Treatment of wounds in diabetic patients: indications for primary care physicians

Wstęp

Czy chory na cukrzycę jest bardziej narażony na konsekwencje obecności stanu zapalnego?
U osób z cukrzycą często dochodzi do zakażenia ran [1]. Każda infekcja musi być traktowana bardzo poważnie, ponieważ potencjalnie może być przyczyną uogólnionej infekcji (posocznica), a nawet zgonu pacjenta. W przypadku najczęściej występującego owrzodzenia w przebiegu cukrzycy, jakim jest zespół stopy cukrzycowej, konsekwencją może być amputacja kończyny dolnej. Zakażenia u chorych na cukrzycę są najczęstszym powodem hospitalizacji w tej grupie pacjentów [2].

Rola hiperglikemii w utrzymywaniu stanu zapalnego

Hiperglikemia jest czynnikiem osłabiającym mechanizmy odporności ustroju. Wpływa ona zarówno na osłabienie regeneracji naskórka u osoby z cukrzycą, jak i na osłabienie procesów gojenia rany, osłabia także barierowość skóry i zmniejsza odpowiedź immunologiczną w miejscu przerwania ciągłości tkanek. Zaburzeniu ulegają zarówno procesy odporności nieswoistej, jak i swoistej w odpowiedzi na czynniki infekcyjne.
Funkcje granulocytów obojętnochłonnych w zakresie fagocytozy i właściwości przeciwdrobnoustrojowych są osłabione. Wykazano, że właściwości bójcze względem Staphylococcus aureus były znacznie osłabione u pacjentów z cukrzycą niewyrównaną metabolicznie [3]. Jedną z przyczyn opisanego zjawiska jest niedobór fosforanu dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego w formie zredukowanej (NADPH) związany z nadmierną aktywacją szlaku poliolowego w okresie hiperglikemii. Wykazano także, że funkcja monocytów i makrofagów w zakresie chemotaksji i fagocytozy zostaje w hiperglikemii osłabiona. Układ dopełniacza oraz synteza i wydzielanie cytokin przez monocyty także ulegają zaburzeniom.
W codziennej praktyce osłabienie mechanizmów odporności i niepełną manifestację objawów w ranie można zaobserwować na dwóch poziomach – postrzegania cech stanu zapalnego przez pacjenta i przez lekarza.
Po pierwsze reaktywność chorego na wystąpienie zakażenia jest opóźniona. Zdarza się, że chory z wieloletnią cukrzycą nie czuje samego urazu. Pacjenci z powodu uczucia palenia czy bólu stóp w przebiegu neuropatii cukrzycowej chodzą bez obuwia, doznając powierzchownych lub głębokich skaleczeń. Dopiero ból wynikający z uszkodzenia tkanek w wyniku szerzenia się stanu zapalnego jest w stanie zwrócić uwagę chorego na istniejący problem. Czasami czynnikiem prowokującym podjęcie decyzji o zgłoszeniu się do lekarza jest duża ilość wysięku z rany, z reguły o przykrym zapachu.
Po drugie postrzeganie nasilenia stanu zapalnego przez lekarza bywa opóźnione. Chory z reguły nie zgłasza gorączki, jedynie wnikliwe pytanie lekarza o nadmierną potliwość może ukierunkować wywiad na zaawansowany proces infekcyjny, którego nie można zbagatelizować. Poziomy laboratoryjnych wskaźników stanu zapalnego u niektórych pacjentów z wieloletnią cukrzycą są zaniżone w stosunku do realnego stanu nasilenia zakażenia. Dzieje się tak często w zakażeniach kości i szpiku kostnego. Może to uspokajać lekarza w podejmowaniu bardziej radykalnych sposobów postępowania. Kolejny problem to opóźnienie w klinicznej manifestacji samego obszaru zakażenia. Przykładem może być gruby modzel obecny na stopie, pod którym znajduje się krwisty zbiornik łatwo ulegający zakażeniu. Gruba pokrywa hiperkeratozy przykrywa zbiornik ropny na tyle długo, że dopiero ropowica wzbudza niepokój u lekarzy. Z tego powodu zaleca się dbałość o skórę stóp (regularne natłuszczanie i nawilżanie), okresowe usuwanie nadmiaru zrogowaciałego naskórka oraz stosowanie wkładek indywidualnych zmniejszających nacisk na miejsca deformacji stopy.

Profilaktyka występowania owrzodzeń u chorego na cukrzycę – rola lekarza POZ

Zadaniem lekarzy jest jak najwcześniejsze rozpoznanie cukrzycy, a następnie utrzymywanie u chorych najbardziej optymalnych parametrów wyrównania metabolicznego cukrzycy celem minimalizacji ryzyka szybkiego rozprzestrzeniania się zakażenia w momencie powstania rany. Najczęściej urazy będące bezpośrednio przyczyną powstawania owrzodzeń powstają na stopach. Szczegółowe zasady pielęgnacji stóp w cukrzycy zaprezentowano w tabeli 1.

Jak lekarz rodzinny powinien postępować z raną u chorego na cukrzycę?

Podstawą jest ustalenie, czy mamy do czynienia z raną ostrą czy przewlekłą (zwaną inaczej owrzodzeniem), oraz ustalenie zakresu kompetencji co do działań, jakie można prowadzić u chorego. Po pierwsze należy sobie odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z raną, z którą lekarz rodzinny sam sobie poradzi, czy konieczna będzie interwencja chirurga naczyniowego lub inna konsultacja specjalistyczna. Zadaniem lekarza rodzinnego jest w tym wypadku wstępne zabezpieczenie stanu ogólnego chorego i miejscowe zabezpieczenie rany. W przypadku zespołu stopy cukrzycowej, a więc zmian zlokalizowanych poniżej kostek u chorych z neuropatią i/lub zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych, do celów stratyfikacji cech nasilenia stanu zapalnego pomocna jest klasyfikacja ciężkości zakażenia w zespole stopy cukrzycowej (ZSC) według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) i Międzynarodowej Grupy Roboczej do spraw Zespołu Stopy Cukrzycowej (The International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) [4].
Zabezpieczenie rany przed wystąpieniem o konsultację w ośrodku specjalistycznym wymaga przeprowadzenia kilku czynności. Opis postępowania z raną w zespole stopy cukrzycowej zawarto w tabeli 3.
Niezależnie od miejsca, w którym aktualnie znajduje się chory, w momencie stwierdzenia rany należy ją zabezpieczyć przed dalszym szerzeniem się zakażenia. Miejsce rany należy oczyścić z zanieczyszczeń za pomocą gazika z solą fizjologiczną, zastosować środek antyseptyczny, zabezpieczyć opatrunkiem aktywnym i opcjonalnie gazikiem i bandażem. W arsenale produktów dostępnych w antyseptyce mamy pokaźną listę substancji czynnych i preparatów oferowanych na rynku. Niestety nie wszystkie produkty są równie przydatne, a niektóre z nich nie powinny być stosowane nawet doraźnie, a w szczególności w postępowaniu z raną przewlekłą (tab. 4). Należy jednak pamiętać, że środków antyseptycznych stosowanych na ranę używa się do czasu ustąpienia cech stanu zapalnego, a nie przez cały czas jego utrzymywania się. Zbyt długie jego stosowanie powoduje odczyny alergiczne i cytotoksyczne. Naturalna flora bakteryjna skóry i środowiska rany musi mieć także warunki do odbudowy i ustalenia nowej korzystnej równowagi.
Kolejnym ważnym aspektem jest właściwe podejście do zalecania antybiotykoterapii w ranach zakażonych w ZSC. Z jednej strony istotny jest dobór antybiotyku, z drugiej czas trwania terapii. Dobór antybiotyku szczegółowo precyzują Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2015 r. [5]. W tabeli 5 opisano czas trwania antybiotykoterapii w zależności od stopnia nasilenia cech stanu zapalnego.
Nie należy zapominać, że w przypadku zespołu stopy cukrzycowej do utrzymania dobrych efektów gojenia rany niezbędne jest obuwie odciążające ranę.

Podsumowanie

Obecność rany u chorego na cukrzycę jest sygnałem dla lekarza do wzmożenia czujności w zakresie opieki nad pacjentem. Jeżeli w przypadku wystąpienia rany chory podaje istotne wzrosty glikemii, jest to wskaźnikiem potencjalnie narastających cech zakażenia. Konieczna jest wówczas ocena w poradni specjalistycznej lub na oddziale szpitalnym. Rozwój stanu zapalnego w cukrzycy może być niezwykle dynamiczny i prowadzić do posocznicy, a nawet zgonu chorego. Z kolei przedłużone gojenie się rany przy braku cech ogólnoustrojowego zakażenia może być wskaźnikiem złej kontroli metabolicznej cukrzycy. Rana jest bowiem w tym przypadku elementem uszkodzenia narządowego, jakie wynika z wieloletniego wpływu hiperglikemii na stan ustroju. Z tego powodu osoba z cukrzycą i raną wymaga szczególnego nadzoru.

Piśmiennictwo

1. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM i wsp. Ertapenem versus piperacylin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005; 366: 1695-1703.
2. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko EJ, Stencil VL. Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes 1991; 40: 1305-1313.
3. Marhoffer W, Stein M, Maeser E, Federlin K. Impairment of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes. Diabetes care 1992; 15: 256-260.
4. Lispky BA, Berendt AR, Cornia PB i wsp. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: e132-173.
5. Organizacja opieki nad chorymi z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112.

Adres do korespondencji:
Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Mateusz Mieczkowski
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Banacha 1a
02-097 Warszawa
tel., faks: +48 22 599 25 83