Treatment of basal cell epithelioma which has been growing for many years – a case report

Wstęp
Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, basal cell epithelioma, basalioma, ulcus rodens) jest najczęstszym nowotworem skóry, stanowiącym 65–75 proc. ich przypadków [1–3]. Występuje w regionach o dużym nasłonecznieniu, głównie u białych mężczyzn powyżej 40. roku życia. Rozwojowi nowotworu sprzyja praca połączona z ekspozycją na promieniowanie słoneczne, pył węglowy, nieorganiczne związki arsenu i promieniowanie jonizujące [1–5]. Raki podstawnokomórkowe mogą rozwinąć się na podłożu uszkodzonej skóry, np. w obrębie blizny poszczepiennej, blizn pourazowych oraz pod protezami. Ryzyko zachorowania jest wyższe u pacjentów z zaburzeniami odporności, jednak nieznane pozostają dokładne mechanizmy immunologiczne warunkujące ten proces [5]. Nowotwory skóry występują rodzinnie u osób z kserodermią, albinizmem, fenyloketonurią oraz z chłoniakiem, białaczką i szpiczakiem mnogim [1–3]. Większość przypadków raka podstawnokomórkowego lokalizuje się na twarzy. U ok. 80 proc. pacjentów występuje on powyżej linii łączącej kąty ust z płatkami usznymi [5]. Zdecydowanie rzadziej pojawia się w dolnej części twarzy, owłosionej skórze głowy oraz górnej części tułowia. Zazwyczaj rozwija się na podłożu prawidłowej skóry i jest niebolesny. Charakteryzuje się powolnym wzrostem i miejscową złośliwością, a tylko w wyjątkowych przypadkach daje przerzuty (mniej niż 0,01 proc. przypadków): do węzłów chłonnych, płuc, kości i wątroby [1–4]. Guz ten czasami określany jest jako nabłoniak, co sugeruje jego niezłośliwy charakter. Wyróżnia się kilka odmian tego nowotworu: guzkowy (60 proc.), powierzchowny (25 proc.), torbielowaty, barwnikowy, wrzodziejący i twardzinopodobny. Podtyp twardzinopodobny i mikroguzkowy należą do bardziej agresywnych i związane są z większym ryzykiem nawrotów miejscowych [1, 3]. Pomimo dużej częstości występowania raka skóry, niniejszy przypadek pragniemy przedstawić ze względu na niezwykłą rozległość zniszczeń tkanek miękkich twarzy, wywołaną długotrwałym rozwojem nowotworu.

Opis przypadku
55-letnia kobieta skierowana została na konsultację do Ośrodka Onkologii w Gdyni we wrześniu 2004 r., z rozpoznaniem Epithelioma sebaceum regionis faciei (nabłoniak z cechami różnicowania w kierunku gruczołów łojowych). W wywiadzie chora zgłaszała powiększającą się zmianę skórną okolicy nosa po stronie prawej od ok. 15 lat. Diagnozowana w Oddziale Otolaryngologicznym Szpitala Miejskiego w Gdyni we wrześniu 2004 r. W wykonanym TK twarzoczaszki wykazano ubytek w tkankach miękkich twarzy po prawej stronie, obejmujący boczną część nosa oraz przynosową część policzka; stwierdzono również osteolizę kości szczękowej po prawej stronie (wyrostek zębodołowy). Przed rozpoczęciem leczenia promieniami wykonano płytki stomatologiczne w Specjalistycznym Centrum Stomatologicznym Akademii Medycznej w Gdańsku. Ich zadaniem było utrzymanie języka poza polem napromienianym i podtrzymanie woskowego bolusa, który wypełnił ubytek tkanek. Zastosowano radioterapię techniką konformalną promieniami X o energii 6 MeV, pochodzącymi z przyspieszacza liniowego typu Mevatron. Zastosowano dawkę całkowitą 60 Gy w 30 frakcjach na obszar zmiany, z 2-cm marginesem. Tolerancja radioterapii była dobra, leczenie przebiegało bez przerw. Miesiąc po radioterapii wykonano protezę szczęki górnej. Skierowano też chorą do Szpitala Specjalistycznego i Wojewódzkiej Przychodni Protezy Twarzy w Łodzi, gdzie zaopatrzono chorą w ektoprotezę twarzy. Osiem mies. po zakończeniu leczenia u pacjentki utrzymuje się całkowita remisja.

Dyskusja
Rak podstawnokomórkowy skóry charakteryzuje się powolnym wzrostem miejscowym, dając objawy kliniczne wynikające z naciekania i niszczenia okolicznych tkanek. Rozpoznanie ustala się na postawie badania histopatologicznego. Do oceny głębokości nacieku stosuje się TK lub MRI – szczególnie w przypadku nacieku okolicy oka. Wybór metody leczenia uwarunkowany jest lokalizacją, wielkością oraz podtypem histologicznym zmiany, głębokością nacieku, liczbą ognisk, a także tradycją ośrodka. Ważną rolę odgrywa wiek chorego, stan ogólny, efekt kosmetyczny, a także czas i koszt leczenia. Leczenie chirurgiczne stosuje się u większości pacjentów, zachowując 5-mm margines tkanek zdrowych [5, 8]. Krioterapia, wyłyżeczkowanie i elektrodesykacja, a także miejscowo podawany 5-florouracyl stosowane są najczęściej w małych, powierzchownych zmianach wcześniej nieleczonych. Mikrochirurgia jest preferowana w przypadku dużych, skomplikowanych i nawracających guzów nowotworowych oraz w podtypach twardzinopodobnych i naciekających [5–9]. Radioterapię stosuje się w przypadku raka zlokalizowanego w centralnej części twarzy, obejmującego powieki, nos i wargi. Nie jest zalecana u chorych poniżej 50. roku życia, ponieważ efekt kosmetyczny jest gorszy, wzrasta też ryzyko rozwoju guzów indukowanych promieniowaniem jonizującym [1, 2, 5]. Wskazaniem do radioterapii pooperacyjnej są pozytywne marginesy, zajęcie kości, nerwów, chrząstek lub rozległy naciek mięśni [1, 2]. Wyniki 10-letnich miejscowych wyleczeń raka okolicy nosa, powiek i wargi wynoszą dla zmian <2 cm 98 proc., 2–5 cm 79 proc., a >5 cm 53 proc. (8 lat) [1, 2]. Dobry efekt kosmetyczny można uzyskać, stosując radioterapię w dawkach frakcyjnych 2–3 Gy. Powikłania korelują z wielkością zmiany. Martwica tkanek miękkich rozwija się u 5 proc., a martwica kości u 1 proc. napromienianych chorych [1, 2]. Inne powikłania to atrofia i przebarwienia skóry oraz teleangiektazje [1, 2]. Radioterapia zastosowana u przedstawionej chorej była leczeniem z wyboru. Pacjentka pozostaje pod kontrolą Poradni Onkologicznej w Gdyni.

Piśmiennictwo
1. Wilder RB, Margolis LW. Skin Cancer. Texbook of Radiation Onkology. Leibel S. A. Philips T. L., W. B. Sanders Company Philadelphia 1st ed. 1998; 1165-79.
2. Kian Ang K, Morrison WH, Gorden AS. Cutaneous carcinoma and melanoma in Clinical Radiation Oncology. Gunderson LL, Tepper JE. 1st ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2000; 563-76.
3. Tilli CMLJ, Van Steensel MAM, Krekels GAM, et al. Molecular Aetiology and Pathogenesis of Basal Cell Carcinoma. Br J Dermatol 2005; 152 (6): 1108-24.
4. Bader RS. Basal Cell Carcinoma, eMedicine. com/med/topic214.2004
5. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al. Rak podstawnokomórkowy. Dermatologia. Sławińska-Iwańczuk J. Tom II. Czelej Sp. z o. o., Lublin 2004; 1387-99.
6. Naylor M. The Epidemic of Nonmelanoma Skin Cancer: Prevention, Diagnosis and Treatment. Medscape 2004.
7. Colvett KT, Wilson FC, Stanton RA. Atypical Presentation of Metastatic Basal Cell Carcinoma. South Med J 2004; 97 (3): 305-7.
8. Bath FJ. Interventions for basal cell carcinoma of the skin. Cochrane Rev Abstract 2005.
9. Cohen PR, Schulze KE, Nelson BR. Cutaneous carcinoma with mixed histology: a potential etiology for skin cancer recurrence and an indication for Mohs microscopically controlled surgical excision. South Med J 2005; 98 (7): 740-7.
10. Prasad V. Hard subcutaneous lumps-pilomatricomas: a report of three cases. J Am Board Fam Pract 2000; 13 (4): 308-11.

Adres do korespondencji
lek. Luiza Daniel
Ośrodek Onkologii
przy Szpitalu Morskim im. PCK
ul. Powstania Styczniowego 1
81-519 Gdynia
e-mail: dluiza@wp.pl