Nawiązując do artykułu „Tracheotomia przezskórna pod kontrolą ultrasonografii” Platy i Gaszyńskiego [1], pragnę zwrócić uwagę, że obecnie w praktyce klinicznej wykorzystujemy osiem technik tracheotomii przezskórnej. Stosowane są w zależności od wskazań medycznych, spodziewanych efektów klinicznych oraz generowania powikłań. Zamieszczona w artykule tabela 1 zawierająca listę wskazań i przeciwwskazań odnosi się zapewne do jednej metody postępowania. Dla przykładu: możliwość wykonywania zabiegu tracheotomii przezskórnej u chorych z zaburzeniami układu krzepnięcia (BlueDolphin) lub w grupie dzieci (TLT-J) jest od dawna potwierdzona. Podobnie w innych sytuacjach klinicznych opisanych w tabeli 1 – decydujący jest dobór techniki i umiejętności operatora [2]. Co ważne, monitorowanie ultrasonograficzne może być (powinno?) stosowane ze względów bezpieczeństwa w każdej z tych technik [2, 3]. Opisywana w kontekście zastosowania monitorowania ultrasonograficznego technika tracheotomii Griggsa i wsp. (1990) cieszy się popularnością głównie dzięki względnie niskiej cenie i zastosowaniu wielorazowego narzędzia rozszerzającego, będącego modyfikacją kleszczy naczyniowych Kelly’ego (guidewire dilating forceps – GWDF) oraz powszechnym wykonywaniu postępowania bez monitorowania bronchoskopowego, przy zarazem niebezpiecznie stromej (20 zabiegów?) krzywej uczenia tego sposobu postępowania (Ebbinghausa). W tym przypadku jakakolwiek forma monitorowania, również nieinwazyjna ocena ultrasonograficzna, niewątpliwie poprawia bezpieczeństwo i warunki wykonania tracheotomii [2, 4]. Jedną z największych wad techniki Griggsa i wsp. jest subiektywnie (sic!) wywierana siła przykładana do ramion kleszczy rozszerzających podczas kształtowania otworu stomijnego (ryciny 1 i 2).
Niedokrwienie więzadeł pierścieniowatych tchawicy i/lub pierścieni chrzęstnych może doprowadzić do powstania otworu stomii o niekontrolowanych rozmiarach, rozerwania pierścieni chrzęstnych, a nawet separacji części dystalnej i proksymalnej tchawicy. Może to w szczególności dotyczyć tracheotomii wykonywanej w opisany sposób w warunkach krytycznych zaburzeń perfuzji i przedłużonej intubacji. Autorzy artykułu postrzegają tracheomalację jako przeciwwskazanie do wykonania zabiegu. Powikłaniom zapobiec może zestaw Tracheo S.E.T (Xmed S.r.l, Mirandola, Włochy) o kontrolowanym zakresie i odmiennej mechanice rozszerzania kleszczy. Wydaje się jednak, że zmiana ta tylko w nieznaczny i ciągle nieopisany sposób zwiększa bezpieczeństwo [2]. Niestety monitorowanie ultrasonograficzne bez bronchoskopii nie pomoże określić stanu miejscowego tchawicy w miejscu tracheotomii i ewentualnych zagrożeń powikłaniami, a także, co bardzo ważne, skłonić do zmiany techniki wykonania tracheotomii na inną (np. odśrodkową). Nigdy nie jesteśmy w stanie przewidzieć, kiedy zmiany malacyjne w miejscu zabiegu już nastąpiły (dylemat wczesnej i późnej tracheotomii). Tak więc uważam, że ultrasonografia może być techniką pozycjonowania miejsca tracheopunkcji oraz anatomii pola zabiegu, jednak podstawowym sposobem wizualizacji zabiegów tracheotomii przezskórnej, również sposobem Griggsa i wsp., pozostaje bronchoskopia [2, 3, 5]. Jej uzupełnienie ultrasonografią może powodować zwiększenie bezpieczeństwa planowego zabiegu i w takim rozumieniu techniki się uzupełniają. Należy również podkreślić, że technika Griggsa i wsp. może być zastosowana w celach ratunkowych (jako alternatywa konikotomii). Wówczas wspomaganie technikami ultrasonograficznymi jako mniej czasochłonnymi może rzeczywiście i znamiennie poprawiać skuteczność postępowania. Niezwykle ważne wydają się też uwagi poczynione przez autorów, a dotyczące monitorowania ultrasonograficznego ukrwienia miejsca tracheopunkcji (w tym niedocenianej żyły środkowej szyi), jak również głębiej położonych naczyń [6]. Wymaga to większego zaawansowania w interpretacji uzyskiwanego sonoanatomicznego obrazu naczyń, jednak zmniejszenie potencjalnie śmiertelnego ryzyka uszkodzenia pnia ramienno--głowowego podkreśla sens łączenia monitorowania bronchoskopowego i wizualizacji ultrasonograficznej.
PODZIĘKOWANIA
1. Konflikt interesów: brak.
2. Źródła finansowania: brak.
1. Plata P, Gaszyński T. Ultrasound-guided percutaneous tracheostomy. Anaesthesiol Intensive Ther 2019; 51: 126-132. doi: https://doi.org/10.5114/ait.2019.86277.
2.
Maciejewski D. Tracheotomia przezskórna – podstawy, techniki, strategie. Makmed, Lublin 2019.
3.
Chacko J, Gagan B, Kumar U, Mundlapudi B. Real-time ultrasound guided percutaneous dilatational tracheostomy-with and without bronchoscopic control: an observational study. Minerva Anestesiol 2015; 81: 166-174.
4.
Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 543-545.
5.
Yuca K, Kati I, Tekin M, Yilmaz N, Tomak Y, Cankaya H. Fibre-optic bronchoscopy-assisted percutaneous dilatational tracheostomy by guidewire dilating forceps in intensive care unit patients. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37: 76-80.
6.
Simon M., Metschke, M, Braune SA, Braune SA, Puschel K, Kluge S. Death after percutaneous dilatational tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Critical Care 2013; 17: R258. doi: 10.1186/cc13085.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
