Upadki domowe wśród pacjentów 65+. Rola lekarza POZ w zapobieganiu i ograniczaniu skutków

Wstęp

Upadki domowe są dzisiaj jedną z ważnych przyczyn pogorszenia jakości życia lub śmierci wśród osób po 65. roku życia [1]. W 1940 r. ukazała się pierwsza praca opisująca upadki domowe i już wtedy stanowiły one większość wśród wszystkich urazów doznanych w domu przez Amerykanów. W tamtym czasie śmiertelność na skutek urazu w domu była porównywalna z wypadkami komunikacyjnymi i sięgała 33 tys. zgonów rocznie [2]. Obecnie proporcje wyglądają inaczej, jednak nadal jest to ważny problem w populacji starszych pacjentów.

Epidemiologia

Upadek domowy został zdefiniowany przez Robbinsa jako „nagłe, nieprzymuszone i niespodziewane uderzenie o podłoże lub przyjęcie pozycji horyzontalnej z/bez utraty przytomności lub urazu” [3]. Obecnie upadki zostały wyodrębnione w klasyfikacji ICD-10 w sekcji W00-W19 i od tej pory są uwzględniane w większości statystyk. Niniejsza praca skupia się na upadkach zakończonych urazem lub pogorszeniem stanu zdrowia, pominięto natomiast upadki bez wpływu na aktualny stan zdrowia. Amerykańskie Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) podaje, że rocznie jeden na trzech dorosłych po 65. roku życia upada, jednak tylko mniej niż połowa rozmawia na ten temat ze swoim lekarzem. W 2013 r. do amerykańskich szpitali zgłosiło się 2,5 mln pacjentów po upadku, z czego ok. 650 tys. wymagało hospitalizacji. Spośród wszystkich śmiertelnych wypadków w tej grupie wiekowej 50% stanowią upadki, do których dochodzi w domu.
Z badań wynika, że 40% spośród kobiet w wieku 65+ upadnie przynajmniej raz w ciągu roku, a wiele z nich dozna poważnego urazu [4]. Amerykanie podają, że niezamierzone urazy są ósmą przyczyną zgonu w tej grupie wiekowej, a upadki stanowią 55% ich przyczyn [5, 6]. Dane Eurostatu z 2012 r. wskazują natomiast na urazy jako dziewiątą przyczynę śmierci Europejczyków, z czego same upadki są na miejscu trzynastym.
Liczba upadków różni się w zależności od rejonu świata i kraju. Na rycinie 1 przedstawiono, jaki jest odsetek upadków zakończonych zgonem w populacji powyżej 65 lat w poszczególnych krajach. Analiza ta pokazuje, jak dużym zagrożeniem dla starszego społeczeństwa są wypadki domowe. Polska plasuje się w tym zestawieniu nieco powyżej średniej europejskiej. Należy zaznaczyć, że na ten współczynnik mogą mieć wpływ m.in. położenie geograficzne i uwarunkowania klimatyczne, takie jak średnia temperatura w sezonie zimowym.
Dodatkowym problemem związanym z upadkami są koszty hospitalizacji, rozpatrywane zarówno od strony finansowej, jak i społecznej. W 2010 r. Amerykanie wydali na samą tylko hospitalizację pacjentów po niezamierzonych upadkach w domu 16 mld dolarów, co – dla porównania – stanowiło 67% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia w Polsce. Po doliczeniu kosztów społecznych i pacjentów niewymagających hospitalizacji otrzymamy kwotę ponad dwukrotnie większą.

Czym grozi upadek?

Upadek może być jednym z najgorszych urazów w życiu osoby starszej, głównie u kobiet [7]. Zdarzenia te często prowadzą do całkowitej reorganizacji życia oraz do nieodwracalnych skutków zdrowotnych, psychicznych i społecznych (ryc. 2). Do najczęstszych przyczyn przyjęć do szpitala po upadku należą: złamanie kości udowej, urazy mózgowia oraz urazy kończyny górnej [8]. Częste są także złamania miednicy, których leczenie wiąże się z długim okresem zmniejszonej aktywności ruchowej. Każda z tych jednostek chorobowych zwiększa ryzyko zgonu w zależności od metody terapii, jednak same w sobie niosą one ryzyko śmierci, niezależnie od możliwych powikłań pourazowych, takich jak powikłania zakrzepowo-zatorowe.
U pacjentów po upadku może się rozwinąć tzw. zespół poupadkowy (postfall syndrome), który skutkuje wystąpieniem szeregu zaburzeń natury psychofizycznej, do których należy m.in. uczucie zależności, utrata autonomii, splątanie, unieruchomienie i depresja. Wszystkie te czynniki nieuchronnie mogą prowadzić do dalszych ograniczeń ruchomości. Ponadto statystyki pokazują, że 20% spośród osób po upadku umiera w ciągu roku od tego zdarzenia [9].

Czynniki sprzyjające upadkom

Czynniki ryzyka upadków są od wielu lat przedmiotem licznych badań. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) podjęła próbę ich usystematyzowania i podzieliła je na cztery grupy. Każdy z czynników może występować niezależnie lub mogą one współistnieć, wzajemnie potęgując swój wpływ [8].
Do czynników biologicznych zaliczono przede wszystkim wiek. Według WHO odsetek osób, które upadają, wzrasta z wiekiem i wynosi 28–35% w wieku 65 lat i zwiększa się do 32–42% w wieku 70 lat [8]. Z wiekiem spada także odsetek osób przeżywających upadek. Kolejnym czynnikiem jest płeć. Kobiety ogólnie są przeszło dwukrotnie bardziej narażone na upadek, jednak to wśród mężczyzn notuje się większą śmiertelność [10].
Na częstość upadków wpływa także rasa i stosunek społeczeństwa do osób starszych określany przez kulturę. Do dodatkowych czynników zalicza się ogólny stan kliniczny pacjenta, obejmujący m.in. stan po udarze, chorobę Parkinsona, chorobę niedokrwienną serca oraz depresję. Nie można także pominąć biologicznych czynników ryzyka, takich jak: zaburzenia postawy i utrzymania równowagi, upośledzenie wzroku czy też słaba siła mięśniowa. Czynniki biologiczne często są tylko częściowo modyfikowalne i są związane ze wzrostem ogólnej śmiertelności wraz z wiekiem.
Do czynników behawioralnych zalicza się: przyjmowanie wielu leków jednocześnie bez uwzględnienia możliwych interakcji i efektów ubocznych, stosowanie leków z grupy antydepresantów, nadużywanie alkoholu, niską aktywność fizyczną i noszenie nieodpowiedniego obuwia. Dużą rolę odgrywa także brak lub nieprawidłowe użycie środków pomocniczych, np. chodzików. Strach przed upadkiem także ma niebagatelne znaczenie i paradoksalnie zwiększa ryzyko upadku [8, 11–13].
Czynniki środowiskowe również wpływają na częstość upadków, często będąc bezpośrednią i zarazem możliwą do uniknięcia ich przyczyną. Zalicza się do nich m.in. wąskie i śliskie powierzchnie schodów i podłóg, luźne dywany i niewystarczające oświetlenie, a także brak poręczy, ramp czy podpór [13, 14].
Ostatnią grupę czynników ryzyka stanowią czynniki socjoekonomiczne. Udowodniono wpływ niskiego dochodu oraz niskiego wykształcenia na wzrost częstości upadków [11]. Trudne i niebezpieczne warunki mieszkaniowe także zwiększają to ryzyko, a dodatkowo mieszkanie samotnie oraz brak wsparcia ze strony szeroko rozumianej społeczności [13]. Osoby mieszkające w domach opieki upadają częściej niż mieszkające w domach prywatnych [15].

Jak zapobiegać?

Lekarze POZ odgrywają szczególną rolę w zmniejszaniu częstości upadków wśród osób po 65. roku życia, gdyż mają możliwość oddziaływania na pacjenta na wielu płaszczyznach. W krajach o ugruntowanej strategii zapobiegania upadkom wśród seniorów zadanie edukacji pacjenta i jego rodziny należy do terapeutów zajęciowych współpracujących z lekarzem POZ [16, 17]. Polskie uczelnie w Krakowie i Wrocławiu dopiero kilka lat temu rozpoczęły kształcenie personelu medycznego gotowego do pracy w terenie na rzecz profilaktyki upadków. Warto poznać lokalne ośrodki skupiające terapeutów zajęciowych i rozpocząć z nimi współpracę.
Ważnym elementem jest mobilizowanie pacjentów i/lub ich rodzin do podjęcia kroków w celu zmodernizowania otoczenia seniora, aby wyeliminować lub złagodzić niebezpieczeństwa. Terapeuta dobierze metody i rozwiązania dopasowane do pacjenta, często niewymagające nakładów finansowych, takie jak przyklejenie lub przybicie dywanów do podłogi, zwiększenie mocy źródeł światła w mieszkaniu czy zamontowanie uchwytów w łazience.
Najnowsze badania pokazują niebagatelne znaczenie stosowania leków z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów kanału wapniowego w zmniejszeniu rocznego prawdopodobieństwa upadku [16, 17]. Informowanie pacjenta i jego rodziny o negatywnych konsekwencjach stosowania leków upośledzających koordynację ruchową także mieści się w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.
Dodatkowo zachęcanie do zmiany trybu życia na bardziej aktywny zmniejsza prawdopodobieństwo upadku. Zalicza się tu głównie zaprzestanie palenia, umiarkowane spożycie alkoholu, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała i wprowadzenie rutynowych aktywności ruchowych [8].
Pomocny może być także formularz HOME FAST, którego celem jest wskazanie obszarów stanowiących największe zagrożenie w otoczeniu pacjenta (tab. 2) [14]. Identyfikacja tych zagrożeń przez lekarza lub terapeutę zajęciowego, a następnie ich redukcja przynosi wymierne efekty w zmniejszaniu częstości upadków wśród osób starszych [8, 16, 17].

Podsumowanie

Problem upadków i związanych z nimi kosztów społecznych niestety nie zniknie z czasem, ale będzie się nasilał. Główny Urząd Statystyczny przewiduje znaczące zwiększenie populacji osób starszych przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby osób w wieku produkcyjnym (ryc. 3) [18]. Już teraz należy wprowadzać rozwiązania systemowe i lokalne zmniejszające ryzyko upadków i koszty z nimi związane.

Piśmiennictwo

1. Bauer R, Steiner M, Kisser R i wsp. Accidents and injuries in the EU. Results of the EuroSafe Reports. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2014; 57: 673-680.
2. Cole WG. Study of Home Accidents: Their Public Health Significance. Am J Public Health 1940; 31: 1135-1142.
3. Robbins AS, Rubenstein LZ, Josephson KR i wsp. Predictors of falls among elderly people. Arch Intern Med 1989; 149: 1628-1633.
4. Leslie WD, Roe EB. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348 1816-1818.
5. leading_causes_of_death_by_age_group_2013-a.gif (1180×900). [Online]. Available: http://www.cdc.gov/injury/images/lc-charts/leading_causes_of_death_by_age_group_2013-a.gif. [Accessed: 03-Jan-2016].
6. WISQARS (Web-based Injury Statistics Query and Reporting System)|Injury Center|CDC.” [Online]. Available: http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html. [Accessed: 03-Jan-2016].
7. Moller J. Changing health resource demands for injury due to falls in an ageing population. N. S. W. Public Health Bull 2002; 13: 3-6.
8. WHO. WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age. Community Health (Bristol) 2007: 53.
9. Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med 1996; 334: 1519-1525.
10. Fransen M, Woodward M, Norton R i wsp. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 685-690.
11. Hu J, Xia Q, Jiang Y i wsp. Risk factors of indoor fall injuries in community-dwelling older women: a prospective cohort study. Arch Gerontol Geriatr 2015; 60: 259-264.
12. Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006; 35 Suppl 2: ii37-ii41.
13. Division of Aging and Seniors. Seniors’ falls in Canada. Public Health Agency of Canada 2005.
14. Mackenzie L, Byles J, Higginbotham N. Designing the Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME FAST): Selecting the Items. Br J Occup Ther 2000; 63: 260-269.
15. Tinetti ME. Factors associated with serious injury during falls by ambulatory nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1987; 35: 644-648.
16. Vroman K, Stewart E. Occupational Therapy Evaluation for Adults: A Pocket Guide. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013; 18.
17. Lipsitz LA, Habtemariam D, Gagnon M i wsp. Reexamining the effect of antihypertensive medications on falls in old age. Hypertension 2015; 66: 183-189.
18. Główny Urząd Statystyczny. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2013 roku. GUS, Warszawa 2014; 1-18.
19. Database – Eurostat [Online]. Available: http://ec.europa.eu/eurostat/data/database. [Accessed: 05-Jan-2016].
20. Główny Urząd Statystyczny, Departament Badań Społecznych i Warunków Życia. Notatka informacyjna. Narodowy Rachunek Zdrowia za 2010 rok. GUS, Warszawa 2012; 1-7.
21. Czerwiński E, Białoszewski D, Borowy P i wsp. Epidemiology, clinical significance, costs and fall prevention in elderly people. Ortop Traumatol Rehabil 2008; 10: 419-428.