Transvaginal sonography in the diagnosis of endometrial pathology in menopausal women without uterine bleeding: depending on the duration of the menstrual period

Wstęp

Do najczęstszych zmian patologicznych występujących w jamie macicy zaliczamy polipy endometrialne, podśluzówkowe mięśniaki macicy oraz rozrosty i raki błony śluzowej macicy. Wszystkie wymienione zmiany patologiczne występujące w jamie macicy mogą objawiać się krwawieniami z dróg rodnych lub przebiegać bez krwawień i bez innych objawów klinicznych. Zmiany te można zdiagnozować za pomocą ultrasonografii przezpochwowej zarówno w przypadkach wystąpienia krwawienia, jak i w przypadkach bez objawów klinicznych [1, 2].

Wszystkie występujące w jamie macicy zmiany patologiczne mogą współistnieć lub prowadzić w dalszym etapie do rozwoju raka błony śluzowej jamy macicy. Z tego powodu ważna jest ich diagnostyka i leczenie, również w przypadkach, w których nie stwierdza się krwawień z jamy macicy [3–7].

Jak podkreślają ostatnio niektórzy autorzy, ważne w praktyce klinicznej jest, aby przy diagnozowaniu zmian w jamie macicy brać pod uwagę czas, jaki upłynął od ostatniej miesiączki [8].

Cel pracy

Celem pracy była ocena przydatności ultrasonografii przezpochwowej w diagnostyce zmian patologicznych stwierdzanych w jamie macicy u kobiet bez krwawienia po menopauzie w zależności od czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki.

Materiał i metody

Do badania zakwalifikowano 59 pacjentek w wieku 45–74 lat (średnia wieku 60,6 ±8,5 roku) hospitalizowanych na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Płockiego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Pacjentki były minimum rok po menopauzie i nie przyjmowały hormonalnej terapii zastępczej. U wszystkich kobiet zabieg wyłyżeczkowania lub histeroskopii został wykonany z powodu nieprawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego przeprowadzonego za pomocą sondy przezpochwowej. Za wynik nieprawidłowy przyjęto grubość błony śluzowej jamy macicy > 5 mm. Badania ultrasonograficzne wykonywano na Oddziale Ginekologicznym i w przyszpitalnej Poradni K. Badania przeprowadzono przy użyciu głowicy dopochwowej 7,5 MHz, aparatem Toshiba Nemio. Średnia masa ciała pacjentek wyniosła 73,7 ±12,93 kg (przedział 53–125). Średni wiek, w którym u pacjentek wystąpiła menopauza, wyniósł 50,3 ±3,6 roku (przedział 42–57 lat). Liczba przebytych ciąż wyniosła od 0 do 8 (mediana 2), liczba przebytych porodów od 0 do 7 (mediana 2), liczba przebytych poronień od 0 do 4 (mediana 0) (tab. I).

Analizowaną grupę 59 pacjentek podzielono na trzy podgrupy w zależności od czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki. Pierwszą podgrupę stanowiły pacjentki do 5 lat po menopauzie (n = 21), drugą pacjentki, które były > 5, ale poniżej 14 lat po menopauzie (n = 20), a trzecią – pacjentki będące więcej niż 14 lat od ostatniej miesiączki (n = 18).

Za prawidłowy wynik badania histopatologicznego przyjmowano histopatologiczne rozpoznanie endometrium climactericum i endometrium atrophicum.

Analizę statystyczną przeprowadzono, porównując średnie i odchylenia standardowe przy użyciu programu MedCalc. Za poziom istotności statystycznej przyjęto wartość p < 0,05.

Wyniki

W grupie 59 pacjentek nieprawidłowy wynik badania histopatologicznego stwierdzono w 26 przypadkach (44%). Najczęściej stwierdzaną nieprawidłowością były polipy endometrialne 25% (n = 15) i rozrost błony śluzowej macicy bez atypii 9% (n = 5). Rozrost z atypią wystąpił u 5% (n = 3) badanych kobiet, dwukrotnie rozpoznano podśluzówkowego mięśniaka macicy i jeden przypadek (2%) raka błony śluzowej macicy (tab. II).

Średnia grubość błony śluzowej macicy w przypadku prawidłowego wyniku badania histopatologicznego wynosiła 8,8 ±4,5 mm (mediana 8) i była mniejsza niż u kobiet, u których stwierdzono zmiany patologiczne 12,7 ±3,4 mm (mediana 13) (p < 0,001).

W podgrupie 21 pacjentek będących krócej niż 5 lat po menopauzie w 10 przypadkach (48%) stwierdzono prawidłowy wynik badania histopatologicznego.

W 7 przypadkach (33%) rozpoznano polipy endometrialne, a w 4 (19%) rozrosty błony śluzowej macicy bez atypii. W tej grupie pacjentek nie stwierdzono rozrostów z atypią i nowotworów złośliwych (tab. III).

Średnia grubość błony śluzowej macicy w przypadku prawidłowego wyniku badania histopatologicznego wyniosła 8,0 ±3,1 mm. W przypadku polipów endometrialnych średnia grubość endometrium wynosiła

11,9 ±3,9 mm, a rozrostu błony śluzowej macicy bez atypii 12,5 ±3,3 mm. Średnia grubość błony śluzowej macicy w przypadku zmian patologicznych była większa niż w przypadku prawidłowego wyniku badania histopatologicznego (p < 0,05).

W podgrupie pacjentek będących między 6. a 14. rokiem po menopauzie (n = 20) stwierdzono prawidłowy wynik badania histopatologicznego w 55% (n = 11). W jednych przypadku stwierdzono rozrost bez atypii (5%) i w jednym rozrost z atypią. Również w tej podgrupie badanych nie było nowotworów złośliwych jamy macicy. Średnia grubość błony śluzowej macicy w przypadku prawidłowego wyniku histopatologicznego wyniosła 10,4 ±4,5 mm; w przypadku zmian patologicznych 12,4 ±3,4 mm (p > 0,05).

W podgrupie pacjentek będących więcej niż 14 lat po menopauzie (n = 18) w 66% przypadków (n = 12) stwierdzano prawidłową błonę śluzową jamy macicy. Wśród zmian patologicznych w 11% (n = 2) stwierdzano polip endometrialny i rozrost błony śluzowej z atypią. W tej podgrupie kobiet wystąpił jeden przypadek raka błony śluzowej macicy. Grubość błony śluzowej macicy w przypadku endometrium atroficznego wyniosła 8,9 ±5,2 mm. W pozostałych przypadkach łącznie – z rakiem błony śluzowej macicy – średnia grubość błony śluzowej macicy wyniosła średnio 12,3 ±3,0 mm (p > 0,05).

Dyskusja

Rak błony śluzowej trzonu macicy najczęściej występuje u kobiet po menopauzie i w 15% przypadków może przebiegać bez żadnych objawów klinicznych. Ultrasonografia przezpochwowa uważana jest powszechnie za przydatną metodę diagnostyczną w rozpoznawaniu zmian patologicznych w jamie macicy u kobiet, u których nie stwierdza się krwawień po menopauzie [9–13]. Jednak, jak wskazują badania niektórych autorów, nieprawidłowy wynik badania ultrasonograficznego generuje duży odsetek wyników fałszywie dodatnich [14]. Potwierdziły to badania autorów niniejszego opracowania. W obserwacjach tych pacjentek – po menopauzie, bez krwawień, z echem endometrium > 5 mm – prawidłowy wynik histopatologiczny otrzymano w 56% przypadków. Autorzy zgadzają się ze zdaniem badaczy, którzy dyskwalifikują tę metodę jako badanie przesiewowe w kierunku wykrywania raka błony śluzowej macicy [15, 16]. Pertl i wsp. po przeprowadzeniu badań na grupie 69 kobiet po menopauzie poddanych wyłyżeczkowaniu jamy macicy z powodu grubości błony śluzowej > 6 mm uzyskali w 97% wyniki fałszywie dodatnie, co wydaje się jednak być zbyt wysokim odsetkiem [12].

Zakładając, że grubość błony śluzowej macicy > 5 mm u kobiet bez krwawień po menopauzie jest wskazaniem do wyłyżeczkowania jamy macicy, uzyska się bardzo wysoką czułość badania, jednak jego swoistość będzie niska [17]. Opisane w pracy badania wskazują, że w całej grupie pacjentek po menopauzie, bez krwawień z jamy macicy, średnia szerokość echa endometrium w przypadkach prawidłowego wyniku histopatologicznego wynosiła 9 mm. W pracy analizowano również przydatność badania ultrasonograficznego w zależności od czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki. Grubość błony śluzowej macicy, będąca wskazaniem do interwencji zabiegowej, powinna się obniżać wraz z wiekiem, co starali się udowodnić w swojej pracy Smith-Bindman i wsp. [9]. Podjęli oni próbę odpowiedzi na pytanie, kiedy grubość błony śluzowej macicy u kobiet bez objawów klinicznych po menopauzie jest wskazaniem do biopsji. Badaną grupą były kobiety > 50. roku życia, nieprzyjmujące hormonalnej terapii zastępczej. Autorzy uważają, że u kobiet z krwawieniem po menopauzie, u których grubość błony śluzowej macicy przekracza 5 mm, ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej wynosi 700 na 10 000 kobiet. Natomiast w grupie kobiet z krwawieniem po menopauzie, u których grubość błony śluzowej macicy nie przekracza 5 mm, ryzyko to wynosi sto razy mniej. U kobiet bez objawów klinicznych po menopauzie przy grubości błony śluzowej macicy wynoszącej > 11 mm ryzyko występowania raka błony śluzowej wynosi 670 na 10 000, natomiast u kobiet, u których grubość błony śluzowej macicy jest

≤ 11 mm, ryzyko wynosi 2 na 10 000. Ryzyko wystąpienia raka błony śluzowej zależy również od wieku. W wieku 50 lat ryzyko wynosi 400 do 10 000, a w wieku 79 lat dla tej samej grubości błony śluzowej macicy ryzyko wzrasta do 900 na 10 000 kobiet [9]. W opisywanym materiale, po podzieleniu pacjentek na podgrupy, istotną statystycznie różnicę w szerokości endometrium w różnych rodzajach patologii uzyskano tylko w grupie kobiet do 5 lat po menopauzie. Może to wskazywać na większą przydatność ultrasonografii przezpochwowej w diagnostyce zmian patologicznych w grupie pacjentek bez krwawień z jamy macicy. Autorzy nie podzielają jednak zdania, że grubość endometrium będąca wskazaniem do interwencji zabiegowej zmienia się wraz z wiekiem. Autorzy zgadzają się natomiast z badaniami Sadoona i wsp., wskazującymi, że obniżenie granicy bezpieczeństwa szerokości błony śluzowej nawet do 3 mm nie spowoduje większej skuteczności wykrywania raka błony śluzowej jamy macicy [18]. W naszych badaniach w grupach wiekowych do

5 lat po menopauzie, pomiędzy 5 a 14 lat i powyżej 14 lat po menopauzie średnia szerokość echa endometrialnego w przypadkach prawidłowego wyniku histopatologicznego wynosiła odpowiednio 8,0 mm, 10,4 mm i 8,9 mm. Wyniki te wskazują, że w przypadkach prawidłowego wyniku histopatologicznego zakres normy szerokości endometrium do 5 mm podawany przez autorów niektórych wcześniejszych publikacji wydaje się być zaniżony [19–22]. Podzielamy również zdanie Burbosa i wsp., że poza grubością błony śluzowej i jej strukturą wewnętrzną należy brać pod uwagę czas, jaki upłynął od ostatniej miesiączki, gdyż inna jest częstotliwość występowania różnych patologii [8].

Wnioski

1. Pomiar grubości błony śluzowej w diagnostyce różnicowej zmian patologicznych w jamie macicy ma największą przydatność u kobiet do 5 lat po menopauzie.

2. Częstość występowania różnych patologii w jamie macicy zależy od czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki.

3. Szerokość echa endometrium < 8 mm, jako jedyny objaw, u kobiet po menopauzie bez krwawienia z jamy macicy powinien być wskazaniem do kontrolnego badania ultrasonograficznego, a nie do weryfikacji histopatologicznej.

Piśmiennictwo

1. Tsikouras P, Galazios G, Liberis V, et al. TV sonographic assessment in postmenopausal asymptomatic women. Eur J Gynaecol Oncol 2007; 28: 473-6.

2. Tsikouras P, Liberis V, Galazios G, et al. TV sonographic assessment in postmenopausal women with bleeding. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29: 67-71.

3. Gredmark T, Kvint S, Havel G, et al. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 133-6.

4. Jędrzejczyk S. Diagnostyka ultrasonograficzna narządów rodnych. W: Pertyński T (red.). Diagnostyka i terapia wieku menopauzalnego. Urban&Partner, Wrocław 2004; 199-218.

5. Kędzia H. Nowotwory narządów płciowych kobiety. OWN, Poznań 1997.

6. Martin-Ondarza C, Gil-Moreno A, Torres-Cuesta L, et al. Endometrial cancer in polyps: a clinical study of 27 cases. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26: 55-8.

7. Bednarek K, Gardyszewska A, Szymańska B i wsp. Wskazania do abrazji diagnostycznej jamy macicy oraz jej wyniki histopatologiczne u kobiet po menopauzie. Przegl Menopauz 2004; 4: 56-64.

8. Burbos N, Musonda P, Giarenis I, et al. Age-related differential diagnosis of vaginal bleeding in postmenopausal women: a series of 3047 symptomatic postmenopausal women. Menopause Int 2010; 16: 5-8.

9. Zupi E, Giacomello F, Fittipaldi G, et al. Hysteroscopic evaluation of endometrial ultrasonic anomalies in asymptomatic postmenopausal patients. Preliminary results. Minerva Ginecol 1992; 44: 101-3.

10. Surkont G, Wlaźlak E, Bitner A, et al. Analiza ultrasonograficznych cech chorób błony śluzowej jamy macicy u kobiet po menopauzie bez nieprawidłowych krwawień. Przegl Menopauz 2006; 2: 96-101.

11. Fleischer AC, Wheeler JE, Lindsay I, et al. An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 70-5.

12. Pertl B, Lahousen M, Pieber D, et al. Value of ultrasound in early detection of endometrial carcinoma. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 1996; 36: 14-20.

13. Curcic A, Segedi D, Belopavlovic Z, Petrovic D. Transvaginal sonography of the postmenopausal endometrium. Med Przegl 2000; 53: 59-63.

14. Botsis D, Kassanos D, Pyrgiotis E, Zourlas PA. Vaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Clin Exp Obstet Gynecol 1992; 19: 189-192.

15. Gerber B, Krause A, Muller H, et al. Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. Eur J Cancer 2001; 37: 64-71.

16. Paraskevaidis E, Papadimitriou D, Kalantaridou SN, et al. Screening transvaginal uterine ultrasonography for identifying endometrial pathology in postmenopausal women. Anticancer Res 2002; 22: 2517-20.

17. Vuento MH, Pirhonen JP, Makinen JI, et al. Endometrial fluid accumulation in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 37-41.

18. Sadoon S, Salman G, Smith G, et al. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in postmenopausal bleeding. J Obstet Gynaecol 2007; 27: 406-8.

19. Bedner R, Rzepka-Gorska I. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial and uterine cavity changes in perimenopausal women. Ginekol Pol 2002; 73: 985-90.

20. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al. Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 47-52.

21. Strzyzewski W, Marianowski J. A case of early detection of uterine cancer in a program of genital screening of postmenopausal patients by transvaginal ultrasonic scanning. Ginekol Pol 1992; 63: 255-8.

22. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558-65.