Uncommon complication after off-pump coronary artery bypass grafting procedure in case of Patient with end stage heart failure

Opis przypadku

Prezentujemy przypadek kliniczny 79-letniego pacjenta z rozpoznaniem wielonaczyniowej choroby wieńcowej, w klasie II wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. Canadian Cardiovascular Society – CCS), po dwukrotnym zawale serca o nieznanym czasie dokonania. Chory obciążony cukrzycą typu 2 (insulinoterapia), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) wymagającą leków wziewnych, wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią. Oszacowany wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) wyniósł 31. Obliczony wskaźnik Euroscore – 27%. Ze względu na udział chorego w badaniu klinicznym u pacjenta wykonano pełną diagnostykę przedoperacyjną z uwzględnieniem badań wysiłkowych i rezonansu magnetycznego. Wyniki badań prezentowały się następująco. Sześciominutowy test marszowy (ang. 6 minute walk test – 6MWT) wykazał 155 m. W badaniu wysiłkowym pacjent osiągnął równoważnik metaboliczny (ang. metabolic equi­valents term – MET) o wartości 2,6. W badaniu EKG potwierdzono cechy przebytego zawału ściany przedniej, dolnej i bocznej o nieznanym czasie dokonania. Badanie koronarograficzne wykazało istotne zwężenia w gałęzi przedniej zstępującej (GPZ) oraz prawej tętnicy wieńcowej (PTW). Wykonane przedoperacyjne badanie echokardiograficzne zobrazowało poszerzoną jamę lewej komory – wymiar końcoworozkurczowy jamy lewej komory (ang. left ventricular internal diameter diastolic – LVIDD) do 6,9 cm. Zaobserwowano akinezę ściany bocznej, dolnej i koniuszka, hipokinezę pozostałych ścian. W wykonanej próbie dobutaminowej stwierdzono niewielką poprawę kurczliwości w omawianych segmentach. W wykonanym badaniu rezonansem magnetycznym wykazano EDV (ang. end diastolic volume) 310 ml N (105–187), ESV (ang. end systolic volume) 217 ml N

(25–70) oraz potwierdzono brak perfuzji mięśnia w obszarze segmentu koniuszkowego dolnego i koniuszka lewej komory. Ze względu na cechy narastającej niewydolności serca pacjenta zakwalifikowano do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. Operację wykonano na bijącym sercu bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (ang. off-pump coronary artery bypass grafting – OPCABG), w szerokospektralnej osłonie antybiotykowej (cefazolin) z zespoleniami tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej z gałęzią międzykomorową przednią lewej tętnicy wieńcowej (ang. left internal mammory artery to left anterior descending artery –

LIMA-LAD) oraz pojedynczy pomost żylny do prawej tętnicy wieńcowej. Ze względu na wysokie ryzyko okołooperacyjne i obciążenia internistyczne pacjent wymagał przedłużonego pobytu na oddziale pooperacyjnym. W okresie pooperacyjnym obserwowano stopniowe narastanie leukocytozy – w 10. dobie pooperacyjnej do wartości 14 tys./µl, w 13. dobie – do 16,1 tys. Pobrano posiewy krwi, zadecydowano o włączeniu antybiotykoterapii empirycznej. Parametry stanu zapalnego wyniosły odpowiednio: białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein – CRP) – 21, l 52, PCT > 10. Od 12. doby pooperacyjnej obserwowano także małopłytkowość wymagającą okresowych przetoczeń koncentratu krwinek płytkowych.

Pacjent zaczął skarżyć się na ból lewego oka. W uzyskanym posiewie krwi wyhodowano Serratia marcescens. Wykonana konsultacja okulistyczna wykazała keratomalację z owrzodzeniem rogówki. Kontynuowano antybiotykoterapię ogólną, zgodną z antybiogramem oraz włączono antybiotyki miejscowe. Zalecono płukanie gałki ocznej 4 razy na dobę wraz ze zmianą opatrunków. Mimo zastosowanego leczenia proces zapalny postępował. W worku spojówkowym pojawiła się ropna treść. W posiewach uzyskanych z treści pobranej z worka stwierdzono obecność Serratia marcescens. Ze względu na silne dolegliwości bólowe, całkowity brak poczucia światła oraz ryzyko rozszerzenia procesu zapalnego przez ciągłość oczodołu zadecydowano o usunięciu gałki ocznej. Zabieg enukleacji wykonano w 25. dobie pooperacyjnej. W dalszym przebiegu pooperacyjnym obserwowano zmniejszenie leukocytozy do 12 tys., stężenia CRP do 17, jednak posiewy krwi w 41. dobie pooperacyjnej nadal wykazywały obecność ww. drobnoustroju. Stan ogólny pacjenta wyraźnie się poprawił. Chory nie gorączkował, został przeniesiony na oddział zachowawczy Kliniki Kardiochirurgii, gdzie był intensywnie rehabilitowany. Pacjent był hospitalizowany w Instytucie Kardiologii do 52. doby. W wykonanym kontrolnym posiewie krwi nie stwierdzono obecności bakterii. Ze względu na poprawę stanu ogólnego na prośbę pacjenta został on przeniesiony na rejonowy oddział rehabilitacji kardiologicznej w celu dalszej hospitalizacji.

W 63. dobie pooperacyjnej doszło do udaru niedokrwiennego ośrodkowego układu nerwowego, w następstwie którego pacjent zmarł (dane uzyskane po telefonicznej rozmowie z ośrodkiem rejonowym).



Omawiany przypadek kliniczny został zaprezentowany na konferencji naukowo-szkoleniowej „Torakoneptunalia 2010”.

Piśmiennictwo

1. Darwazah AK, Bader V, Isleem I, Helwa K. Myocardial revascularization using on-pump beating heart among patients with left ventricular dysfunction. J Cardiothorac Surg 2010; 10: 109.

2. Fan JC, Niederer RL, von Lany H, Polkinghorne PJ. Infectious endophthalmitis: clinical features, management and visual outcomes. Clin Experiment Ophthalmol 2008; 36: 631-636.

3. Lee SH, Woo SJ, Park KH, Kim JH, Song JH, Park KU. Serratia marcescens endophthalmitis associated with intravitreal injections of bevacizumab. Eye (Lond) 2010; 24: 226-232. Epub 2009 May 1.

4. Rodrigues AP, Holanda AR, Lustosa GP. Virulence factors and resistance mechanisms of Serratia marcescens. A short review. Acta Microbiol Immunol Hung 2006; 53: 89-93.

5. Hoff SJ. Off-pump coronary artery bypass: techniques, pitfalls, and results. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 213-223.