Treatment of chronic wounds – venous ulcer

Wstęp

Owrzodzenia żylne goleni są ciężkim powikłaniem przewlekłej niewydolności żylnej i stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Należą do trudno gojących się ran przewlekłych, obniżają jakość życia chorego i zaburzają jego funkcjonowanie psychospołeczne [1]. Poza miejscowym leczeniem rany, podstawą opieki nad chorym są działania ukierunkowane na ogólne leczenie choroby i jej konsekwencji. Postępowanie powinno być wielokierunkowe, komplementarne, uwzględniające także aspekty choroby przewlekłej [1, 2]. Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie zwiększają ograniczenia fizyczne chorych. Mogą być one związane m.in. z obecnością rany, ograniczeń ruchomości stawu skokowego w starszym wieku czy zmian zapalnych i zwyrodnieniowych stawu skokowego [1–3]. Owrzodzenia i towarzyszące im zmiany, w tym również skórne, stają się przyczyną zaburzeń psychospołecznych i obniżonej jakości życia. Obecność owrzodzenia zmienia obraz samego siebie, wywołuje przykre, uciążliwe i długotrwałe dolegliwości [3, 4].

Owrzodzenia żylne występują u ok. 0,3–2% dorosłej populacji krajów wysoko uprzemysłowionych, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Wskaźnik chorobowości, tj. występowania owrzodzeń czynnych, wynosi ok. 0,2–3,0 na 1000 osób. Częstość zachorowań wzrasta wraz wiekiem, a pierwsze owrzodzenie najczęściej pojawia się między 40. a 50. rokiem życia (wcześniej u kobiet). Wyższą chorobowość obserwowano wśród osób pomiędzy 50. a 80. rokiem życia [3, 5]. Wskaźnik nawrotów jest wysoki – w niektórych krajach wynosi nawet 70%. U 33% chorych owrzodzenie nawraca więcej niż dwa razy, a u 21% pojawia się częściej niż 6 razy w ciągu trwania choroby [2, 3].

Znajomość zagadnień epidemiologicznych, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych, umożliwia lepsze zarządzanie zasobami, zarówno w skali kraju, jak i danego regionu.

Kompleksowe leczenie owrzodzeń żylnych

Kompleksowe leczenie owrzodzeń żylnych, poza leczeniem inwazyjnym wdrażanym u chorych bez przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego, obejmuje liczne elementy terapii zachowawczej. Zasadniczym celem leczenia zachowawczego jest poprawa warunków krążenia miejscowego, przywrócenie właściwego odżywienia i utlenowania tkanek. Wymaga to ograniczenia wpływu nadciśnienia żylnego, ograniczenia procesów zapalnych i infekcji rany, a także wielu działań o charakterze interdyscyplinarnym. Kompleksowa opieka nad chorym z niegojącym się owrzodzeniem żylnym, po przeprowadzeniu diagnostyki wg obowiązujących standardów, w tym USG układu żylnego, oceny wskaźnika kostka–ramię (WKR), obejmuje takie elementy składowe, jak np. [6]: postępowanie ograniczające wpływ nadciśnienia żylnego (kompresjoterapia), leczenie ogólne, leczenie miejscowe zgodnie z rekomendowaną przez towarzystwa naukowe strategią TIME, zabiegi fizykoterapeutyczne, profilaktykę, pielęgnację i edukację.

Stosowanie kompresjoterapii

Złotym standardem leczenia owrzodzeń żylnych jest kompresjoterapia. Poprawne jej stosowanie minimalizuje lub całkowicie redukuje nadciśnienie żylne oraz stwarza korzystne warunki dla gojenia owrzodzeń. Kompresjoterapia polega na wytwarzaniu stopniowanego ucisku na kończynę w celu pokonania sił grawitacji i poprawy powrotu żylnego. Jej skuteczność zależy od wielu czynników, ale najważniejszym jest ciśnienie zewnętrzne przeciwstawiające się ciśnieniu wewnątrznaczyniowemu [6, 7].

Konsensus dotyczący kompresjoterapii jednoznacznie podkreśla, że w leczeniu owrzodzeń żylnych wskazane jest ciśnienie 40 mm Hg na poziomie kostki [kompresjoterapię o podanej wartości ciśnienia międzypowierzchniowego można stosować, gdy WKR jest w granicach normy (WKR norma: 0,9–1,25; maks. 1,3)]. Ciśnienie o tej wartości aplikowane na kończynę jest wystarczające do zredukowania lub obniżenia nadciś­nienia żylnego. W kierunku proksymalnym ciśnienie między­po­wierzchniowe w okolicy pod kolanem powinno mieć wartość ok. 17–20 mm Hg [7, 8].

Podstawowym warunkiem skuteczności kompresjoterapii jest poprawność jej stosowania. Leczniczą kompresjoterapię może zakładać wyspecjalizowana w tym zakresie pielęgniarka lub lekarz. Terapię kompresyjną powinien poprzedzać wywiad oraz dokładne badanie przedmiotowe i fizykalne chorego. Konieczne jest wykluczenie niedokrwienia kończyn dolnych (wykonanie badania dopplerowskiego i WKR) i innych schorzeń stanowiących przeciwwskazanie do stosowania kompresjoterapii, m.in. [7–9]:

• miażdżycy tętnic kończyn dolnych – WKR < 0,6 (kompresjoterapia bezwzględnie przeciwwskazana),

• makro- i mikroangiopatie w przebiegu cukrzycy,

• zapalenie tkanki podskórnej w fazie ostrej,

• obrzęk metaboliczny,

• niewydolność sercowo-naczyniowa,

• świeża zakrzepica żylna,

• neuropatia obwodowa przebiegająca z zaburzeniami czucia bólu,

• choroby o podłożu zapalnym i autoimmunologicznym, takie jak toczeń,

• zapalenie stawów.

Diagnostyka miejscowa i ocena rany

Przed podjęciem działań należy przeprowadzić miejscową diagnostykę owrzodzenia i skóry wokół rany. Owrzodzenie żylne charakteryzuje typowy wygląd, umiejscowienie i przebieg procesu gojenia:

• miejsce najczęstszej lokalizacji owrzodzeń żylnych stanowi 1/3 dolnej części goleni w okolicy przyśrodkowej kostki, rzadziej okolica boczna lub tylna i inne,

• świeżo powstałe rany charakteryzuje niewielka utrata naskórka i skóry, trwające długo (kilka lub kilkanaście lat) mogą być bardzo rozległe i opasywać całą goleń,

• owrzodzenie najczęściej ma kształt owalny i nierówne brzegi – w ranach dobrze się gojących płaskie, a grube i uniesione w ranach bez tendencji do gojenia,

• łożysko owrzodzenia jest płaskie, w fazie zapalenia i oczyszczania rany pokryte martwicą, włóknikiem lub wydzieliną, w fazie proliferacji wypełnione grudkami ziarniny,

• w prawidłowo gojącej się ranie wydzielina jest jasna lub żółtoróżowa, przypominająca osocze, zwykle klarowna i rzadka (mętna i gęsta o szarożółtej barwie sugeruje domieszkę ropy i może wskazywać na miejscowe zakażenie rany),

• skóra otaczająca ranę może być sucha i łuszcząca z objawami hiperkeratozy albo wilgotna i zmacerowana przez wysięk lub przesięk osocza,

• należy zwrócić uwagę na występowanie charakterystycznych zmian skórnych – widocznych zmian naczyniowych, np. żylaków, obwodowego obrzęku kończyny, przebarwień w postaci hemosyderozy skórnej, lipodermatosklerozy i wyprysku,

• owrzodzeniom żylnym może towarzyszyć obrzęk rozprzestrzeniający się od kostki w kierunku proksymalnym – w początkowej fazie choroby obrzęk ustępuje po odpoczynku, w zaawansowanym stadium może być twardy i stały,

• chora kończyna może mieć kształt „odwróconej butelki szampana”.

W ocenie rany należy uwzględnić głębokość uszkodzenia tkanek i fazę procesu gojenia. Zaznacza się też obecność włóknika, zwapnień lub odłamów kostnych, jeśli występują. Ranę należy monitorować co 2 tygodnie, wraz z pomiarami powierzchni odzwierciedlającymi postęp procesu gojenia. Zmiany pola powierzchni można oceniać z zastosowaniem planimetrii cyfrowej, za pomocą fotografii, manualnego obrysowania na folii powierzchni rany, naniesienia i obliczenia powierzchni rany na papierze milimetrowym. Ważne jest, aby miejscowa ocena rany miała charakter stałego monitoringu i obejmowała regularną kontrolę zmian zachodzących w czasie terapii. Ocena i leczenie miejscowe nie mogą stanowić odrębnej i jedynej strategii postępowania z raną.

Strategia TIME

Opracowanie rany wg strategii TIME rekomendowanej przez towarzystwa naukowe polega na systematycznym usuwaniu wszystkich poznanych barier ogólnych i miejscowych oraz modyfikacji nieprawidłowości kształtujących niekorzystne mikrośrodowisko dla procesu gojenia. Obejmuje procedury mające na celu usunięcie zanieczyszczeń w postaci martwicy i nadmiaru czy niedoboru wysięku, kontrolę i leczenie miejscowego zakażenia rany, włącza działania modyfikujące środowisko biochemiczne i pobudzenie naskórkowania z brzegów rany. Ogólne cele opracowania rany wg strategii przedstawiono w tabeli 1. [10–14].

Strategia TIME:

1. Tissue debridement – opracowanie martwych tkanek,

2. Infection and inflammation control – kontrola infekcji i zapalenia,

3. Moisture balance – utrzymanie równowagi wilgoci,

4. Edges, epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania z brzegów rany [10, 13].

Przebieg procesu gojenia mogą modyfikować ogólne i miejscowe czynniki działające w różnych mechanizmach. Wśród czynników miejscowych często wymienia się obecność zakażenia rany, niedokrwienie, powtarzające się urazy, wielkość i czas trwania owrzodzenia oraz wpływ stosowanych bezpośrednio na jego powierzchnię preparatów. Do czynników ogólnych hamujących gojenie zalicza się m.in.: zaawansowany wiek chorych, choroby współistniejące zaburzające ukrwienie i metabolizm tkanek, niedobory immunologiczne oraz stosowane farmakoterapeutyki [2, 3, 12, 14].

T – opracowanie rany, usunięcie martwicy i zanieczyszczeń

Opracowanie łożyska rany jest wskazane podczas każdej zmiany opatrunku, gdy w ranie występuje nekrotyczna tkanka i ciała obce, gdy gromadzi się nadmiar wysięku oraz obecne są drobnoustroje powodujące zakażenie. Rany owrzodzeniowe, ze względu na uszkodzenie i powierzchowny ubytek tkanek pozbawione zewnętrznej osłony, prawie zawsze kolonizowane są przez mikroorganizmy potencjalnie chorobotwórcze. Dużą rolę odgrywa etiologia rany – uszkodzenie często jest wynikiem miejscowego niedokrwienia, które powoduje obumarcie tkanek oraz ich ubytek. Niedokrwione struktury stają się blade, rumieniowe lub pokryte wybroczynami, tracą jędrność i elastyczność zdrowej tkanki. Po obumarciu wyraźnie zmienia się ich kolor i spoistość z otoczeniem – nekrotyczna tkanka przyjmuje formę strupa lub wilgotnej martwicy [9–13]. Każda z nich wymaga odmiennego podejścia i wyboru metody oczyszczania, który powinien być podyktowany charakterystyką rany, ogólnym stanem chorego, obecnością chorób towarzyszących oraz doświadczeniem i kompetencjami osoby zajmującej się raną. Pod uwagę bierze się m.in. etiologię i rozległość rany, ilość martwicy i głębokość uszkodzenia. Uwzględnia się obecność lub brak zakażenia i ewentualne zapalenie otaczających tkanek. Najczęściej stosuje się autolityczne i mechaniczne opracowanie rany, jest ono bowiem najbardziej korzystne dla procesu gojenia, o ile stosowane jest zgodnie ze wskazaniami. W opracowaniu ran opornych na postępowanie autolityczne można wdrożyć opracowanie mechaniczne, enzymatyczne, biochirurgiczne, chirurgiczne i metody fizykalne, takie jak: sonoterapia, elektroterapia, stosowanie podciśnienia miejscowego (topical negative pressure – TNP), komorę hiperbaryczną [2, 15–18].

Wskaźnikiem skuteczności i doboru metody opracowania rany jest:

• zmiana koloru i cech martwicy;

• zmniejszenie przylegania nekrotycznej tkanki do łożyska owrzodzenia, jej upłynnienie i ubytek, często pozornie zwiększający powierzchnię rany;

• zmniejszenie rumienia, obrzęku, bólu, tkliwości i cech miejscowego zapalenia otaczającej ranę skóry;

• mniejsze wydzielanie i redukcja wysięku towarzysząca usuwaniu martwicy;

• postęp procesu gojenia – widoczne wysepki ziarniny w łożysku rany i jasny obszar wynaskórkowania na brzegach owrzodzenia lub jego powierzchni.

I – kontrola infekcji i zakażenia

Rozległe i głębokie owrzodzenie żylne może prowadzić do poważnego ogólnego zakażenia organizmu. Może być wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym np. Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów gojenia [19]. Zagrożenie takie stanowi poziom bakterii powyżej 100 000/gram tkanki. Postępowanie oparte na profilaktyce i stosowaniu antyseptyków (niewywołujących ubocznych skutków cytotoksycznych) ogranicza skutki zakażenia, jest uznawane za szczególnie istotne w leczeniu ran przewlekłych, skomplikowanych ran pourazowych, rozległych ran oparzeniowych, a także w odniesieniu do określonych grup pacjentów, np. chorych z nieuregulowaną cukrzycą lub z obniżoną odpornością. Stosowanie antyseptyków jest możliwe wyłącznie po zapoznaniu się ze wskazaniami oraz określeniem czasu i okresu ich stosowania [19–21]. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Nie powinno jednak uszkadzać zdrowych tkanek ani być traumatyczne dla chorego. Dlatego też intensywne zabiegi oczyszczające, obejmujące każdorazową zmianę opatrunku prowadzi się tylko w przypadku silnie zanieczyszczonych lub zakażonych ran. Ziarninujące powierzchnie wymagają delikatnej hydroterapii i właściwej ochrony zewnętrznej w postaci opatrunku stymulującego jednocześnie autolizę (tab. 2.) [19, 21].

M – równowaga wilgotności

Owrzodzenia może charakteryzować intensywny wysięk o nieprawidłowych stężeniach i proporcjach mediatorów biochemicznych – hamują one proliferację, jednocześnie uszkadzając własne tkanki. Nadmiar wydzieliny jest przyczyną maceracji otaczającego ranę naskórka. Z kolei niedobór wysięku powoduje wysuszenie rany, zmniejsza np. migrację komórek naskórka. Bardzo ważne jest, aby zapewnić w ranie równowagę wilgotności. Można to uzyskać, stosując specjalistyczny opatrunek dobrany zgodnie ze wskazaniami i pozostałymi cechami rany – dobrze dobrany opatrunek wchłania nadmiar wysięku i utrzymuje na powierzchni rany optymalny poziom nawodnienia [2, 3, 22–24]. Opatrunki specjalistyczne produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem właściwości i możliwości zastosowania. Przeznaczone są do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia. Mają ponadto zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia opatrunek spełnia ważne zadanie stymulujące naturalny proces gojenia [2, 3, 15, 16, 21, 23].

E – pobudzenie naskórkowania, brzeg rany

Rany przewlekłe, ze względu na znaczny deficyt zdrowej skóry, pozbawione są możliwości pierwotnego zaopatrzenia i gojenia się przez rychłozrost. Wtórne zaopatrzenie i pokrycie zewnętrznym opatrunkiem także jest utrudnione ze względu na warunki, w jakich rozwija się owrzodzenie, tj. nieprawidłową trofikę i zapalenie powierzchownych tkanek. Zniesienie czynników powodujących rozwój rany znacznie ułatwia jej ziarninowanie i naskórkowanie [1–4]. Dlatego pobudzenie naskórkowania wymaga systematycznego opracowywania brzegów rany i usunięcia z brzegów i powierzchni łożyska rany nieprawidłowo proliferujących komórek. W sytuacji gdy brzegi owrzodzenia są wałowate i uniesione, istnieje konieczność zastosowania opatrunku również na skórę w celu wyrównania powierzchni (skóra – brzeg). Pod uwagę należy brać zdolność zwiększania objętości opatrunku czy działania kompresji. Niewłaściwe zaopatrzenie takiego owrzodzenia może być przyczyną dodatkowego miejscowego ucisku i martwicy.

Pielęgnacja skóry

Przewlekłej niewydolności żylnej z owrzodzeniem towarzyszą powikłania skórne. Stanowią one najczęściej konsekwencję długotrwałego nadciśnienia żylnego. Dla poszczególnych stadiów choroby zmiany występują m.in. w postaci: lipodermatosklerozy, atrofii białej, kontaktowego zapalenia skóry i obrzęku. Dokładna pielęgnacja chorej kończyny chroni przed uszkodzeniem i urazami. Dodatkowo zaburzenia odżywcze i zmiany patologiczne skóry mogą spowodować szybki rozwój nowej, trudno gojącej się rany. Dlatego w przypadku pielęgnacji należy przestrzegać następujących zasad [25]:

• myć kończynę pod bieżącą wodą z kranu z zastosowaniem łagodnego środka myjącego,

• do mycia stosować łagodne, hipoalergiczne mydła i preparaty do pielęgnacji skóry,

• unikać środków wywołujących uczulenie, środków drażniących skórę (np. mydła zawierające barwniki, substancje zapachowe i inne drażniące składniki),

• po umyciu kończyny skórę nawilżyć i natłuścić, stosując np. łagodne preparaty do pielęgnacji wrażliwej skóry,

• podrażnienie skóry w postaci zaczerwienienia lub wysypki może być spowodowane reakcją na stosowane leczenie miejscowe – taki stan może wymagać konsultacji dermatologicznej,

• pielęgnacja otaczającej ranę skóry jest tak samo ważna jak pielęgnacja samej rany, ponieważ chroni i wzmacnia skórę.

Podsumowanie

Wczesne rozpoznanie i leczenie może skutecznie zapobiegać postępom choroby, chroniąc lub znacznie opóźniając rozwój przewlekłych, trudno gojących się ran. Postęp choroby ogranicza aktywność fizyczną chorych, z czasem stając się przyczyną ich wysokiej absencji w pracy, a nawet konieczności przejścia na rentę inwalidzką. Choroba w najcięższym stadium, jakim jest owrzodzenie, zaburza ponadto funkcjonowanie w sferze psychicznej i emocjonalnej (mniejsze poczucie własnej wartości, uzależnienie od innych osób), powoduje izolację lub przynajmniej naruszenie dotychczasowych interakcji społecznych. Duże znaczenie w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym należy przypisać wszystkim wymienionym w niniejszej pracy działaniom interdyscyplinarnym, w tym również strategii TIME, która jest podejściem ciągłym i systematycznym, odrzuca jednorazowe i mało skuteczne interwencje.

Piśmiennictwo

 1. Jawień A, Szewczyk MT, Kędziora-Kornatowska K, et al. Functional and biopsychosocial restrictions among patients with a venous ulcer. Arch Med Sci 2006; 2: 36-41.  

2. Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie, Warszawa 2005.  

3. Moffatt Ch, Harper P. Leg ulcers. Churchil Livingstone. London 1997.  

4. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post Dermatol Alergol 2005; 3: 141-147.  

5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. prevalence of chronic venous insyfficiency (CVI) In men and woman of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003: 3: 110-22.  

6. Szewczyk MT. Ocena dynamiki procesu gojenia owrzodzeń żylnych z zastosowaniem kompresjoterapii i holistycznego modelu opieki pielęgniarskiej. UMK CM, Bydgoszcz 2006.  

7. Position Document EWMA Understanding Compression Therapy. MEP LTD, London 2003; 1-17.  

8. Partsch H, Flour M, Coleridge-Smith PD. Consensus statement. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Int Angiol 2008; 27: 193-219.  

9. Partsch H. Terapia uciskowa w owrzodzeniach podudzi. W: Negus D, Coleridge-Smith PD (red). Owrzodzenia podudzi. Wydawnictwo Medyczne -medica press 2006: 145-154.

10. Schulz G, Mozingo D, Romanelli M. Wound healing and TIME; new concepts and scientific applications. Wound Rep Reg 2005; 7-8; S1-S11.

11. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: Rationale and Therapeutic Options. Wounds 2002; 14 (7 Suppl E): 2E-7E.

12. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K. Miejscowe leczenie owrzodzeń żylnych – zasady wyboru opatrunków. Zakażenia 2005; 1: 80-88.

13. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11 Suppl. 1: S1- S28.

14. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8: 347-352.

15. Sibbald R, Williamson D, Orsted H, et al. Preparing the wound bed – debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management 2000; 46: 14-22.

16. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K. Metody opracowania ran. Zakażenia 2005; 5: 82-87.

17. Szewczyk MT. Ocena rany. W: Jawień A, Szewczyk MT (red.). Owrzodzenia żylne goleni. Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005: 74-85.

18. Szewczyk MT, Cwajda J, Brazis P. Proces gojenia ran. W: Jawień A, Szewczyk MT (red.). Owrzodzenia żylne goleni. Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005: 58-68.

19. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.

20. Hirsch T, Koerber A, Jacobsen F et al. Evaluation of toxic side effects of clinically used skin antiseptics in vitro. J Surg Res 2009; 1-7.

21. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Wound infection in clinical practice. A consensus document. MEP Ltd, London 2008.

22. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: Rationale and Therapeutic Options. Wounds 2002; 14 (7 Suppl. E): 2E-7E.

23. Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Termedia 2008.

24. Etris-Bron M. Measuring healing In wounds. Adv Wound Care 1995; 8 (Suppl.): 53-58.

25. Szewczyk MT, Jawień A i zespół ekspertów. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir Angiol 2007; 3; 95-138.