Use of trans-oral surgery on the example of the case of squamous cell carcinoma of the uvula and soft palate

Wstęp

Transoralna chirurgia robotyczna (TORS) jest nowoczesną metodą leczenia. Po raz pierwszy chirurgię transoralną u ludzi zastosowali dr Weinstein i dr O’Malley z University of Pennsylvania. Została ona zatwierdzona jako metoda leczenia chirurgicznego płaskonabłonkowych nowotworów ustno-gardłowych przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w 2009 r. [1, 2]. Do tej pory liczne publikacje wykazały korzyści wynikające z zastosowania TORS w porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia nowotworów głowy i szyi [3].

Opis przypadku

Pacjent 83-letni zgłosił się do przyklinicznej poradni otolaryngologicznej w Poznaniu z wywiadem bólu gardła od 3 miesięcy, otalgią prawostronną oraz redukcją masy ciała. Chory obciążony kardiologicznie: stan po wszczepieniu stymulatora serca w 2003 r., obserwacja tętniaka tętnicy biodrowej wspólnej prawej. Wywiad rodzinny nieobciążony. W badaniu laryngologicznym uwidoczniono egzofityczny naciek języczka, podniebienia miękkiego oraz migdałka podniebiennego prawego. Pobrano wycinek ze zmiany i przesłano do badania histopatologicznego. Potwierdzono rozpoznanie raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego w stopniu zaawansowania G1. Wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) twarzoczaszki i szyi. Nie wykazano w nim patologicznego wzmocnienia o charakterze nowotworowym, uwidoczniono jedynie nierówny, policykliczny zarys języczka oraz drobne, symetryczne hipotensyjne przestrzenie płynowe w obu migdałkach podniebiennych. Zaawansowanie nowotworu oceniono w skali TMN na T2N0M0. Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z zastosowaniem robotycznej chirurgii transoralnej. Zabieg resekcji języczka i podniebienia miękkiego po stronie prawej przeprowadził w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu prof. dr Mario Fernandez, szef sekcji głowy i szyi szpitala w Madrycie. Okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Chorego wypisano w stanie ogólnym i miejscowym dobrym w 4. dobie po zabiegu.

Omówienie

W obrębie jamy ustnej 90% nowotworów stanowią raki płaskonabłonkowe (oral squamous cell carcinoma – OSCC) [4]. Najczęstszym nowotworem języczka jest natomiast brodawczak, łagodny nowotwór powiązany z infekcją HPV-6 i HPV-11 [5]. Z tego powodu OSCC języczka uważany jest za raka podniebienia miękkiego naciekający na języczek [6]. Może on wystąpić w każdym wieku, najczęściej dotyczy palących papierosy i spożywających alkohol mężczyzn po 45. roku życia [7]. Można go łatwo rozpoznać klinicznie. Szybko wywołuje objawy, takie jak dysfagia, odynofagia, krwawienie, cuchnięcie z ust oraz otalgia [6]. Podstawową metodą leczenia OSCC jest zabieg chirurgiczny połączony z radioterapią [7].
Transoralna chirurgia robotyczna od kilku lat znajduje zastosowanie w chirurgii głowy i szyi. Jest techniką minimalnie inwazyjną wykorzystującą dojście przez usta, umożliwia operowanie w ciasnych przestrzeniach bez konieczności wykonywania dużego, szerokiego nacięcia [8]. FDA zatwierdziła ją do leczenia nowotworów płaskonabłonkowych ustno-gardłowych w stadium zaawansowania T1 i T2 według skali TNM. Następnie zastosowanie TORS zostało poszerzone na nowotwory T3 i T4 oraz leczenie obturacyjnego bezdechu sennego. Technika ta ułatwia dostęp do guzów, poszerza kąt widzenia miejsca operowanego oraz zwiększa kontrolę nad instrumentami chirurgicznymi. Dzięki tym zaletom umożliwia operatorowi dokładniejszą ocenę i oszacowanie marginesów zmiany, co za tym idzie – pozwala na skuteczniejsze i mniej inwazyjne leczenie. W licznych opracowaniach wykazano mniejsze ryzyko powikłań u pacjentów, u których zastosowano TORS, w porównaniu z innymi metodami leczenia (chirurgia otwarta oraz laparoskopowa). Do najczęstszych powikłań należą: krwawienia śród- i pooperacyjne, urazy zębów, zachłystowe zapalenie płuc, konieczność zastosowania gastrektomii lub tracheotomii. Przewagę TORS wykazano również w badaniach oceniających wskaźnik jakości życia chorych po leczeniu, który uwzględnia takie zmienne, jak mowa, zdolność od spożywania pokarmów oraz efekty estetyczne [9, 10]. Metoda ta skraca czas hospitalizacji chorych i co za tym idzie – zmniejsza koszty leczenia. Wykazano również, że TORS pozwala na redukcję terapii adiuwantowych oraz zmniejszenie dawki pooperacyjnych naświetlań i często eliminuje konieczność jednoczesnej chemioterapii [2].
Zastosowanie nowatorskich metod, takich jak TORS, ma również wady. Największym problemem jest wysoki koszt specjalistycznego sprzętu robotycznego, który ogranicza dostęp do TORS zarówno operatorów, jak i pacjentów. Kolejnym problemem jest różnica w wynikach między różnymi ośrodkami. TORS to wysoce specjalistyczna metoda, której zastosowanie wiąże się z poważnymi powikłaniami. Udowodniono związek między częstością występowania powikłań po zabiegu a liczbą zabiegów przeprowadzonych przez danego operatora. Dlatego operacje z zastosowaniem TORS powinny być wykonywane w wysokospecjalistycznych centrach z dużym doświadczeniem w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Pacjenci po TORS wypisywani są do domu we wczesnej dobie po zabiegu bez zabezpieczenia dróg oddechowych, co stwarza dodatkowe zagrożenia w przypadku wystąpienia krwotoku lub duszności. Ograniczenia dotyczą również samego sprzętu. Droga oddechowo-pokarmowa jest delikatna oraz cechuje ją kręty, wąski przebieg [11].

Piśmiennictwo

1. Hong LB, Torabi SJ, Park HS, et al. Clinical value of transoral robotic surgery: nationwide results from the first 5 years of adoption. Laryngoscope 2018 [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/lary.27740. 
2. Baskin RM, Boyce BJ, Amdur R, et al. Transoral robotic surgery for oropharyngeal cancer: patient selection and special considerations. Cancer Manag Res 2018; 10: 839-46.
3. Benito D, Michel MC, Thakkar PG, et al. A cost effective custom dental guard for transoral robotic surgery. J Robot Surg 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s11701-019-00942-1.
4. Scully C. Choroby jamy ustnej. W: Diagnostyka i leczenie. Wyd. I polskie, Górska R (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2004.
5. Goodstein LA, Khan A, Pinczewski J, et al. Symptomatic squamous papilloma of the uvula: report of a case and review of the literature. Case Rep Otolaryngol 2012; 2012: 329289.
6. Krzyżanowska M, Latacz J, Pastusiak T. Rak płaskonabłonkowy języczka – opis przypadku. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2015; 2: 37-41.
7. Langlais RP, Miller CS, Nield-Gehrig JS. Choroby błony śluzowej jamy ustnej. W: Kolorowy atlas i podręcznik. Wyd. II polskie, Szponar E (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
8. Yee S. Transoral Robotic Surgery. AORN J 2017; 105: 73-84.
9. Benito D, Michel MC, Thakkar PG, et al. A cost effective custom dental guard for transoral robotic surgery. J Roboti Surg 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1007/s11701-019-00942-1.
10. Hay A, Migliacci J, Karassawa Zanoni D, et al. Haemorrhage following transoral robotic surgery. Clin Otolaryngol 2017; 43: 638-44.
11. Nakayama M, Holsinger FC, Chevalier, et al. The dawn of robotic surgery in otolaryngology: head and neck surgery. Jpn J Clin Oncol 2019 [Epub ahead of print]. doi: 10.1093/jjco/hyz020.