Treatment of a complicated postoperative wound in an obese patient with recurrent vulvar cancer – a case report

Wstęp

Rak sromu stanowi 3–5% wszystkich nowotworów w ginekologii. Podstawową metodą jego leczenia jest interwencja chirurgiczna z ewentualną późniejszą radioterapią w zależności od cech guza pierwotnego i zajęcia węzłów chłonnych [1, 2]. Najczęstszym objawem raka sromu jest świąd. Mniej powszechne objawy to krwawienie ze skóry sromu, krwawienie lub upławy z pochwy, dyzuria i ból. W zaawansowanych przypadkach guz może znajdować się na powierzchni skóry sromu. Guz może być owrzodzony, leukoplaktyczny lub brodawkowaty [1].

Niespecyficzność objawów powoduje, że nowotwór często jest wykrywany dopiero w zaawansowanym stadium [3], kiedy konieczne jest przeprowadzenie rozległego zabiegu chirurgicznego [2]. Operacje mogą się wiązać z szeregiem powikłań, do których należą zakażenie i rozejście się rany pooperacyjnej [4]. Na ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych szczególnie narażeni są pacjenci otyli i obciążeni wieloma chorobami [5]. Otyłość wpływa niekorzystnie na gojenie się ran. Badania wskazują, że otyłość olbrzymia znacząco zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych i infekcji rany [6]. Czas gojenia ran u osób chorujących na cukrzycę jest opóźniony z powodu wielu czynników, takich jak zmniejszona podaż tlenu, większe narażenie na infekcje, zmniejszony przepływ krwi, upośledzona produkcja czynników wzrostu, upośledzona proliferacja i migracja keratynocytów oraz zmienione mediatory śródbłonka naczyniowego [7].

Opis przypadku

Pacjentka 65-letnia, z otyłością, cukrzycą i nadciś­nieniem tętniczym, została przyjęta do Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu z powodu wznowy raka sromu po radykalnej operacji metodą Hackera i radioterapii. Na sromie nie było widocznych cech wznowy, natomiast zmieniona nowotworowo tkanka znajdowała się w skórze podbrzusza, ok. 8 cm poniżej pępka.

Po konsultacjach specjalistycznych chora została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego. Zmianę wycięto, wykonując nacięcie nad wejściem do pochwy, a następnie wzdłuż pachwiny po obu stronach do przednich górnych kolców biodrowych. Usunięto też zmianę ze skóry podbrzusza (nisza z rozpadającą się tkanką nowotworową, która była ograniczona jedynie do tkanki tłuszczowej i nie naciekała powięzi, nie znaleziono przerzutów w węzłach chłonnych). Wykonano operację plastyczną z transpozycją płata skórno-tłuszczowego z okolic brzucha (ryc. 1). Zmianę usunięto na granicy makroskopowo zdrowych tkanek (usunięto ok. 5 kg tkanki tłuszczowej z marginesem 5–6 cm) i pobrano materiał do badania histopatologicznego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono, że usunięty guz to carcinoma planoepitheliale partim keratodes exulceratum G2.

Przebieg pooperacyjny był powikłany rozejściem się rany. Zastosowane opatrunki nie przyniosły oczekiwanego efektu. Z rany pooperacyjnej pobrano wymaz i w wykonanym posiewie wyhodowano dużą ilość bakterii Pseudomonas aeruginosa. Szesnastego dnia po zabiegu pobrano kolejny wymaz i z posiewu wyhodowano bakterie Escherichia coli oraz Enterococcus faecalis. Na postawie antybiogramu wdrożono antybiotykoterapię celowaną. Ze względu na rozejście się rany pooperacyjnej i brak poprawy po leczeniu zachowawczym podjęto decyzję o chirurgicznym opracowaniu rany w sali operacyjnej. Tydzień później podjęto kolejną próbę chirurgicznego oczyszczenia rany po irygacji. Irygacje były wykonywane podczas zmiany opatrunku preparatem Microdacyn 60 Wound Care.

Leczenie zachowawcze przebiegało zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2020 r. [8]. Pacjentka była dwukrotnie poddana podciśnieniowej terapii rany przy użyciu zestawu Vivano założonego podczas chirurgicznego oczyszczenia rany. W 36. dobie po zabiegu podjęto decyzję o usunięciu nadmiaru tkanki bliznowatej z nadbrzusza. Następnie wycięto i rozcięto tkankę bliznowatą nad powięzią. Zmobilizowano płaty i zamknięto wnękę.

Chora pozostawała pod opieką internisty (wyrównanie glikemii i kontrola ciśnienia tętniczego krwi). Została wypisana w 45. dobie po zabiegu z zaleceniem dalszej obserwacji.

Omówienie

Rany w okolicy sromu goją się długo ze względu na wilgoć, mały dostęp powietrza do operowanego obszaru oraz bliskość części ciała fizjologicznie skolonizowanych przez bakterie. Dodatkowo opisywana pacjentka była otyła, co utrudniało czynności pielęgnacyjne i przyczyniało się do kolonizacji rany przez bakterie. Trudności w gojeniu się ran można zaobserwować u chorych na cukrzycę. Podwyższony poziom glikemii u pacjentki z pewnością przyczynił się do zaburzeń gojenia się rany. Poprawa stanu nastąpiła po wyrównaniu glikemii. Duża ilość tkanki tłuszczowej na brzuchu odciągała ranę na boki, a w konsekwencji spowodowała jej rozejście się.

Wiele nowotworów sromu jest początkowo błędnie diagnozowanych jako stany zapalne, co opóźnia rozpoznanie i pogarsza rokowanie. Opóźnienie w rozpoznaniu, zwłaszcza u pacjentów z innymi schorzeniami, może zwiększać prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych. U osób otyłych, obciążonych cukrzycą i nadciśnieniem, po rozległych zabiegach chirurgicznych należy szczególnie starannie pielęgnować ranę pooperacyjną i jak najszybciej reagować w razie zaobserwowania nieprawidłowości w gojeniu. Tacy pacjenci wymagają także pilnej kontroli chorób towarzyszących, co wymaga interdyscyplinarnego podejścia i współpracy wielu specjalistów. Dodatkowo należy jak najbardziej ograniczać długość pobytu pacjenta w szpitalu ze względu na ryzyko kolonizacji lekoopornymi szczepami bakterii.

W placówce, w której pacjentka była hospitalizowana, standardowo przy przyjęciu wypełniany jest formularz subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (Subjective Global Assessment – SGA). Pomimo prawidłowego odżywienia chorej przy przyjęciu na oddział, w trakcie trwania hospitalizacji stan ten się zmienił, co było spowodowane wielokrotnymi interwencjami chirurgicznymi i badaniami diagnostycznymi, które wymagały dłuższego pozostawania na czczo. W przypadku komplikacji i trudności w gojeniu ran należy zwrócić uwagę także na stan odżywienia pacjenta, w szczególności gdy jest długo hospitalizowany.

Oświadczenie

Autorki nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo