Udział czynników alergicznych w etiologii przewlekłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach życia – obserwacje własne

Wstęp
Biegunka przewlekła, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, nadal stanowi istotny problem kliniczny. Charakteryzuje się występowaniem nieprawidłowych stolców, zwykle powyżej 5 na dobę lub mniej, ale z domieszką śluzu i/lub krwi. Trwa ponad 2 tyg. i często prowadzi do niedożywienia [1–6]. Etiologia przewlekłej biegunki może być bardzo różna, co powoduje duże trudności zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [7–12]. Wśród częstych przyczyn biegunek przewlekłych wymienia się zakażenia jelitowe wywołane czynnikami infekcyjnymi – bakteryjnymi, wirusowymi i grzybiczymi. Ponadto mogą być spowodowane alergią pokarmową, pierwotnymi i wtórnymi niedoborami enzymatycznymi, wrodzonymi defektami morfologicznymi i czynnościowymi błony śluzowej jelita cienkiego oraz niedoborami immunologicznymi i guzami przewodu pokarmowego. Mogą także wystąpić po leczeniu antybiotykiem, a także być objawem infekcji toczącej się poza przewodem pokarmowym [1, 3, 5–9, 11]. U najmłodszych dzieci czynnikami ryzyka wystąpienia choroby są: niska masa urodzeniowa ciała, niedożywienie, sztuczne żywienie, niedobory odporności oraz niedojrzałość błony śluzowej jelita [11, 13, 14]. Częstość występowania biegunki przewlekłej nie jest ściśle określona, a z danych z piśmiennictwa wynika, że odsetek dzieci hospitalizowanych z powodu tego schorzenia wynosi od 0,41% na oddziałach ogólnopediatrycznych do 14,2% na oddziałach o profilu gastrologicznym [1, 2, 15–20].
Cel pracy
Celem badań była ocena częstości i przyczyn przewlekłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach życia leczonych w II Klinice Pediatrii i Alergologii oraz Poradni Gastroenterologicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) oraz udziału czynnika alergicznego w etiologii przewlekłej biegunki.
Materiał i metody
Retrospektywną analizą objęto dokumentację medyczną 24 829 dzieci w pierwszych trzech latach życia. Wśród nich 12 424 było leczonych w II Klinice Pediatrii i Alergologii oraz 12 405 w Poradni Gastroenterologicznej Specjalistycznej Przychodni Pediatrycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi w latach 1990–2005. Na przeprowadzenie tej analizy uzyskano zgodę Komisji Bioetyki ICZMP. Rozpoznanie biegunki ustalono na podstawie analizy objawów klinicznych oraz badań diagnostycznych potwierdzających etiologię biegunki. Każdemu dziecku wykonano morfologię krwi, podstawowe wskaźniki ostrej fazy, badanie ultrasonograficzne brzucha oraz ogólne i bakteriologiczne badanie moczu, a także badania bakteriologiczne, wirusologiczne i parazytologiczne stolca. Następne badania przeprowadzono w zależności od wskazań diagnostycznych – wśród nich badania immunologiczne z oceną stężeń immunoglobulin, odporności komórkowej i układu dopełniacza oraz oznaczenie autoprzeciwciał, np. przeciw endomysium oraz transglutaminazie tkankowej, a także badanie alergenowo swoistych przeciwciał klasy E przeciwko wybranym alergenom pokarmowym. U niektórych dzieci oznaczano chlorki w pocie, wydalanie jonów w stolcu oraz u 6 dzieci wykonano badanie endoskopowe. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu chi-kwadrat (χ²).
Wyniki
U 652 dzieci rozpoznano biegunkę przewlekłą. Stanowiły one 2,6% wszystkich leczonych, przy czym częściej biegunkę obserwowano u dzieci leczonych w poradni (3,6%) niż hospitalizowanych w klinice (1,7%) (ryc. 1.). Wśród badanych było 308 (47,2%) niemowląt, 241 (37,0%) dzieci w 2. oraz 103 (15,8%) w 3. roku życia. Analiza przyczyn wykazała, że przewlekłe biegunki najczęściej spowodowane były infekcjami przewodu pokarmowego (39,9%), w drugiej kolejności alergią pokarmową (38,2%), a następnie czynnikami nieswoistymi oraz pierwotnymi i wtórnymi niedoborami enzymatycznymi. Inne przyczyny występowały w wyraźnie niższym odsetku. Wyniki przedstawiono w tab. I. Wśród dzieci z alergią pokarmową najwięcej badanych, bo 156, było uczulonych na białka mleka krowiego (62,7%), następnie na białko 33 (13,3%) oraz żółtko 39 (15,6%) jaja kurzego, a w niższym odsetku (8,4%) na różne inne alergeny pokarmowe (karotka, jabłko, seler, mięso). Oceniono również, czy udział dwóch najczęstszych przyczyn był zbliżony w poszczególnych latach obserwacji (ryc. 2.). Stwierdzono zmniejszający się udział czynnika infekcyjnego, a odwrotnie systematycznie wzrastał udział czynnika alergicznego. Ocena zależności między wiekiem badanych a analizowanymi czynnikami etiologicznymi przewlekłej biegunki wykazała, że alergia najczęściej była przyczyną biegunki u niemowląt oraz dzieci w 2. roku życia, natomiast w 3. roku życia dominowały różnego rodzaju infekcje. Udział pierwotnych i wtórnych niedoborów enzymatycznych zmniejszał się z wiekiem badanych dzieci, a odwrotnie – odsetek dzieci z biegunką nieswoistą systematycznie wzrastał.
Omówienie
Stwierdzona częstość występowania biegunki przewlekłej u analizowanych dzieci jest zbliżona do wyników obserwacji innych autorów [1, 2, 18]. Przeprowadzona ocena przyczyn biegunki przewlekłej wykazała różną jej etiologię. Ta różnorodność – zgodnie z innymi autorami – stwarza duże trudności zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne [2–6, 11]. U badanych najczęstszą przyczyną biegunek przewlekłych były choroby infekcyjne przewodu pokarmowego, a następnie alergia pokarmowa. Zaobserwowano również, że odsetek dzieci z etiologią alergiczną systematycznie wzrastał w poszczególnych latach obserwacji. Spostrzeżenia te są zgodne z wynikami innych autorów [1, 7, 12, 21]. Ponadto występowała znana zależność częstości rozpoznawanej alergii pokarmowej od wieku badanych i najczęściej stwierdzano ją u niemowląt, a następnie u dzieci w 2. roku życia [12, 17]. U 9,2% badanych rozpoznano biegunkę przewlekłą nieswoistą. Odsetek jej występowania jest odwrotny niż alergii pokarmowej, co znaczy, że wzrastał z wiekiem pacjentów. Wyniki autorów oraz dane z piśmiennictwa wskazują, że stanowi ona częsty i trudny zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny problem u małych dzieci [2, 6]. Zgodnie z innymi autorami w analizie etiologii biegunki przewlekłej u dzieci do 3. roku życia uwzględniono również jedną z rzadszych przyczyn, a mianowicie niedobory immunoglobulin [1, 4, 6, 11]. Wśród badanych niedobór immunoglobuliny klasy A autorzy rozpoznali u 6 dzieci.
Wnioski
Choroby alergiczne stanowią istotny czynnik etiologiczny przewlekłej biegunki u dzieci w pierwszych trzech latach życia. Stwierdzono, że udział alergii jako czynnika przyczynowego przewlekłej biegunki systematycznie wzrastał w poszczególnych latach obserwacji.
Piśmiennictwo
1. Mowszet K, Iwańczak F. Biegunka przewlekła u dzieci do lat trzech. Ped Pol 2000; 75: 107-13. 2. Treem WR. Przewlekła nieswoista biegunka u dzieci. Clin Pediatr 1992; 31: 413-20. 3. Popińska K, Stolarczyk A, Socha J. Biegunka przewlekająca się. Pos Nauk Med 1998; 11: 3-8. 4. Popińska K, Socha J. Biegunka przewlekła. Klin Ped 1997; 3: 29-31. 5. Socha J, Popińska K, Socha P i wsp. Biegunka przewlekła – etopatogeneza, diagnostyka, leczenie. Przegl Ped 1999; 29: 111-4. 6. Keating JP. Przewlekła biegunka. Pediatr Dypl 2006; 10: 54-67. 7. Krobicka B, Grzenda-Adamek Z, Kruszewska M i wsp. Przyczyny przewlekłej biegunki u dzieci do 2 roku życia – porównawcza analiza lat 1988-1992 i 1993-1997. Ped Pol 1999; 74: 873-8. 8. Forbes D, Ee L, Camer-Pesci P i wsp. Faecal candida and diarrhoea. Arch Dis Child 2001; 84: 328-31. 9. Shoda R, Mahalanabis D, Islam KN i wsp. Folic acid supplementation on red kidney bean-induced diarrhoea and enteric bacterial translocation into mesenteric lymph nodes in rats: a pilot study. Acta Ped 2002; 91: 51-4. 10. Branski D, Lerner A, Lebenthal E. Chronic diarrhea and malabsorption. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 307-31. 11. Popińska K, Świątkowska E, Łyszkowska M i wsp. Biegunka przewlekła u dzieci z niedoborami immunologicznymi. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziec 2004; 6: 117-20. 12. Bała G, Zielińska H, Czerwionka-Szaflarska M. Przyczyny przewlekłej biegunki u dzieci i młodzieży z prawidłową błoną śluzową jelita cienkiego. Pediatr Współ Gastroenterol Hepatol Żyw Dziec 2005; 7: 29-32. 13. Berkman DS, Lescano AG, Gilman RH i wsp. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. Lancet 2002; 359: 564-71. 14. Karim AS, Akhter S, Rahman MA i wsp. Risk factors of persistent diarrhea in children below five years of age. Indian J Gastroenterol 2001; 20: 59-61. 15. Płaneta-Małecka I, Kamer B. Częstość występowania biegunek przewlekłych u dzieci leczonych w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki. Nowa Ped 1998; 3: 27-8. 16. Isenbarger DW, Hien BT, Ha HT i wsp. Prospective study of the incidence of diarrhoea and prevalence of bacterial pathogens in a cohort of Vietnamese children along the Red River. Epidemiol Infect 2001; 127: 229-36. 17. Kaczmarski M, Uścinowicz M. Biegunka przewlekła u dzieci – podstawowa terminologia u dzieci w praktyce klinicznej. Nowa Ped 1998; 3: 21-5. 18. Karczewska K, Helis W, Latusek J i wsp. Biegunki przewlekłe w województwie katowickim i bielskim – porównanie roku 1986 i 1996. Nowa Ped 1998; 3: 15-7. 19. Romańczuk W. Diarrhoea protracta (PD) na oddziale dziecięcym Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 w Rzeszowie w latach 1989--1997. Nowa Ped 1998; 3: 25-7. 20. Stopyrowa J. Przyczyny przewlekłej biegunki u dzieci hospitalizowanych do 2 roku życia. Nowa Ped 1998; 3: 17-8. 21. Vanderhoof JA. Przewlekła biegunka. Pediatr Dypl 1999; 3/2: 39-43.