Trudna tracheotomia u pacjentki z ogromnym rakiem anaplastycznym tarczycy

Wstęp

Tracheotomia jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na nacięciu w odpowiednim miejscu tkanek miękkich szyi oraz przedniej ściany tchawicy w celu uzyskania bezpośredniego dostępu do jej światła i wprowadzenia do niej rurki tracheostomijnej. Procedura ta stosowana jest w sytuacjach nagłych, takich jak ostra niedrożność górnych dróg oddechowych, oraz w przypadkach przewlekłych, wymagających długotrwałej wentylacji mechanicznej [1–3]. Obecnie rutynowo stosowana technika została opisana przez Jacksona Chevaliera na początku XX wieku, ale najstarsze doniesienia dotyczące wykonywania zabiegu tracheotomii datowane są na IV tysiąclecie p.n.e. [3, 4].Tracheotomia w zależności od nagłości sytuacji, stanu ogólnego pacjenta, a także możliwości jego zaintubowania na czas zabiegu, może być przeprowadzana zarówno na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym, jak i przy łóżku pacjenta na oddziale intensywnej terapii [3, 4]. Istnieje wiele wskazań do tracheotomii. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w ostrej niedrożności dróg oddechowych oraz w przypadku długotrwałej zależności od respiratora, a rzadziej w obturacyjnym bezdechu sennym opornym na inne metody leczenia oraz w chorobach nerwowo-mięśniowych, gdy pacjent ma trudności z samodzielnym oddychaniem. Ponadto profilaktyczna tracheotomia może być konieczna przed rozpoczęciem leczenia niektórych nowotworów w obrębie głowy i szyi [5]. Wśród nich szczególne miejsce zajmują raki tarczycy, które, choć występują rzadko, są najczęstszymi nowotworami układu dokrewnego, stanowiąc około 1% wszystkich nowotworów złośliwych. W ostatnich latach zaobserwowano globalny wzrost zapadalności na raki tarczycy; występują one trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [6, 7]. Klasyfikacja raków tarczycy zależy od komórek, z których powstają. Rak rdzeniasty pochodzi z komórek C grzebienia nerwowego, a do raków wywodzących się z endodermy zalicza się: raka brodawkowatego, raka pęcherzykowatego, raka anaplastycznego oraz słabo zróżnicowanego raka tarczycy [6, 8]. Rak anaplastyczny objawia się jako szybko rosnący guz na szyi, któremu często towarzyszy duszność, dysfagia oraz dysfonia. Szybka progresja choroby oraz nasilające się objawy powodują konieczność szybkiego leczenia i zazwyczaj pilnego wykonania operacji. Guzy tarczycy mogą istotnie utrudniać dostęp do dróg oddechowych podczas zabiegów chirurgicznych wykonywanych na szyi, zwłaszcza podczas tracheotomii [9, 10].

Opis przypadku

74-letnia pacjentka została przekazana 28 listopada 2024 roku w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu z Oddziału Ratunkowego Szpitala w Jarocinie z powodu narastającej od 2 dni duszności spoczynkowej wynikającej z obecności olbrzymiego guza na szyi – wznowy raka anaplastycznego tarczycy.
Pierwsze niepokojące objawy wystąpiły u chorej na początku 2024 roku i były to: asymetryczne powiększenie obwodu szyi, utrata masy ciała, duszność wysiłkowa oraz napadowy suchy kaszel. Została ona wówczas skierowana do Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, gdzie przebywała w lutym. Wykonane wówczas badania obrazowe [tomografia komputerowa (TK) szyi, ultrasonografia (USG) szyi] wykazały obecność rozległego guza wychodzącego z prawego płata tarczycy, a badanie cytologiczne wysunęło podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy. Chora została wówczas przekazana do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej w celu leczenia operacyjnego. 5 lutego 2024 roku wykonano całkowitą resekcję tarczycy z operacją węzłową szyi po prawej stronie. W okresie pooperacyjnym stwierdzono porażenie prawego fałdu głosowego oraz niedoczynność przytarczyc. Gojenie rany przebiegało prawidłowo i pacjentka w 7. dobie po operacji została wypisana do domu. Ostateczny wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność raka anaplastycznego tarczycy (typ wrzecionowatokomórkowy, guz z rozległymi obszarami martwicy, z cechami neuroinwazji oraz licznymi zatorami nowotworowymi) z przerzutem w węźle chłonnym (pT3bpN1b). Następnie wdrożono leczenie uzupełniające w postaci chemioterapii (początkowo paklitaksel + karboplatyna, a następnie doksorubicyna). Jednak z uwagi na progresję choroby (przerzuty do płuc, tkanek miękkich oraz węzłów chłonnych) w październiku 2024 roku odstąpiono od kontynuowania chemioterapii i pacjentkę zakwalifikowano do dalszego leczenia paliatywnego w warunkach hospicjum domowego.
Dodatkowo w wywiadzie u chorej odnotowano: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemię, przebyty udaru niedokrwienny móżdżku (2022 r.), zawroty głowy, obustronny niedosłuch oraz żylaki kończyn dolnych. Z przebytych operacji pacjentka podawała: dwukrotne usunięcie raka podstawnokomórkowego skóry twarzy (2015 i 2021 r.) oraz usunięcie tłuszczaka z okolicy łopatki prawej (2014 r.). Chora dotychczas przyjmowała następujące leki: amlodypina z ramiprylem, winpocetyna, atorwastatyna oraz kwas acetylosalicylowy. Warto zaznaczyć, że pacjentka jest świadkiem Jehowy i z tego powodu nie wyrażała zgody na przetaczanie krwi.
Podczas przekazania do Kliniki Otolaryngologii w badaniu przedmiotowym stwierdzono: wyraźny wysiłek oddechowy, aktywację dodatkowych mięśni oddechowych oraz świst krtaniowy (stridor). Wykazano też obecność dużego guza o średnicy ok. 10 cm na przedniej powierzchni szyi (ryc. 1). Ponadto uwidoczniono liczne guzy o cechach przerzutów w okolicy głowy i szyi. W badaniu laryngoskopii pośredniej zaobserwowano porażenie prawego fałdu głosowego, uwypuklenie prawego fałdu przedsionkowego oraz obrzęk prawej nalewki. Pasaż powietrza na poziomie krtani był znacznie ograniczony.
W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono: anemię (erytrocyty 2,69 mln krwinek/μl, hemoglobina 8,7 g/dl, hematokryt 26,1%), trombocytopenię, hiponatremię, a także podwyższone białko C-reaktywne (CRP). W badaniu TK szyi wykonanym w Jarocinie opisano: „Po prawej stronie szyi widoczny ogromny guz wzmacniający się po kontraście wielkości 92 × 93 mm i wysokości 135 mm. Zmiana przemieszcza krtań i tchawicę w stronę lewą i do przodu. Guz nacieka prawą tętnicę szyjną wspólną i żyłę szyjną wewnętrzną (naczynia drożne). Zmiana ku górze sięga do wysokości trzonów C3, C4 i C5 z ich destrukcją, a ku dołowi wchodzi do śródpiersia przedniego. Zmiana w postaci dużego guza wielkości 97 × 80 mm uwypukla się na przedniej powierzchni szyi. Guzowate zmiany naciekowe widoczne są w śródpiersiu przednim przed łukiem aorty na granicy zakresu obrazowania (wielkości 100 × 61 mm). Liczne guzy widoczne są także na opłucnej w obu płucach – wielkości do 44 mm. W płucach widoczne są liczne guzki przerzutowe – do 21 mm. Guzowate zmiany o podobnym charakterze obecne są pozaczaszkowo na potylicy i szyi od strony tylnej” (ryc. 2). Wykonano USG szyi i wyznaczono położenie tchawicy oraz dużych naczyń szyjnych po lewej stronie, które zaznaczono na szyi markerem (ryc. 3).
Po przygotowaniu chorej na centralnym bloku operacyjnym przeprowadzono tracheotomię. Operacja odbyła się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym z opieką anestezjologiczną i chirurgiczną. Wykonano cięcie pionowe na szyi po lewej stronie (bocznie od guza tarczycy), a następnie rozpreparowano tkanki miękkie, odsłaniając tchawicę, która była uciśnięta przez guz, zniekształcona i znacznie przesunięta na lewo. Tchawicę nacięto i podszyto do skóry dwoma szwami. Dodatkowo zszyto mięśniówkę przełyku po lewej stronie w miejscu odsłoniętej błony śluzowej (błona śluzowa zachowana, bez perforacji). Założono podwójną rurkę tracheostomijną z uszczelnieniem nr 8, którą ze względu na znaczne pobudzenie chorej po zabiegu przyszyto do skóry szwami wchłanialnymi (ryc. 4). Zszyto skórę oraz założono dren przełykowy. Po operacji stan pacjentki się poprawił i została ona przeniesiona na oddział pooperacyjny. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań i chora w pierwszej dobie po zabiegu została przekazana do szpitala w Jarocinie.

Omówienie

Tracheotomia jest powszechnie stosowanym zabiegiem chirurgicznym zapewniającym stabilny i długotrwały dostęp do dróg oddechowych. Ze względu na technikę wykonania wyróżnia się tracheotomię klasyczną, czyli otwartą (open surgical tracheotomy – OST) oraz tracheotomię przezskórną (percutaneous dilatational tracheotomy – PDT). W wielu przypadkach preferowaną techniką jest PDT, gdyż wiąże się ona z mniejszym ryzykiem zakażeń, niższą śmiertelnością, mniejszymi kosztami i krótszym czasem zabiegu [11, 12]. Jednak w wielu sytuacjach, także w przypadku naszej pacjentki, zdecydowanie preferowane i bezpieczniejsze jest wykonanie OST, które zapewnia znacznie lepszą widoczność pola operacyjnego.
Istnieje wiele przyczyn opisywanych w piśmiennictwie, które mogą wpłynąć na trudności śródoperacyjne podczas tracheotomii [13, 14]. Najczęściej wiążą się one z brakiem możliwości dobrego uwidocznienia lub nieprawidłową budową tchawicy oraz okolicznych tkanek. Czynnikami znacznie utrudniającymi wykonanie zabiegu są wady i deformacje kręgosłupa szyjnego uniemożliwiające prawidłowe ułożenie pacjenta do zabiegu (w pozycji leżącej z głową odchyloną do tyłu i z wałkiem podłożonym pod ramionami) i prawidłową ekspozycję tchawicy [11, 15]. U osób otyłych oraz tych z krótką szyją silnie rozbudowana tkanka tłuszczowa lub ograniczone pole operacyjne utrudniają identyfikację ważnych dla zabiegu struktur anatomicznych (wyniosłość krtaniowa oraz wcięcie szyjne mostka), co zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań operacyjnych [13, 16]. Podobne wyzwania mogą stworzyć anomalie anatomiczne szyi i klatki piersiowej, na przykład wysokie położenie osklepka opłucnej, wady dużych naczyń szyjnych lub obecność wola lub nowotworu tarczycy, które mogą skutkować powikłaniami, takimi jak odma opłucnowa lub krwotok [17, 18]. Uszkodzenie naczyń szyi (najczęściej żyły szyjnej przedniej, tarczowej górnej, tarczowej dolnej lub łuku żylnego) i zaburzenia krzepnięcia mogą prowadzić do obfitego krwawienia śródoperacyjnego, co dodatkowo utrudnia wykonanie tracheotomii, zmniejszając widoczność struktur w polu operacyjnym [13]. Lokalne zmiany chorobowe w obrębie szyi, zwłaszcza infekcje głębokich przestrzeni szyi, poparzenia lub przebyta radioterapia, mogą skutkować destrukcją oraz zniekształceniem tkanek i spowodować zwiotczenie, a nawet zapadnięcie się ściany tchawicy [19]. Wiek pacjenta także wpływa na trudność wykonania zabiegu. U dzieci i niemowląt tchawica jest bardziej miękka, ruchoma i węższa, co zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak uszkodzenie przełyku lub tętnicy ramienno-głowowej (która u dzieci jest położona wyżej) [20]. Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia powikłań jest pilność sytuacji klinicznej, a tracheotomia wykonywana w trybie nagłym jest obarczona większym ryzykiem błędów ze względu na ograniczoną ocenę przedoperacyjną chorego, niesprzyjające warunki operacyjne lub zwiększony stres lekarza wykonującego zabieg [21].
Szczególną grupą pacjentów wymagających wykonania tracheotomii są chorzy z zaawansowanymi guzami tarczycy naciekającymi tchawicę. Tracheotomia stanowi u nich istotną interwencję umożliwiającą utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg oddechowych, choć w takich przypadkach zabieg ten może być szczególnie trudny i wymaga indywidualnego podejścia oraz zaplanowania [22]. U tych chorych przed podjęciem decyzji o tracheotomii bardzo ważna jest ocena możliwości radykalnego usunięcia guza z częściową resekcją i niekiedy rekonstrukcją tchawicy. Jeżeli usunięcie guza jest możliwe, tracheotomię wykonuje się w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w okresie okołooperacyjnym, a w zależności od stanu pacjenta tracheotomia może być wykonana przed zabiegiem resekcji guza lub w trakcie tej operacji. Taka wykonana wówczas tracheotomia ma niekiedy charakter stały. W metaanalizie z 2021 roku podano, że odsetek pacjentów poddanych stałej tracheotomii wynosił 4% operowanych z powodu raka tarczycy naciekającego drogi oddechowe [23]. Przykładem takiego postepowania jest 55-letni pacjent, u którego nowotwór tarczycy naciekał tchawicę na długości 7 cm i zwężał jej światło o 90% [24]. W czasie operacji resekcji guza oceniono, że rekonstrukcja tchawicy jest niemożliwa i zdecydowano o wykonaniu stałej tracheotomii, poprzedzonej całkowitą tyreoidektomią i resekcją zajętej części tchawicy. Istnieją również przypadki [24, 25], w których pomimo że rak tarczycy naciekał na tchawicę, tracheotomia nie była konieczna. U tych pacjentów po usunięciu guza tarczycy i zajętej części tchawicy wykonano jej zespolenie metodą V-shape lub end to end.
U chorych niekwalifikujących się do resekcji guza tracheotomia ma na celu stałe utrzymanie drożności dróg oddechowych i zabezpieczenie przed zgonem z powodu asfiksji. Ważne jest jednak, by z wykonaniem takiego zabiegu nie zwlekać i wykonać go w sposób planowy, najlepiej, kiedy jest jeszcze możliwe zaintubowanie pacjenta. Gökgöz i wsp. opisali przypadek 68-letniej chorej z guzem o wymiarach 8 × 7 × 7 cm obejmującym lewą część tarczycy, u której naciek na lewą tętnicę szyjną wewnętrzną uniemożliwił całkowitą resekcję guza, dlatego też podobnie jak w naszym przypadku podjęto decyzję o wykonaniu wyłącznie tracheotomii [26]. U opisanej chorej guz przesuwał tchawicę w prawo, dlatego też linię nacięcia skóry zaplanowano nie w linii pośrodkowej, lecz w miejscu, w którym tchawica znajdowała się najbliżej skóry. Z uwagi na rozmiar guza nacięcie o długości 8 cm wykonano poziomo, 2 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka i następnie bocznie w prawą stronę, a tchawicę otwarto pomiędzy 3. a 4. pierścieniem po prawej stronie. Pacjentkę bez powikłań w 3. dniu pooperacyjnym przekazano na oddział onkologiczny. Podobne wyzwania chirurgiczne u pacjentów z rakiem anaplastycznym tarczycy, którzy z powodu asfiksji przeszli ratunkową tracheotomię, opisali Arora i wsp. [27]. Na podstawie wielkości guza tarczycy autorzy wyróżnili 4 stopnie przesunięcia tchawicy: łagodne, umiarkowane, ciężkie i łukowate. Naciek nowotworu na tchawicę zaobserwowano u 30% chorych. Tracheotomię w linii środkowej wykonano w 7 (41,2%) przypadkach, paramedialną (pomiędzy linią środkową a bruzdą tchawiczo-przełykową) w kolejnych 7 (41,2%), a boczną (blisko bruzdy tchawiczo-przełykowej) w 3 (17,6%) przypadkach.
Tracheotomia u pacjenta z zaawansowanym, nieresekcyjnym rakiem tarczycy wykonywana w trybie nagłym (u pacjenta z dusznością) może stanowić prawdziwe wyzwanie nawet dla doświadczonego operatora i jest z pewnością zabiegiem o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań. Jednak wnikliwa analiza przedoperacyjnych badań obrazowych (TK i USG szyi) oraz odpowiednie zaplanowanie i wykonanie zabiegu (miejsce cięcia adekwatne do położenia przesuniętej tchawicy, opieka anestezjologiczna i chirurgiczna w czasie operacji) pozwalają na skuteczne i bezpieczne wykonanie tego zabiegu.

Finansowanie

Brak finansowania.

Zgoda Komisji Bioetycznej

Nie dotyczy.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo