Urinary tract infections in women – how to diagnose and treat them effectively

Epidemiologia

Zakażenia dolnych dróg moczowych (ZDDM) są bardzo częste szczególnie u kobiet, co z całą pewnością wynika z uwarunkowań anatomicznych – krótsza cewka moczowa i mniejsza odległość między ujściem zewnętrznym cewki moczowej a odbytem [1, 2]. Z badań epidemiologicznych wynika, że ryzyko życiowe takiej infekcji wynosi ponad 50%, przy czym aż 25% kobiet doświadczy jednego lub kilku nawrotów [3–5]. Ponadto u kobiet powszechnie występującym czynnikiem ryzyka ZDDM jest aktywność seksualna oraz przebyte zakażenie w wywiadzie [6, 7]. Schorzenia dodatkowe, takie jak cukrzyca, a także stosowanie leków immunosupresyjnych oraz nieprawidłowości anatomiczne dolnych dróg moczowych (np. uchyłki cewki) to dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia ZDDM [1].

Mikrobiologia zakażeń dolnych dróg moczowych

Najczęstszym uropatogenem wywołującym ZDDM jest Escherichia coli, odpowiadająca za 75% do nawet 95% wszystkich zakażeń pęcherza moczowego. Inne patogeny, takie jak: Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis czy Staphylococcus saprophyticus, wywołują takie zakażenia znacznie rzadziej [8, 9]. Na rycinie 1 przedstawiono wyniki międzynarodowego badania ARESC przeprowadzonego w 68 ośrodkach badawczych w 9 krajach europejskich (w tym również w Polsce) oraz w Brazylii dotyczące przyczyn ZDDM na świecie [10]. Jak wynika z tego opracowania, dominującym powodem jest zakażenie Escherichia coli, a inne bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie są bardzo rzadko izolowane od pacjentek z typowymi objawami zakażenia dolnych dróg moczowych. Dlatego też u zdrowych kobiet niebędących w ciąży stwierdzenie w moczu takich bakterii, jak: Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus grupy B czy też koagulazoujemnych bakterii z rodziny Staphylococcus innych niż S. saprophyticus jest zwykle wynikiem kontaminacji bakteriami zasiedlającymi okolicę krocza [11, 12]. Jednak w przypadku ewidentnych objawów klinicznych sugerujących ZDDM należy te patogeny uwzględnić jako możliwe czynniki sprawcze zakażenia [13]. W większości przypadków mamy jednak do czynienia z równoległym zakażeniem E. coli i wówczas w wyborze terapii powinniśmy kierować się antybiogramem, dobierając chemioterapeutyk tak, aby zwalczać oba uropatogeny. Uropatogenne szczepy E. coli (uropathogenic Escherichia coli – UPEC) inokulują komórki nabłonka gospodarza, w tym powierzchowne komórki parasolowate, jak również komórki podstawne [14]. W cytoplazmie komórek gospodarza bakterie namnażają się, formując biofilm, który z kolei tworzy tzw. wewnątrzkomórkowe kolonie bakteryjne (intracellular bacterial community – IBC) [14, 15]. W większości przypadków IBC nie żyją długo i ostatecznie ulegają wydaleniu z zakażonymi komórkami gospodarza. Mogą być wykrywane w próbkach moczu u kobiet wymagających leczenia z powodu zakażenia dróg moczowych [16, 17]. U osób predysponowanych UPEC mogą przejść w stan uśpienia w komórkach gospodarza po przedostaniu się przez błonę komórkową i stabilizacji pomiędzy włóknami aktyny [14]. Takie wewnątrzkomórkowe umiejscowienie bakterii powoduje, że są one odporne na większość antybiotyków oraz niedostępne dla neutrofilów i innych naturalnych mechanizmów obronnych gospodarza, co powoduje reinfekcje [15, 16].

Antybiotykooporność uropatogenu E. coli

Ze względu na narastające zjawisko antybiotykooporności leczenie empiryczne ZDDM powinno opierać się na racjonalnych przesłankach umożliwiających podejmowanie skutecznych interwencji terapeutycznych. Czynnikami ryzyka ZDDM drobnoustrojami opornymi są: przebycie w nieodległej przeszłości leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania, przebycie leczenia szpitalnego, a także podróże w rejony świata, gdzie występują drobnoustroje oporne na typowo stosowane antybiotyki [18, 19]. Dlatego niezwykle ważne są okresowe badania regionalne (krajowe) dotyczące antybiotykooporności, ponieważ pomaga to w podejmowaniu racjonalnych decyzji klinicznych. Na rycinie 2 przedstawiono w sposób zbiorczy gwałtowny wzrost oporności uropatogenu E. coli na najczęściej stosowane w codziennej praktyce leki. Dane pochodzą ze wspomnianego powyżej badania ARESC oraz badania przeprowadzonego w województwie lubelskim na podstawie analizy 5453 pacjentek leczonych z powodu ZDDM [20]. Z tej ostatniej pracy jednoznacznie wynika, że antybiotykooporność szczepów uropatogennych E. coli zależy od statusu menopauzalnego kobiety, co uzasadnia konieczność stosowania miejscowej, dopochwowej terapii estrogenowej, szczególnie u kobiet w późnej menopauzie z nawracającymi ZDDM (tab. 1).

Podział zakażeń dróg moczowych

Ze względu na patofizjologię schorzenia zakażenia dróg moczowych dzieli się na 6 typów (tab. 2). Z czysto praktycznego, klinicznego punktu widzenia objawowe zakażenia dróg moczowych obejmują zakażenie pęcherza moczowego (cystitis) oraz infekcje górnych dróg moczowych (pyelonephritis). U kobiet początkiem zakażenia jest zazwyczaj kolonizacja przedsionka pochwy uropatogenami flory jelitowej, a następnie drogą wstępującą kolonizacja cewki moczowej i pęcherza moczowego lub później moczowodów i nerek (ryc. 3).
W literaturze przedmiotu zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej nazywane jest ostrym niepowikłanym ZDDM [21]. W przypadku takiego zapalenia nie występują objawy dodatkowe mogące sugerować zapalenie nerek, do których zaliczamy:
• temperaturę ciała > 37,7°C – jest to granica przyjęta arbitralnie i nie do końca potwierdzona, ale należy pamiętać, że znacznie podwyższona temperatura ciała jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia terapii empirycznej,
• inne objawy sugerujące chorobę systemową (złe samopoczucie, dreszcze, uczucie zmęczenia),
• bóle okolicy nerek.
Manifestacja kliniczna zakażeń dolnych dróg moczowych
Typowe objawy kliniczne sugerujące zapalenie cewki moczowej i/lub pęcherza moczowego to:
• dyzuria – dyskomfort przy oddawaniu moczu,
• zwiększona częstotliwość mikcji,
• parcie na mocz,
• ból okolicy nadłonowej [22].
Prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania ZDDM u kobiet na podstawie stwierdzenia powyższych objawów jest większe niż 50% i wzrasta do niemal 90%, jeżeli pacjentka nie podaje w wywiadzie zwiększonej wydzieliny z pochwy lub takich objawów, jak podrażnienie i świąd okolicy przedsionka pochwy [22]. Jeżeli pacjentka takie objawy zgłasza, należy oprócz badania moczu niezwłocznie zalecić również badanie ginekologiczne. Objawy mogą być mniej lub bardziej nasilone i dokuczliwe, szczególnie u kobiet starszych, u których dość często występują objawy ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms – LUTS), takie jak przewlekła dyzuria czy nietrzymanie moczu, które mogą sugerować zakażenie dróg moczowych, pomimo że ono nie występuje [23]. Niezależnie od stwierdzenia typowych objawów opisanych powyżej zawsze powinno się zlecać badanie moczu z ewentualnym posiewem i oznaczeniem antybiotykooporności, jeżeli pacjentka zgłasza nasilenie parć naglących, nagłe wystąpienie objawów nietrzymania moczu czy też hematurii. Jeżeli niespecyficznym objawom ze strony dolnych dróg moczowych towarzyszy podwyższona temperatura ciała, badanie moczu z ewentualnym posiewem powinno być obligatoryjne [24].
Posiew moczu zazwyczaj nie jest konieczny u młodej kobiety z typowymi objawami ZDDM, ale powinno się go zawsze wykonać w przypadku podejrzenia zakażenia bakteriami o zwiększonej antybiotykooporności. Analizę moczu (mikroskopową lub za pomocą testu paskowego) wykonuje się w celu potwierdzenia leukocyturii (piurii). Jest ona powszechnie uznanym narzędziem diagnostycznym potwierdzającym ZDDM. Piuria występuje zawsze w przypadku ostrego zakażenia dolnych dróg moczowych, a jej brak u pacjentki z typowymi objawami klinicznymi wymaga dodatkowej diagnostyki w celu wykluczenia innych przyczyn objawów [25, 26].
Testy paskowe wykrywają obecność esterazy leukocytarnej (enzymu występującego w leukocytach i odzwierciedlającego w sposób jakościowy obecność piurii) oraz azotynów (informujących o obecności bakterii z rodziny Enterobacteriaceae mających zdolność konwersji azotanów do azotynów). W przypadku dodatniego testu paskowego prawdopodobieństwo rzeczywistego ZDDM jest duże – czułość testu wynosi 75%, a specyficzność 82% [22].
W przypadku niepowikłanego ZDDM uropatogen i jego wrażliwość na dostępne antybiotyki są zazwyczaj łatwe do przewidzenia, dlatego wykonanie posiewu nie zawsze jest konieczne. Można, a nawet powinno się wdrożyć leczenie empiryczne. Jednakże u pacjentek z nawrotowymi infekcjami lub z podejrzeniem powikłanego zapalenia pobranie moczu do wykonania posiewu przed wdrożeniem leczenia empirycznego jest rozsądnym i zalecanym postępowaniem. Z praktycznego punktu widzenia stwierdzenie jakiegokolwiek miana E. coli w środkowym strumieniu moczu świadczy o jego wzroście pęcherzowym [13]. Z kolei wysokie miano drobnoustrojów, które zazwyczaj kontaminują mocz i są pochodzenia kroczowego i/lub pochwowego (takich jak Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus grupy B czy Staphylococcus inne niż koagulazoujemny Staphylococcus saprophyticus), może być przyczyną objawowej infekcji wymagającej interwencji leczniczej. Diagnostyka kliniczna zapalenia pęcherza moczowego z klasycznymi objawami (dyzuria, częstomocz, parcia naglące oraz ból nadłonowy) nie nastręcza zazwyczaj większych trudności. Z kolei u kobiet z brakiem jednoznacznych objawów klinicznych wykazanie w badaniu moczu oraz w posiewie piurii i znamiennej bakteriurii potwierdza jednoznacznie rozpoznanie.
Bakteriuria (nawet znamienna) przy braku piurii i typowych objawów sugerujących ZDDM nazywana jest asymptomatyczną i nie wymaga leczenia, chyba że mamy do czynienia z kobietą ciężarną bądź pacjentką, u której planowany jest zabieg urologiczny dotyczący dróg moczowych. Diagnostyka różnicowa
Objawy ZDDM u kobiet w zależności od towarzyszących objawów klinicznych należy różnicować z:
• zapaleniem pochwy (vaginitis) – u kobiet z dyzurią obecność nadmiernej, złowonnej wydzieliny z pochwy z towarzyszącym świądem okolicy krocza, ale bez zwiększenia liczby mikcji oraz bez współistniejących parć naglących świadczy najczęściej o zapaleniu pochwy (zazwyczaj zakażenia grzybicze, bakteryjna waginoza lub zakażenia rzęsistkiem pochwowym);
• zapaleniem cewki moczowej (urethritis) – występuje zazwyczaj u aktywnych seksualnie kobiet. Jej objawy to dyzuria z towarzyszącą piurią, ale bez bakteriurii w analizie moczu. Czynnikami sprawczymi są zazwyczaj: Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, grzyby z rodziny Candida, Herpes simplex lub miejscowo działające irytanty, np. żele antykoncepcyjne czy płyny stosowane do higieny intymnej;
• zespołem bolesnego pęcherza (painful bladder syndrome – PBS) – diagnozę stawia się po wykluczeniu czynników infekcyjnych) u pacjentek, u których występują uporczywe objawy powodujące dyskomfort dolnych dróg moczowych (dyzuria, zwiększona częstość mikcji, parcia naglące);
• zapaleniem narządów miednicy mniejszej (pel­vic inflammatory disease – PID) – podwyższona temperatura ciała z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi w dole brzucha, bolesność przy palpacji wewnętrznej oraz mniej lub bardziej nasilone objawy otrzewnowe mogą sugerować PID. Dyzuria może być objawem towarzyszącym. Obecność ropnej wydzieliny z szyjki macicy stwierdzana we wziernikach oraz wspomniane powyżej objawy pozwalają na postawienie właściwej diagnozy.

Leczenie

Leczenie ZDDM zależy od tego, jak duże u konkretnej pacjentki jest prawdopodobieństwo infekcji szczepami bakteryjnymi opornymi na powszechnie stosowane antybiotyki (bakterie MDR – multidrug resistant Gram-negative species). U pacjentek, u których możemy spodziewać się infekcji szczepami MDR (liczne epizody ZDDM w wywiadzie, leczenie w nieodległej przeszłości antybiotykami o szerokim spektrum działania, immunosupresja), wykonanie posiewu moczu i oznaczenie antybiotykooporności są bezwzględnie zalecane. Podobnie postępuje się u kobiet z zaburzeniami odporności, z nieprawidłowościami anatomicznymi i/lub czynnościowymi (pęcherz neurogenny, kamica nerkowa i pęcherzowa, pacjentki cewnikowane, ze stentami moczowodowymi czy dysrefleksją autonomiczną) w obrębie dróg moczowych oraz z cukrzycą. U pacjentek bez dodatkowych czynników ryzyka w przypadku typowych objawów ZDDM po wykonaniu testu paskowego potwierdzającego piurię lekami pierwszego wyboru są:
• nitrofurantoina (aktualnie niedostępna w Polsce) w dawce 100 mg doustnie 2 razy na dobę przez 5 dni. W badaniach klinicznych taki schemat podawania był efektywny klinicznie u 79–92% leczonych przy minimalnej promocji antybiotykooporności [27, 28]. Nie stosuje się nitrofurantoiny przy klirensie kreatyniny < 30 ml/min [29, 30]. W Polsce powszechnie stosowana jest furazydyna (inna pochodna nitrofuranu), ale brakuje wiarygodnych badań klinicznych potwierdzających jej skuteczność krótko- i długoterminową. Z drugiej strony, ponieważ w ciągu ostatnich lat oporność uropatogenu E. coli w stosunku do nitrofurantoiny, której w naszym kraju nie ma, wzrosła prawie dwukrotnie, można przyjąć, że właśnie furazydyna jest częściowo odpowiedzialna za to zjawisko;
• trimetoprim-sulfametoksazol – w tabletkach doustnych (160/800 mg) 2 razy na dobę przez 3 dni. Z randomizowanych badań klinicznych jednoznacznie wynika, że terapia 3–7-dniowa dawała pozytywny efekt u 79–100% leczonych [17, 24, 30, 31]. Nie stosuje się empirycznie takiego leczenia, jeżeli w danym obszarze lokalna oporność na ten chemioterapeutyk przekracza 20%. Taką właśnie wartość stwierdzono w Polsce we wspomnianym powyżej badaniu ARESC [32–34];
• fosfomycyna w dawce 3 g proszku rozpuszczonego w wodzie w pojedynczej dawce. W jednym z badań efekt kliniczny wyniósł 91% i był porównywalny z efektem nitrofurantoiny [35]. Pojedyncza dawka 3 g fosfomycyny dawała nieco gorszy efekt kliniczny (58% vs 70%) i mikrobiologiczny – ujemny wynik posiewu (63% vs 74%) po 4 tygodniach w stosunku do nitrofurantoiny stosowanej 3 razy na dobę w dawce 100 mg przez 5 dni [27]. Należy jednak pamiętać, że fosfomycyna wykazuje wysoką efektywność w stosunku do wielu drobnoustrojów MDR i dlatego powinniśmy raczej zarezerwować takie leczenie dla tych właśnie przypadków, a w niepowikłanym ZDDM stosować inne leki pierwszego rzutu;
• piwmecylina – penicylina aktywna w stosunku do bakterii Gram-ujemnych (aktualnie lek niedostępny w Polsce) stosowana w dawce 400 mg 2 razy dziennie przez 5–7 dni. W badaniach z randomizacją efektywność kliniczna wyniosła 55–82% i była nieco niższa niż innych leków pierwszego rzutu, ale lek ten wywiera selektywne działanie na drobnoustroje mogące wykazywać oporność na te leki [36, 37]. Zastosowanie leczenia empirycznego pierwszego rzutu w przypadkach ZDDM u kobiet powinno skutkować symptomatyczną poprawą w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia [38].

Inne opcje terapeutyczne

Jeżeli z powodu racjonalnych przesłanek nie można zastosować wymienionych powyżej leków pierwszego rzutu, lekami z wyboru są inne -laktamy (z wyłączeniem oczywiście piwmecyliny) lub fluorochinolony. Najczęściej stosowane preparaty to:
• amoksycylina z kwasem klawulonowym w dawce 875 mg 2 razy na dobę,
• cefuroksym w dawce 125 mg 2 razy na dobę,
• cefaleksyna w dawce 250–500 mg co 6 godzin.
Wszystkie te leki należy przyjmować przez 5–7 dni [26, 30, 39].
Ampicylina i amoksycylina nie powinny być stosowane w leczeniu empirycznym ZDDM z powodu częstego występowania zjawiska antybiotykooporności [33, 39, 40]. Jeżeli nie można podać -laktamów (np. z powodu alergii na te antybiotyki), alternatywnym postępowaniem jest zastosowanie ciprofloksacyny w dawce 250 mg 2 razy na dobę lub lewofloksacyny w dawce 250 mg na dobę przez 3 dni. Inne, rzadziej stosowane fluorochinolony to ofloksacyna i norfloksacyna. Cały szereg dobrze udokumentowanych badań klinicznych potwierdza wysoką efektywność kliniczną fluorochinolonów w leczeniu ZDDM u kobiet [37, 41–43]. Z drugiej jednak strony musimy pamiętać, że ich powszechne stosowanie w ostatnich latach doprowadziło do wzrostu ilości bakterii wykazujących oporność na tę grupę leków [44]. Szczegółowo sposób postępowania z pacjentkami z nawrotowymi ZDDM omówiono w publikacji Kodnera i Thomas Gupton [45]. Schemat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentek z ZDDM przedstawiono na rycinie 4.

Nadzór po leczeniu

Kontrolnego posiewu moczu nie wykonuje się u pacjentek z pierwotnym ostrym ZDDM, u których po leczeniu objawy całkowicie ustąpiły. Jeżeli w pierwotnej analizie moczu stwierdzono hematurię, należy powtórzyć analizę w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia (nawet przy braku objawów klinicznych), aby wykluczyć obecność hematurii mogącej świadczyć o innej, nieinfekcyjnej patologii dróg moczowych. U pacjentek, u których objawy ZDDM nie ustąpiły w ciągu 48–72 godzin od rozpoczęcia leczenia empirycznego lub powróciły w ciągu kilku tygodni od jego zakończenia, należy wykonać posiew moczu w celu określenia antybiotykooporności, a przy ponownej infekcji konieczna jest konsultacja urologiczna i/lub radiologiczna w celu wykluczenia nieprawidłowości anatomicznych mogących powodować nawrót schorzenia.

Profilaktyka nawrotowych zakażeń dróg moczowych u kobiet

Powtarzające się infekcje dróg moczowych (recurrent UTI) definiujemy jako dwa niepowikłane epizody zakażeń w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub trzy infekcje w okresie jednego roku [46]. Przed wdrożeniem przyczynowego leczenia nawracających ZDDM, szczególnie u kobiet, należy bezwzględnie ocenić i zmodyfikować lub wyeliminować (jeżeli to możliwe) potencjalne czynniki ryzyka mogące powodować uciążliwe nawroty choroby (ryc. 5).
Do istotnych strategii postępowania w celu zapobiegania nawrotowym postaciom zakażeń układu moczowego należą różne rodzaje profilaktyki antybiotykowej, tj. profilaktyka ciągła, po stosunku płciowym lub intensywne samoleczenie. Samoleczenie jest rekomendowane w przypadku ≤ 2 epizodów zakażeń układu moczowego na rok, natomiast w przypadku ≥ 3 epizodów rocznie rozważana jest profilaktyczna antybiotykoterapia: ciągła, niskodawkowa lub po stosunku płciowym [47]. Warunkiem niezbędnym do rozpoczęcia terapii profilaktycznej jest potwierdzone wyleczenie poprzedniej infekcji po 1–2 tygodniach od zakończenia leczenia [48]. W tym celu niskie dawki antybiotyków mogą być podawane każdego dnia przez 6 miesięcy lub nawet dłużej. Są również zalecenia podawania profilaktycznego antybiotyku na noc naprzemiennie lub przez 3 dni w tygodniu [49, 50]. U kobiet, u których zakażenie dróg moczowych związane jest z aktywnością seksualną, pojedyncza profilaktyczna dawka antybiotyku po stosunku może skutecznie zapobiegać zakażeniu [10]. Najczęściej stosowane antybiotyki w profilaktyce ciągłej i postkoitalnej zestawiono w tabeli 3. Terapie uzupełniające mogące zapobiegać nawrotom

Modyfikacje stylu życia

Z pacjentkami z nawracającymi zakażeniami układu moczowego należy przeprowadzić rozmowę na temat potencjalnych czynników ryzyka związanych z określonymi zachowaniami, takimi jak aktywność seksualna i stosowanie preparatów dopochwowych zmieniających pH [51].

D-mannoza

Potencjalny mechanizm jej działania polega na hamowaniu przylegania bakterii do nabłonka dróg moczowych poprzez wpływ na specyficzną adhezynę FimH, występującą w fimbriach typu 1 E. coli [26, 39, 52]. Wiarygodne dane kliniczne potwierdzają zmniejszenie odsetka nawrotowych ZDDM w grupie otrzymującej profilaktycznie D-mannozę (15% nawrotów) w stosunku do grupy nitrofurantoiny (20% nawrotów) i grupy, która nie otrzymywała leczenia profilaktycznego (60% nawrotów) [53]. Należy wspomnieć, że 8% pacjentek otrzymujących D-mannozę miało epizody biegunki, lecz nie wymagało to przerwania profilaktyki.

Wyciągi z żurawiny

Dane dotyczące stosowania wyciągów żurawinowych są niejednoznaczne (najprawdopodobniej z powodu nieodpowiedniej standaryzacji aktywności składników soku żurawinowego w preparatach), jakkolwiek wydaje się, że mogą one zmniejszyć częstość występowania nawrotów objawowego zakażenia układu moczowego po okresie stosowania nie krótszym niż 6 miesięcy [52, 54]. Pomimo obiecujących wyników badań nie ma międzynarodowych rekomendacji co do rzeczywistej skuteczności takiego postępowania [55].

Estrogenoterapia

Miejscowe preparaty dopochwowe doprowadzają w krótkim czasie do normalizacji flory bakteryjnej pochwy i tym samym zmniejszają ryzyko zakażenia układu moczowego. Z tego powodu zawsze należy je stosować u pacjentek z nawracającym ZDDM z towarzyszącymi objawami atrofii urogenitalnej [56].

Sole metenaminy

Metenamina jest hydrolizowana do amoniaku i formaldehydu w środowisku kwaśnego moczu. Obie te substancje mają silne działanie bakteriobójcze na niektóre szczepy bakterii. Hipuran metenaminy jest skuteczny w zapobieganiu nawracających ZDDM u kobiet bez nieprawidłowości anatomicznych w obrębie układu moczowego i bez neuropatii pęcherza [57].

Probiotyki

Z niektórych badań klinicznych wynika, że stosowanie probiotyków zmniejsza ryzyko nawrotu ZDDM, ale obecnie nie jest to rekomendowane postępowanie w profilaktyce zakażeń układu moczowego [58].

Immunostymulacja

Spośród leków immunostymulujących dostępny jest preparat Uro-Vaxom (OM-89), lizat 18 szczepów uropatogennych Escherichia coli. Europejskie Towarzystwo Urologiczne rekomenduje ten właśnie immunostymulant w profilaktyce nawracających niepowikłanych zakażeń układu moczowego u kobiet (poziom dowodów badań naukowych 1A).

Zakwaszanie moczu

Aktualnie dostępne dowody kliniczne dotyczące skuteczności preparatów zwiększających kwasowość moczu są niewystarczające [59]. Ponadto L-metionina, lek najczęściej stosowany do zakwaszania moczu, może zwiększyć poziom homocysteiny w surowicy [60], co z kolei uważa się za czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego [61].

Fitoterapia

Leki roślinne stosowane w terapii schorzeń układu moczowego u kobiet dzieli się na dwie grupy: • środki przeciwbakteryjne, dezynfekujące drogi moczowe (urodesinficienta) – rośliny zawierające glikozydy fenolowe, pochodne hydrochinonu, np. liść mącznicy lekarskiej (Uvae ursi folium) oraz liść borówki brusznicy (Vitis idaeae folium). Znaczenie mają też surowce zawierające olejki eteryczne, takie jak: owoc jałowca (Juniperi fructus), owoc pietruszki (Petroselini fructus) czy korzeń lubczyku (Levistici radix);
• środki diuretyczne (diuretica) – substancje akwaretyczne zawierające związki flawonoidowe i saponiny (zwiększające objętość wydalanego moczu bez wpływu na gospodarkę elektrolitową).
Jedną z opcji leczenia wspomagającego ZDDM dostępnych w Polsce jest fitoterapeutyk złożony – Canephron N, który ma bardzo dobrze udokumentowane właściwości dotyczące profilaktyki i leczenia zakażeń układu moczowego u dorosłych i u dzieci, profilaktyki i leczenia kamicy nerkowej u dorosłych oraz profilaktyki i leczenia zakażeń układu moczowego u kobiet ciężarnych [62]. W piśmiennictwie polskim rola tego złożonego fitoterapeutyku w leczeniu zakażeń układu moczowego u dzieci i u osób dorosłych została szczegółowo omówiona w opracowaniach zbiorczych [31, 63].

Terapie przyszłości w leczeniu nawrotowych zakażeń dolnych dróg moczowych

Bardzo interesującą, nowatorską metodą, ciągle będącą w stadium badań, jest dopęcherzowa inokulacja bakteriofagów oraz wlewów chondroitynosiarczanu z kwasem hialuronowym. Bakteriofagi są wirusami, które mają zdolność replikacji wewnątrz bakterii u gospodarza, co powoduje lizę komórek uwalniającą nowe fagi, które z kolei infekują sąsiadujące komórki bakteryjne. W efekcie prowadzi to do całkowitej eradykacji bakterii w obrębie pęcherza moczowego. Co istotne, bakteriofagi są aktywne wobec bakterii opornych na antybiotyki, a preparaty fagowe zawierające kilka rodzajów fagów (tzw. koktajle fagowe) mogą zwiększyć ich aktywność przeciwbakteryjną [64, 65]. Fagi mają zdolność degradacji nawet biofilmu uropatogennych szczepów E. coli, który zazwyczaj jest oporny na antybiotykoterapię. Ostatnio opublikowano doniesienia dotyczące zastosowania fagów u ludzi w leczeniu zakażeń układu moczowego opornych na chemioterapeutyki [66, 67]. Wyniki te wskazują, że bakteriofagi mogą być najbardziej obiecującą opcją leczenia i zapobiegania nawrotowym infekcjom układu moczowego u ludzi spowodowanym bakteriami lekoopornymi.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie zakażeń układu moczowego, szczególnie nawrotowych, nawet dzisiaj pozostaje wyzwaniem dla klinicystów, głównie ze względu na narastającą antybiotykooporność mikroorganizmów infekujących drogi moczowe. Oczywiście antybiotykoterapia empiryczna oraz w uzasadnionych przypadkach oparta na antybiogramie pozostaje złotym standardem leczenia ZDDM. Powinniśmy również, o ile to możliwe, wyeliminować odwracalne czynniki predysponujące do nawrotu zakażenia. W przypadkach wątpliwych i trudnych diagnostycznie należy wziąć pod uwagę zastosowanie ultrasonografii, radiologicznego obrazowania dróg moczowych oraz cystoskopii. Obecnie nie ma postępowania profilaktycznego o bezwzględnie udowodnionej skuteczności klinicznej. Dlatego też profilaktyka ZDDM u kobiet często prowadzona jest metodą prób i błędów. Wydaje się, że spośród wielu wspomnianych innowacyjnych podejść do profilaktyki nawrotowych zakażeń układu moczowego fitoterapia w połączeniu z probiotykami oraz miejscową estrogenoterapią (u kobiet w wieku pomenopauzalnym) jest zdecydowanie metodą pierwszego wyboru. Natomiast wlewki domaciczne z kwasem hialuronowym i chondroitynosiarczanem oraz zastosowanie bakteriofagów to z pewnością przyszłość skutecznego leczenia i profilaktyki ZDDM.