnie w przypadku użycia syntetycznych materiałów chirurgicznych [12].
Oceny stopnia estrogenizacji pochwy (cytologiczne wykładniki atrofii, ocena odczynu pH wydzieliny pochwowej) należy dokonać już na etapie wizyty inicjującej, jeszcze przed kwalifikacją chorej do postępowania zabiegowego, równocześnie z oceną stopnia zaburzeń statyki narządu płciowego. Po potwierdzeniu cytologicznych wykładników atrofii i/lub związanych z nią dolegliwości zaleca się rozpoczęcie miejscowej terapii estrogenowej oraz ponowną ocenę statusu cytohormonalnego pochwy po upływie 6 tyg. W przypadku konieczności szybkiej estrogenizacji (przygotowanie do zabiegu operacyjnego) należy zastosować miejscową hormonoterapię opartą na estradiolu przez co najmniej 14 dni [6].
Rola estrogenów w mechanizmach warunkujących odpowiedź organizmu na uraz i gojenie się rany w okresie pooperacyjnym nie została do końca jednoznacznie wyjaśniona. Wpływ estrogenów na procesy gojenia rany pooperacyjnej dotyczy prawdopodobnie także ich roli na poziomie metabolizmu kolagenu w komórkach tkanki łącznej [13–19].
Hormony te prawdopodobnie odgrywają rolę immunomodulatorów optymalizujących zjawiska naprawy tkankowej [20].
Wykazano zależne od stężenia estrogenów obniżenie całkowitej puli limfocytów T w okolicy rany pooperacyjnej. Prawdopodobnie efekt ten jest związany z supresją uwalniania białka JE/MCP-1 przez monocyty krwi obwodowej i ograniczeniem rekrutacji oraz aktywacji makrofagów w uszkodzonych tkankach, a więc zmniejszeniem odczynu zapalnego i włóknienia wokół rany [21]. Miejscowa aplikacja estrogenów prowadziła do intensyfikacji procesów regeneracyjnych i poprawy dobrostanu rany pooperacyjnej [22].
Schlaff i wsp. [23] odnotowali zwiększenie wytrzymałości biomechanicznej rany u szczurzyc po aplikacji estrogenów. Estrogeny zwiększały wytrzymałość rany na rozciąganie i rozerwanie w okresie pierwszych 14 dni po zabiegu operacyjnym. Efektu tego nie obserwowano jednak po 21 i 28 dniach trwania eksperymentu.
Miejscowe podawanie estrogenów w okresie okołooperacyjnym ma fundamentalne znaczenie pod kątem profilaktyki odrzucenia implantu we wczesnym lub odległym okresie pooperacyjnym. Ryzyko infekcji, uznanego czynnika odrzutu protezy, zależy od wielu czynników, m.in. mikroorganizmów biocenozy pochwy, przestrzegania zasad aseptyki okołozabiegowej, profilaktyki antybiotykowej, czasu trwania zabiegu operacyjnego, wyboru odpowiedniego materiału chirurgicznego pod kątem właściwości biofizycznych, biochemicznych czy utkania siatki oraz stopnia estrogenizacji nabłonka pochwy i odczynu wydzieliny pochwowej. Jak wykazały badania Perssona i wsp. [24] głównym czynnikiem prowadzącym do powikłań erozyjnych jest infekcja pola operacyjnego i infiltracja taśmy polipropylenowej patogenami bakteryjnymi.
Wczesne powikłania infekcyjne (14.–21. dzień od zabiegu) prowadzące często do erozji/ekstruzji implantu są rzadką, ale wielce niepożądaną komplikacją operacji z użyciem materiałów protezujących. Prawidłowa estrogenizacja nabłonka pochwy, zasiedlenie tego narządu bakteriami fakultatywnymi produkującymi kwas mlekowy i nadtlenek wodoru jeszcze przed postępowaniem zabiegowym to klucz do sukcesu klinicznego [25].
W przypadku wystąpienia erozji postępowanie zależy od wielkości i umiejscowienia uszkodzenia, rodzaju zastosowanej siatki oraz obecności lub braku wykładników infekcji. Najczęściej dotyczy usunięcia wystającej do światła pochwy siatki i/lub zastosowaniu antybiotyku o szerokim zakresie działania oraz estrogenów podawanych lokalnie [26–28]. W przypadku erozji pochwy na powierzchni nieprzekraczającej 0,5 cm2 estrogenoterapia miejscowa pozwala uzyskać całkowite wyleczenie pacjentki bez konieczności interwencji chirurgicznej. Efekt terapeutyczny powinien być osiągnięty w ciągu trzech miesięcy leczenia zachowawczego [29].
Nawracające infekcje dolnego odcinka dróg wyprowadzających mocz
Jeszcze stosunkowo niedawno przeważał pogląd, że zakażenia pochwy i dróg moczowych u młodych kobiet są uciążliwą, ale raczej błahą przypadłością i nie pociągają za sobą poważniejszych implikacji zdrowotnych. Obecnie wiadomo, że konsekwencje mogą być poważne – od pogorszenia jakości życia, czasowej niedyspozycji, poprzez powikłania infekcyjne po operacjach ginekologicznych i urologicznych, a nawet stany zagrożenia życia w przypadku sepsy u pacjentek hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Stany dróg wyprowadzających mocz są najczęstszym powodem zgłoszenia się kobiet do specjalisty uroginekologa. Szacunkowe dane amerykańskie wskazują, że rocznie są one powodem ponad 10 mln wizyt kobiet w placówkach służby zdrowia USA, ponad 500 mln porad globalnie, a co druga z kobiet w okresie rozrodczym będzie wymagała leczenia. Nawrót schorzenia dotyczy nawet 12–27% pacjentek, a prawie połowa z nich będzie z tego powodu leczyła się wielokrotnie [30].
Infekcja w obrębie układu moczowego związana jest z inwazją, namnażaniem i uszkodzeniem jego tkanek przez drobnoustroje chorobotwórcze oraz niesie za sobą możliwość powikłań ogólnoustrojowych. Ze względu na anatomię, zakażenie dolnego odcinka dróg moczowych występuje 14-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Etiopatogeneza ma zazwyczaj charakter wieloczynnikowy. Często związana jest z aktywnością seksualną. Blisko 75% infekcji zostało udokumentowanych w ciągu 24 godz. od odbycia stosunku płciowego. W 90% przypadków objawowego i bezobjawowego zakażenia dróg moczowych odpowiadają za nie bakterie Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, streptokoki grupy B, enterokoki oraz Proteus mirabilis. Pozostałe 10% to streptokoki z grupy B i Staphylococcus saprofiticus. Ponad 95% infekcji jest monoetiologiczna. Biofilmy kolonii bakteryjnych przywierają do powierzchni zainfekowanego narządu, tworząc skupiska patogenów o wysokiej odporności na czynniki środowiskowe i chemioterapeutyki. Nieaktywne ogniska bakterii mogą pozostawać w stanie uśpienia nawet przez wiele miesięcy po leczeniu, by w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia ponownie wywołać zakażenie. Z tego powodu co czwarta kobieta zgłosi się w ciągu roku po poradę z powodu nawrotu infekcji układu moczowo-płciowego. U osób cewnikowanych odsetek reinfekcji jest wyższy, a okresy pomiędzy kolejnymi epizodami schorzenia są krótsze. Innymi czynnikami sprawczymi mogącymi prowadzić do nawrotów zakażenia są osobnicza odległość cewki moczowej od odbytu, przepuklina pęcherza moczowego (cystocoele), wysokie objętości moczu zalegającego po mikcji, stosunki płciowe, czynniki genetyczne oraz leczenie antybiotykami. Estrogeny stosowane miejscowo prowadzą do przywrócenia prawidłowego stanu cytohormonalnego nabłonka pochwy, trójkąta pęcherza i cewki moczowej oraz optymalizują mechanizmy ułatwiające odtworzenie fizjologicznej biocenozy przedsionka pochwy i cewki moczowej, co jest teoretyczną podstawą ich stosowania w prewencji nawracających stanów zapalnych dróg moczowych, pochwy i sromu. Już po 14 dniach leczenia estriolem odnotowano znaczący wzrost kolonizacji pochwy przez fakultatywne szczepy Lactobacillus acidophilus [31, 32].
W grupie pacjentek otrzymującej estriol odsetek nawrotowych infekcji układu moczowego był 10-krotnie niższy niż w grupie otrzymującej placebo (0,5 vs 5,9 epizodów infekcji na pacjentkę w skali roku, p<0,001). Dodatkowo u 61% pacjentek leczonych estriolem doszło do odtworzenia prawidłowej flory pochwy z dominacją pałeczek Lactobacillus acidofilus, czemu towarzyszyło obniżenie pH z wartości 5,5 do 3,8 (p<0,001). Tych korzystnych zmian nie zaobserwowano u żadnej pacjentki otrzymującej placebo. Odnotowano istotne zmniejszenie epizodów nawrotu infekcji układu moczowego. Częstość stosowania antybiotyków w grupie otrzymującej estriol była 16-krotnie mniejsza w porównaniu z pacjentkami nieotrzymującymi steroidu [12, 33–35].
U młodych kobiet stosujących przez długi czas złożoną antykoncepcję hormonalną, częściej obserwuje się nawrotowe infekcje dolnego odcinka dróg moczowych. Nawrót dolegliwości, często zgłaszany po współżyciu, wymaga stałego przyjmowania antybiotyków lub chemioterapeutyków, co często prowadzi do lekooporności i braku poprawy po zastosowanym leczeniu. Obrazy cystoskopowe cewki i pęcherza moczowego są zbliżone do obserwowanych u kobiet po menopauzie zgłaszających dolegliwości dy-zuryczne. Potwierdzono korzystny efekt adjuwantowej terapii miejscowej opartej na estriolu na zmniejszenie częstości nawrotów infekcji dróg moczowych, poprawę ukrwienia szyi pęcherza moczowego i obrazów cystoskopowych okolicy trójkąta pęcherza moczowego u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Aż 80% kobiet leczonych miejscowo estriolem zostało wyleczonych, u 17% odnotowano jeden, a u 3% dwa epizody nawrotu infekcji dróg moczowych przez 11 mies. od zakończenia terapii [30]. Korzystny efekt terapeutyczny miejscowej estrogenoterapii może być potencjalizowany zastosowaniem drobnoustrojów probiotycznych (Lactobacillus rhamnosus GR-1) dedykowanych cewce moczowej [36].
Nawracające infekcje pochwy i sromu
Pacjentki z objawowym, nawracającym zapaleniem sromu i pochwy, niezależnie od czynnika etiopatogenetycznego, zgłaszają wiele uciążliwych dolegliwości klinicznych, głównie o charakterze dyskomfortu, podrażnienia, świądu, pieczenia, bolesności, upławów, powierzchownej dyspareunii czy objawów dyzurycznych. W badaniu klinicznym stwierdza się rumień, pęknięcia i mikroowrzodzenia śluzówki i przedsionka pochwy, grudkowatą wysypkę okolicy sromu, upławy wodniste, homogenne lub serowate, o kwaśnym lub neutralnym zapachu, wykwity satelitarne i niekiedy obrzęk sromu. Żaden z powyższych objawów przedmiotowych i podmiotowych nie jest swoisty dla konkretnego czynnika etiologicznego.
W profilaktyce schorzeń ginekologicznych właściwa diagnostyka i leczenie tych stanów odgrywa istotną rolę, zwłaszcza w przygotowaniu pacjentek do inwazyjnych działań operacyjnych zarówno zabiegów diagnostycznych (pipelle, abrazje, histerosalpingografia, inseminacje), jak i planowych zabiegów z dostępu pochwowego lub brzusznego, zwłaszcza uroginekologicznych, gdzie z założenia pole operacyjne uznawane jest za brudne. Szczególną grupę stanowią pacjentki z powikłaną lub nawrotową postacią drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu (ang. vulvo-vaginal candidiasis – VVC), waginozy bakteryjnej, zwłaszcza stosujące antykoncepcję hormonalną. Pacjentki z wywiadem w kierunku ciężkiej i nawrotowej postaci VVC źle odpowiadają na standardowe schematy lecznicze z użyciem miejscowych lub doustnych preparatów z grupy azoli. W ciężkiej postaci VVC przy rozległym stanie zapalnym sromu i pochwy, miejscowo podawane azole mogą nie przynieść poprawy, a wręcz nasilić dolegliwości związane z pieczeniem w okolicy zewnętrznych narządów płciowych. Podobnie preparaty doustne mogą okazać się niewystarczające do złagodzenia/zniesienia objawów pieczenia, świądu i podrażnienia sromu i krocza. Takie pacjentki będą prawdopodobnie wymagały leczenia wspomagającego opartego na miejscowym stosowaniu słabych glikokortykosteroidów, estrogenów oraz probiotyków. W leczeniu nawracających zakażeń drożdżakowych pochwy i sromu schematy terapeutyczne dobierane są empirycznie. Nie opracowano dotychczas schematów leczniczych opartych na wynikach badań klinicznych z randomizacją. Zaleca się wdrożenie leczenia wstępnego przez 14 dni (miejscowego i/lub systemowego), a po uzyskaniu remisji mikologicznej zastosowanie 6-miesięcznej, a w przypadku wielokrotnych nawrotów schorzenia, nawet 12-miesięcznej systemowej terapii podtrzymującej, opartej na codziennych lub tygodniowych pulsach terapeutycznych pochodnych triazolowych. W leczeniu miejscowym zaleca się stosowanie klotrimazolu w postaci globulek dopochwowych oraz słabe estrogeny z probiotykami. W okresie stosowania terapii podtrzymującej aż 90% kobiet zgłasza brak dolegliwości związanych z nawrotową postacią VVC. Przerwanie terapii podtrzymującej może doprowadzić do nawrotu choroby nawet u 40–50% pacjentek. U wielu kobiet ze wstępnym rozpoznaniem nawrotowej postaci VVC przyczyna ich dolegliwości nie jest etiologicznie związana z inwazją drożdżakami. Nadmierna miejscowa reakcja tkankowa (ang. topical contact dermatitis) związana z kontaktowym chemicznym lub alergicznym podrażnieniem śluzówki pochwy lub skóry sromu indukuje często niepotrzebne i nasilające jeszcze dolegliwości leczenie przeciwgrzybicze. Z tego powodu kładzie się nacisk na przeprowadzenie u opornych na terapię kobiet wysokospecjalistycznego postępowania diagnostycznego w ośrodkach referencyjnych zajmujących się problematyką zakażeń pochwy i sromu. W takich wypadkach celowane leczenie specjalistyczne jest często uzupełniane lokalną terapią estrogenami [37–44].
Nie ma wiarygodnych danych dotyczących wpływu złożonej antykoncepcji hormonalnej na nabłonek pochwy, biocenozę pochwy oraz ryzyko wystąpienia lub nawrotu infekcji w jej obrębie. Informacje są nieliczne, a często sprzeczne rezultaty tych badań nie pozwalają na wysnucie jednoznacznych wniosków. Wydaje się, że u kobiet stosujących antykoncepcję złożoną, rzadko stwierdza się wykładniki nasilonej atrofii urogenitalnej, często obserwowane u stosujących przedłużoną terapię depozytami gestagenów. W tym ostatnim przypadku systemowa koncentracja estrogenów mieści się zazwyczaj w granicach typowych dla okresu menopauzy [42].
Przeważa opinia o zwiększonym ryzyku infekcji narządu płciowego u kobiet stosujących doustne tabletki antykoncepcyjne (DTA), zwłaszcza zawierające wysoką dawkę estrogenów. Doustne tabletki antykoncepcyjne o wysokiej zawartości etynyloestradiolu miałyby powodować wzrost zawartości glikogenu w nabłonku pochwy, kwaśny odczyn pH i lepszą adherencję i receptywność nabłonka dla patogenów. Preparaty niskodawkowe miałby nie zwiększać ryzyka lub miałoby być one mniejsze w porównaniu z DTA o wysokiej zawartości hormonów. Długotrwałe stosowanie DTA może być przyczyną infekcji o charakterze nawrotowym. Ryzyko to wynosi nawet 11–12%. Istotną rolę w rozwoju infekcji narządu płciowego u kobiet stosujących DTA odgrywa zwiększona liczba stosunków płciowych, nawyki lub ryzykowane zachowania seksualne oraz większa liczba partnerów. Dyspareunia, brak odpowiedniego nawilżenia pochwy oraz dyskomfort na tle mechanicznego uszkodzenia śluzówek przedsionka pochwy i pochwy w trakcie współżycia jest przez kobiety stosujące DTA często rozpoznawany jako infekcja. W przypadku braku poprawy po leczeniu empirycznym należy rozważyć lokalną estrogenoterapię oraz zastosowanie probiotyków. Tego typu postępowanie często poprawia komfort współżycia seksualnego i zapobiega infekcyjnym schorzeniom pochwy, sromu i dróg moczowych.
Laktacyjne zanikowe zapalenie pochwy i sromu
Hipoestrogenizm w okresie połogu jest fizjologicznym stanem związanym z brakiem aktywności hormonalnej gonady żeńskiej. Gwałtowny spadek biosyntezy estrogenów łożyskowych oraz antagonistyczne w stosunku do estrogenów działanie prolaktyny mogą prowadzić do laktacyjnego zanikowego zapalenia pochwy i sromu, zwłaszcza u matek długo karmiących piersią. Dolegliwości kliniczne i wykładniki morfologiczne schorzenia są zbliżone do obserwowanych u kobiet po menopauzie z silnie zaznaczoną atrofią urogenitalną [43, 44]. Nabłonek pokrywający pochwę oraz tarczę części pochwowej szyjki macicy staje się delikatny i podatny na urazy. Śluzówka pochwy staje się cienka. Wysokość przedniego i tylnego słupa marszczek pochwowych zmniejsza się, co prowadzi do wygładzenia jej ścian. Wzrasta zasadowość wydzieliny pochwowej. Zmniejsza się produkcja wydzieliny pochwowej i śluzu szyjkowego. Może to być przyczyną krwawień podczas współżycia płciowego czy próby wprowadzenia wzierników podczas badania ginekologicznego [44–48].
Suchość pochwy, wzrost odczynu pH wydzieliny pochwowej, zmiany jakościowe i ilościowe dotyczące flory zasiedlającej pochwę odpowiadają za zwiększoną podatność tego narządu na infekcję [32, 49].
Ze względu na bliskie sąsiedztwo dróg wyprowadzających mocz, przewlekłym infekcjom w pochwie towarzyszą zwykle stany zapalne cewki i pęcherza moczowego [47].
Zmiany w obrębie układu moczowego mogą odpowiadać za dysfunkcję związaną z zaburzeniami percepcji czuciowej przy oddawaniu moczu, zwiększeniem częstości mikcji, dyzurią, nokturią oraz zaburzeniami trzymania moczu na tle parć naglących, wysiłkowej lub mieszanej postaci tej choroby [1, 2, 50].
W nabłonku pochwy pojawiają się mikroszczeliny, a u pacjentek aktywnych seksualnie drobne uszkodzenia mechaniczne. Są one przyczyną podrażnienia i/lub dyskomfortu bólowego. Ubytki śluzówki są bezpośrednią przyczyną zanikowego zarostowego zapalenia pochwy. Stan ten doprowadza do zarastania przedsionka pochwy i warg sromowych, przewężeń, a nawet całkowitej obliteracji pochwy, głównie u niewspółżyjących płciowo matek, u których doszło do urazu okołoporodowego krocza niezaopatrzonego chirurgicznie lub zaopatrzonego w sposób nieprawidłowy [51–54]. Pacjentki te zgłaszają istotne pogorszenie jakości życia płciowego lub nasilenie już istniejących zaburzeń związanych z odpowiedzią seksualną kobiety na etapie pożądania, podniecenia, orgazmu czy satysfakcji z kontaktów intymnych [55–57].
Atrofia pochwy i sromu po leczeniu onkologicznym, immunosupresyjnym oraz antygonadotropowym
Zbliżony obraz kliniczny, związany z morfologicznymi wykładnikami i subiektywnymi dolegliwościami na tle atrofii urogenitalnej, zgłaszany jest przez młode kobiety po leczeniu onkologicznym (chemioterapia, radioterapia i brachyterapia, adjuwantowa terapia antygonadotropowa), immunosupresyjnym (przeszczepy narządowe/tkankowe) oraz długotrwale stosujące leki antygonadotropowe z powodu endometriozy, mięśniaków macicy, rozrostów endometrium, nieprawidłowego profilu krwawień z dróg rodnych, a nawet przez dziewczynki leczone z powodu przedwczesnego dojrzewania płciowego [3, 58, 59].
Wśród innych wskazań do miejscowego zastosowania estrogenów są rzadkie powikłania schorzeń infekcyjnych narządu płciowego u dziewczynek i nastolatek (zlepianie warg sromowych, zarastanie pochwy i hematokolpos), próba Meigsa w diagnostyce cytoonkologicznej szyjki macicy, dermatozy przedsionka pochwy i sromy o charakterze zapalenia wrzodziejącego (liszaj płaski), liszaj twardzinowy i zanikowy sromu, leukoplakia oraz zaburzenia funkcji seksualnych na tle nieprawidłowego przewodnictwa czuciowego bodźców z okolicy sromu [10, 55, 56, 60–66].
Estrogenoterapia miejscowa u kobiet przed okresem menopauzy
Skuteczna miejscowa terapia estrogenami układu moczowo-płciowego to – z klinicznego punktu widzenia – uzyskanie właściwej równowagi pomiędzy redukcją dokuczliwych objawów, stopniem nasilenia działań niepożądanych generowanych przez leki a szansą na całkowite wyleczenie lub jak najdłuższy okres braku nawrotu schorzenia. Z tego względu konieczne jest ciagłe poszukiwanie nowych, bezpiecznych leków i schematów leczenia zakażeń układu moczowo-płciowego, które charakteryzowałyby się wysokim potencjałem terapeutycznym, dającym jak najdłuższy okres remisji uciążliwych dolegliwości miejscowych. Idealny schemat terapeutyczny powinien być łatwy w użyciu, efektywny w jak najkrótszym okresie stosowania, trwale znosić uciążliwe dolegliwości, wykazywać działanie bakteriobójcze i grzybobójcze, nie powodować działań niepożądanych zarówno miejscowych, jak i systemowych, o wysokim profilu bezpieczeństwa w laktacji, efektywnie zapobiegać nawrotom schorzenia, nie powodować zmian w ekosystemie pochwy oraz być tani. Oczywiście, takiego schematu jak do tej pory nie znamy.
Ponieważ atrofia urogenitalna, niezależnie od wieku i przyczyny, związana jest ze względnym lub bezwzględnym niedoborem estrogenów, postępowaniem z wyboru jest miejscowe leczenie substytucyjne (tab. II i III) [66].
Lipofilność estrogenów powoduje, że są one łatwo wchłaniane przez śluzówkę pochwy i skórę sromu [67, 68].
Już niewielkie dawki estrogenów podawanych do pochwy lub na srom w ciągu kilkunastu dni przynoszą ewidentną poprawę statusu cytohormonalnego, nawilżania i elastyczności tkanek, co poprawia komfort podczas aktywności seksualnej, np. kobiet długo karmiących piersią. Jakkolwiek estrogeny nie wykazują działania antyadhezyjnego, ich codzienne stosowanie na srom ułatwia zabiegową separację zrośniętych warg sromowych czy napletka łechtaczki u położnic. Zazwyczaj 4–8-tygodniowa terapia estrogenami prowadzi do szybkiej epitelializacji uszkodzonych powierzchni warg sromowych mniejszych i uruchomienia napletka łechtaczki [20, 45, 51, 68, 69]. Pacjentki po zabiegach rekonstrukcyjnych z powodu wad rozwojowych narządu moczowo-płciowego powinny stosować lokalną estrogenoterapię (ET) w schemacie przedłużonym. U kobiety operowanych z powodu defektów statyki czy wysiłkowej lub mieszanej postaci nietrzymania moczu zaleca się miejscową ET przez 4–8 tyg. po zabiegu uroginekologicznym [6, 20, 54].
W przypadku nawrotowych infekcji dróg moczowych, pochwy i sromu czas trwania miejscowego leczenia estrogenami jest zazwyczaj indywidualizowany. Efekt terapeutyczny polegający na kolonizacji pochwy przez pałeczki kwasu mlekowego i odtworzeniu prawidłowej biocenozy pochwy obserwowany jest już po 6–7 dniach terapii miejscowej estriolem i szczepami probiotycznymi Lactobacillus spp. [66, 70, 71].
Preparaty estrogenowe stosowane miejscowo powinny być dawkowane indywidualnie, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości, a leczenie wspomagające (miejscowe analgetyki, lubrykanty, probiotyki) pozwala na uzyskanie szybkiego efektu terapeutycznego. Dane dotyczące bezpieczeństwa terapii opartej jedynie na miejscowo podawanych estrogenach są skąpe i niejednoznaczne [68, 72, 73]. Z tego powodu należy dążyć do ustalenia możliwie najniższej dawki lub podawać tylko słaby estrogen, tak by zminimalizować ekspozycję systemową hormonu. W przypadku kobiet zgłaszających nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych zawsze należy wykluczyć rozrost endometrium. Pacjentki stosujące barierowe metody antykoncepcji powinny być poinformowane o możliwości uszkodzenia/przerwania prezerwatywy, diafragmy czy kapturka naszyjkowego przez preparaty estrogenów oparte na bazie lipidowej (kremy, maści).
W przypadku kobiet leczonych uprzednio z powodu nowotworów estrogenozależnych decyzja o zastosowaniu miejscowej estrogenoterapii powinna być podejmowana indywidualnie, po wyczerpującym omówieniu z pacjentką wszystkich aspektów dotyczących zarówno korzyści, jak i ryzyka wynikających z takiego leczenia. U młodych kobiet z dyspareunią, obciążonych wywiadem w kierunku nowotworów estrogenozależnych, terapią pierwszego rzutu jest zastosowanie środków nawilżających i poprawiających uwodnienie tkanek. Minimalna absorpcja systemowa niskich dawek estrogenów podawanych miejscowo pozwala na rozważenie w tej grupie kobiet lokalnej terapii hormonalnej. Wybór postaci farmakologicznej leku (estradiol, estriol, skoniugowane estrogeny), formy aplikacji dopochwowej (tabletka, globulka, insert, krem), zależy od indywidualnych preferencji pacjentki, nasilenia i typu dolegliwości urogenitalnych, szybkości ich ustępowania w trakcie leczenia, czasu trwania miejscowej estrogenoterapii oraz wiedzy i doświadczenia klinicznego lekarza. Jedynie w przypadku zmian zarostowych w pochwie preferowana jest w pierwszym etapie estrogenoterapia w postaci kremu. Nie opublikowano wiarygodnych danych dotyczących ograniczeń czasowych stosowania lokalnej ET. Korzystny efekt terapeutyczny miejscowego podawania estrogenów zgłaszany jest przez 80–90% kobiet już po 4–6 tyg. leczenia. Roczna terapia miejscowo podawanymi estrogenami uznawana jest za bezpieczną. Brak efektu stymulującego na endometrium w przypadku miejscowo zastosowanego estriolu jest spowodowany bardzo krótkim okresem związania ligandu z receptorem, co zapobiega proliferacji i różnicowaniu się komórek i nie stymuluje wytwarzania receptorów progesteronowych [72, 73]. Ponadto, jak wykazali Bergink i wsp. [74], estriol wykazuje preferencyjne wiązanie do receptorów estrogenowych pochwy i to ze specyficznością porównywalną do 17b-estradiolu i 17a-estradiolu.
Wykazano, że podanie estriolu w dobowej dawce 0,03 mg przez 12 dni wywołuje zbliżony efekt cytomorfologiczny w stosunku do nabłonka pochwy do obserwowanego po podaniu standardowej dawki 0,5 mg, a koncentracja estriolu w surowicy pod koniec leczenia nie różni się od odnotowanej przed rozpoczęciem podawania leku [70].
Obecnie brak wystarczających dowodów potwierdzających korzyści wynikające z systematycznego nadzoru ultrasonograficznego dotyczącego pomiaru wysokości błony śluzowej macicy u asymptomatycznych kobiet stosujących lokalnie estrogeny. Jedynie pacjentkom otyłym, z nadciśnieniem, długotrwale stosującym miejscową ET w wysokich dawkach, z plamieniami/brudzeniami w wywiadzie, zaleca się przeprowadzenie dodatkowych testów weryfikujących bezpieczeństwo terapii (test progestagenowy, USG dopochwowe, biopsja endometrium). Brak wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa lokalnej ET u pacjentek z obciążonym wywiadem w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych [4, 59, 69, 74].
Reasumując, miejscowe podawanie estrogenów u miesiączkujących kobiet jest interesującą opcją terapeutyczną u kobiet z dolegliwościami na tle schorzeń uroginekologicznych, zwłaszcza w przypadkach nawrotowych schorzeń infekcyjnych układu moczowo-płciowego, przygotowania do zabiegowych procedur uroginekologicznych oraz stanów chorobowych lub jatrogennych prowadzących do wystąpienia dolegliwości na tle atrofii urogenitalnej. U pacjentek poddanych operacyjnej korekcji narządu płciowego na tle wad rozwojowych miejscowo podawany estrogen optymalizuje efekt rekonstrukcyjny uzyskany po leczeniu zabiegowym.
Piśmiennictwo
1. Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementation in lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 258-61.
2. Hextall A. Oestrogens and lower urinary tract function. Maturitas 2000; 36: 83-92.
3. Hayes EC, Rock JA. Treatment of vaginal agglutination associated with chronic graft-versus-host disease. Fertil Steril 2002; 78: 1125-1126
4. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007; 14: 357-369.
5. Notelovitz M, Urogenital aging: solutions in clinical practice. Int J Gynecol Obstet 1997; 59: S35-S39.
6. Spaczyński M, Radowicki S,Rechberger T et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet. W: Uroginekologia praktyczna. Pod red. Tomasza Rechbergera, Lublin 2007, BiFolium, s. 345-350.
7. Galhardo CL, Soares JM Jr, Simoes RS, et al. Estrogen effects on the vaginal pH, flora and cytology in late postmenopause after a long period without hormone therapy. Clin Exp Obstet Gynecol 2006; 33: 85-9.
8. Gorodeski GI, Hopfer U, Liu CC, Margles F. Estrogens acidifies vaginal pH by up-regulation of proton secretion via apical mem Gorodeski GI. Aging and estrogen effects on transcervical-transvaginal epithelial permeability. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 345-50.
9. Gorodeski GI. Aging and estrogen effects on transcervical-transvaginal epithelial permeability. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 345-50.
10. Long CY, Liu Cm, Hsu SC, et al. A randomized comparative study of the effects of oral and topical estrogen therapy in the vaginal vascularization and sexual function in hysterectomized postmenopausal women. Menopause 2006; 13: 721-3
11. Mikkelsen AL, Felding C, Clausen HV. Clinical effects of preoperative estradiol treatment before vaginal repair operations. A double-blind randomized trial. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 125-8.
12. Burgio KL, Matthews KA, Engel B. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middle aged women. J Urol 1991; 146: 1255-9.
13. Falconer C, Ekman G, Malmstrom A, Ulmsten U. Decreased collagen synthesis in stress-incontinent women. Obstet Gynecol 1994; 84: 583-6.
14. Jackson S, Shepherd A, Brookes S, Abrams P. The effect of oestrogen supplementation on post-menopausal urinary stress incontinence: a double-blind, placebo-controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 711-8.
15. Moalli P, Klingensmith WL, Meyn LE, et al. Regulation of matrix metalloproteinase expression by estrogen in fibroblasts that are derived from the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 72-9.
16. Rechberger T, Adamiak A, Skorupski P, et al. Collagen metabolism in women suffering from stress urinary incontinence. Polish J Gynecol Invest 1999; 2: 21-4.
17. Rechberger T, Donica H, Baranowski W, et al. Female urinary stressincontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49: 187-91.
18. Rechberger T, Postawski K, Jakowicki J, et al. The role of fascial collagen in stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1511-4.
19. Ulmsten U, Ekman G, Giertz G, Malmstom A. Differential biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinet women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 455-9.
20. Shackleford DP, Lalikos JF. Estrogen replacement therapy and the surgeon. Am J Surg 2000; 179: 333-6.
21. Josefsson E, Tarkowski A, Carsten H. Anti-inflammatory properties of
estrogen. In vivo supression of leukocyte production in bone marrow and
redistribution of peripheral blood neutrophils. Cell Immunol 1992; 142: 67-78.
22. Ashcroft GS, Dodsworth J, van Boxtel E, et al. Estrogens accelerates
cutaneous wound healing associated with an increase in TGF-beta
1 levels. Nature Med 1997; 3f: 1209-15.
23. Schlaff WD, Cooley BC, When W, et al. A rat uterine horn model of genital
tract wound healing. Fertil Steril 1987; 48: 866-72.
24. Persson J, Iosif C, Wolner-Hanssen P. Risk factors for rejection of synthetic
suburethral slings for stress urinary incontinence: A case-control study.
Obstet Gynecol 2002; 99: 629-34.
25. Tomaszewski J, Rechberger T. Materiały chirurgiczne w uroginekologii
– co nowego? W: Uroginekologia praktyczna. Tomasz Rechberger (red.).
Lublin 2007, Bifolium, s. 245-55.
26. Amundsen CL, Flynn BJ, Webster GD. Urethral erosion after synthetic and
nonsynthetic pubovaginal slings: differnces in management and
continence outcome. J Urol 2003; 170: 134-7.
27. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG. Erosions and Urinary
Retention Following Polypropylene Synthetic Sling: Australasian Survey.
Europ Urol 2005; 47: 641-7.
28. Rechberger T, Tomaszewski J. Powikłania po operacjach uroginekologicznych
z użyciem materiałów protezujących. W: Uroginekologia praktyczna.
Tomasz Rechberger (red.). Lublin 2007, Bifolium, s. 299-307.
29. Kobashi KC, Govier FE. Management of vaginal erosion of polypropylene
mesh slings. J Urol 2003; 169: 2242-3.
30. Pinggera GM, Feuchtner G, Frauscher F, et al. Effects of local estrogentherapy on recurrent urinary tract infections in young females under oral
contraceptives. Europ Urol 2005; 47: 243-9.
31. Kirkengen AL, Anderson P, Gjersoe E, et al. Oestriol in the prophylactictreatment of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Scan J Prim Health Care 1992; 10: 139-42.
32. Yoshimura T, Okamura H. Short therm oral estriol treatment re stores
normal premenopausal vaginal flora to elderly women. Maturitas 2001;39: 253-7.
33. Brandberg A, Mellstrom D, Samsioe G. Low dose oral estriol treatment in
elderly women with urogenital infections. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;
Suppl 140: 33-8.
34. Raz R, Stam WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal
women with recurrent urinary tract infections. New Engl J Med 1993;
329: 753-6.
35. Reid G. Dlaczego wybrane szczepy Lactobacillus mogą okazać się dobroczynne
dla zdrowia kobiet. W: Uroginekologia praktyczna. Tomasz Rechberger
(red.). Bifolium, Lublin 2007.
36. Cha R, Sobel JD. Fluconazole for the treatment of candidiasis: 15 years
experience. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2 (3): 357-66.
37. Daniels D, Forster G. AGUM/MSSVD national guideline on the management of vulvovaginal candidiasis. Clinical Effectiveness Group (Association for
Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases): K. Radcliffe, I. Ahmed, J. Welch, M. Fitzgerald, J. Wilson, http://www.agum.org.uk/guidelines.htm. 167
38. Say PJ, Jacyntho C. Difficult-to-manage vaginitis. Clin Obstet Gynecol
2005; 48: 753-68.
39. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC
Recommendations and Report. MMWR 2006; 55 (36): 1-100,
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf.
40. Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostics, and therapeutic considerations. AJOG 1998; 178: 203-11.
41. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369: 1961-71.
42. Eschenbach DA, Patton DL, Meier A, et al. Effects of oral contraceptive pill use on vaginal flora and vaginal epithelium. Contraception 2000; 62: 107-12.
43. Palmer AR, Likis FE. Lactational atrophic vaginitis. J Midwifery Women
Health’s 2003; 48: 282-4.
44. Wisniewski PM, Wilkinson EJ. Postpartum vaginal atrophy. AJOG 1991;
165: 1249-54.
45. Caillouette JC, Sharp CF Jr, Zimmerman GJ, Roy S. Vaginal pH as a marker for
bacterial pathogens and menopausal status. Am J Obstet Gynecol 1997;
176: 1275-7.
46. Roy S, Caillouette JC, Roy T, Faden JS. Vaginal pH is similar to
follicle-stimulating hormone for menopause diagnosis. Am J Obstet
Gynecol 2004; 190: 1272-7.
47. Samsioe G. Urogenital aging – a hidden problem. Am J Obstet Gynecol
1998; 178: S245-249.
48. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, Rutheford AJ. Bacterial vagina flora in
relation to changing estrogen levels. Int J STD AIDS 2007; 18: 308-11.
49. Simunic V, Banovic L, Ciglar S, et al. Local estrogen treatment in patients
with urogenital symptoms. Int J Gyn Obstet 2003; 82: 187-97.
50. Arkin AE, Chern-Hughes B. Case report. Labial fusion postpartum and
clinical management of labial lacerations. J Midwifery Women’s Health
2001; 47: 290-2.
51. Pandit L, Ouslander JG. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic
vaginitis. Am J Med Sci 1997; 314: 228-31.
52. Robinson D. Urogenital effects of hormone therapy. Best Pract Res Clin Endocrinol.
53. Vasallo BJ, Karram MM. Management of iatrogenic vaginal construction.
Obstet Gynecol 2003; 101: 512-20.
54. Foster D, Palmer M, Marks J. Effect of vulvovaginal estrogen on
sensimotor response of the lower genital tract: a randomized controlled
trial. Obstet Gynecol 1999; 94: 232-7.
55. Goetsch MF. Postpartum dyspareunia. An unexplored problem. J Reprod Med 1999; 44: 963-8.
56. Salonia A, Briganti A, Deho F, et al. Women’s Sexual Dysfunction:
A Review of the “Surgical Landscape”. Europ Urol 2006; 50; 44-52. Dan
Med Bull 2006; 53: 349-353
57. Lancaster L. Preventing vaginal stenosis after brachytherapy for
gyneacological cancer: an overview of Australian practices. Europ J Oncol
Nursing 2004; 8: 30-9.
58. Ponzone R, Biglia N, Jacomuzzi ME, et al. Vaginal estrogen therapy after
breast cancer: is it safe? Europ J Cancer 2005; 41: 2673-81.
59. Lotery HE, Galask RP. Erosive lichen planus of the vulva and vagina.
Obstet Gynecol 2003; 101: 1121-5.
60. McLennan MT, McLennan CE. Hormonal patterns in vaginal smears from puerperal women. Acta Cytol 1975; 19: 431-3.
61. Quint EH. Labial agglutination in a teenager. J Pediatr Adolescent Gynecol 2003; 16: 61-2.
62. Raina R, Pahlajani G, Khan S, et al. Female sexual dysfunction: classification, pathophysiology, and management. Fertil Steril 2007; 88: 1273-84.
63. Scott SM, Schlaff W. Hematocolpos associated with a remote history of chronic vaginitis and a diagnostic vaginal biopsy: a case report. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17: 347-349,
64. Schober J, Dulabon L, Martin-Alguacil N, et al. Significant of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19: 337-9.
65. Wachter I. Therapieerfolg mit der lokalen applikation von ostriolsalbe bei behandlung der kindlichen vulvovaginitis. Monatschr Kinderheilkd 1997;
145: 266-268
66. Sickling J, Lethaby A, Kennedy R. Local estrogen for vaginal atrophy in
postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD 001500.
67. Rigg LA, Hermann H, Yen SSC. Absorption of estrogens from vaginal creams. N Engl J Med 1978; 298: 195-7.
68. Stumpf PG. Pharmacokinetics of estrogen. Obstet Gynecol 1990; 75 (Suppl): 9S-17S.
69. Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Villero J, et al. Management of post-menopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Maturitas 2005; 52
Suppl 1: S46-S52.
70. Ozkinay E, Cosan M, Yayci M, et al. The effectiveness of live lactobacilli in
combination with low dose oestriol (Gynoflor) to restore the vaginal flora after treatment of vaginal infections. BJOG 2005; 112: 234-40.
71. Parent D, Bossens M, Bayot D. Therapy of bacterial vaginosis using exogenously-applied lactobacilli acidophili and low dose of estriol. Arzneim Forsch Drug Res 1996; 46: 68-73.
72. Esposito G. Estriol: a weak estrogen or a different hormone? Gynecol Endocrinol 1991: 5: 131-53.
73. Kaiser RR, Micheal-Hepp J, Weber W. et al. Absorption of estriol from vaginal tablets after single and repeated application in health, postmenopausal women. Therapie Woche 2000; 16: 1-8.
74. Bergink EW, Kloosterboer HK, Velden WH, et al. Specificity of an estrogen Binding Protein in the Human Vagina Compared with that of Estrogen Receptors in Different Tissues from Different Species. In: Jasonni, et al. (eds.). Steroids and endometrial cancer. New York: Raven Press. 1983: 77-84.
