Usefulness of Daniels’ biopsy in lung cancer staging

WSTĘP
Węzły chłonne nadobojczykowe oraz węzły chłonne zlokalizowane nad mięśniami pochyłymi znajdują się na drodze odpływu chłonki z płuc i śródpiersia [1–3]. Wynik badania histopatologicznego tych grup węzłów chłonnych może wnosić informacje na temat etiologii zmian w obrębie klatki piersiowej.
Biopsję Danielsa najczęściej wykonuje się, pobierając węzły chłonne po stronie prawej, ponieważ zmiany przerzutowe w tych węzłach można stwierdzić zarówno w przypadku, gdy zmiany nowotworowe dotyczą prawej, jak i lewej połowy klatki piersiowej. Jeżeli zmiany są zlokalizowane w obrębie górnego płata lewego płuca lub węzłów chłonnych lewej połowy klatki piersiowej, albo jeżeli wykonuje się biopsję Danielsa po raz kolejny u tego samego pacjenta, można wykonać lewostronną biopsję Danielsa. Uzyskanie dodatniego wyniku badania histopatologicznego węzłów pobranych metodą Danielsa ma szczególne znaczenie w przypadku raka płuca i innych nowotworów w obrębie klatki piersiowej. Stwierdzenie obecności zmian nowotworowych w węzłach chłonnych nadobojczykowych lub w węzłach chłonnych znad mięśni pochyłych potwierdza nie tylko rozpoznanie procesu nowotworowego, ale także stanowi dowód nieoperacyjności zmiany [4].
W polskim piśmiennictwie jest dostępnych kilka opracowań, poświęconych zagadnieniom wykonywania biopsji Danielsa. Wartość tej metody opisywali m.in. Hornowski i wsp. [3], Sedlaczek i wsp. [5], Kalarus i wsp. [6] oraz w 1996 r. Ziora i wsp. w wyjątkowo dokładnym opracowaniu, szczegółowo analizującym wyniki biopsji Danielsa u 185 chorych z rakiem płuc [4].
Niniejsze opracowanie, w odróżnieniu od wymienionych, jest próbą oceny wyników biopsji Danielsa nie tylko w zależności od rozpoznania bądź stopnia zaawansowania choroby, ale także wobec wyników tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej.

CEL PRACY
Celem pracy była ocena występowania zmian przerzutowych w węzłach chłonnych nadobojczykowych i znad mięśni pochyłych, w zależności od wyniku badania palpacyjnego tych węzłów, rodzaju procesu nowotworowego oraz obecności i charakteru zmian w TK klatki piersiowej.
MATERIAŁ I METODY
Przeanalizowano dokumentację medyczną 56 chorych z chorobą nowotworową, 40 mężczyzn i 16 kobiet, diagnozowanych i leczonych w Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu w latach 1997–2001. W tej grupie było 48 chorych na raka płuca, 5 chorych ze zmianami przerzutowymi do płuc z innych narządów, 3 chorych na chłoniaka. Proces nowotworowy u każdego chorego był potwierdzony badaniem histopatologicznym. U każdego z chorych wykonano, oprócz konwencjonalnego badania radiologicznego, również badanie TK klatki piersiowej i śródpiersia. Niezależnie od wyników badania palpacyjnego, chorym pobrano węzły chłonne z nadobojcza metodą Danielsa do badania histopatologicznego.

WYNIKI
W analizowanej grupie 56 chorych biopsję Danielsa wykonano po stronie prawej u 38 chorych, po stronie lewej u 18 chorych, kierując się przede wszystkim lokalizacją zmian. W TK klatki piersiowej stwierdzono obecność powiększonych węzłów chłonnych u 33 chorych (59 proc. analizowanej grupy). Obecność cechy N1 stwierdzono u 6 chorych, N2 u 16 chorych oraz N3 u 11 chorych. W grupie 11 chorych ze stopniem zaawansowania N3 biopsję Danielsa wykonano po stronie prawej u 6 chorych, po stronie lewej u 5 chorych, wg lokalizacji zmiany nowotworowej lub węzłowej.
Wynik biopsji Danielsa był dodatni u 13 pacjentów spośród 56 analizowanych chorych (23 proc.). U wszystkich pacjentów w tej grupie stwierdzono obecność powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu w badaniu TK klatki piersiowej, a cecha N odpowiadała wartości N1 u 2 chorych, wartości N2 u 7 chorych, a stopniowi zaawansowania N3 u 4 chorych. Cechy węzłów N2 lub N3 stwierdzono u 11 spośród 13 chorych (85 proc.).
Wyniki badania histopatologicznego tej grupy chorych przedstawiono w tab. 1.
Węzły chłonne były wyczuwalne w badaniu palpacyjnym u 6 spośród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa był dodatni (46 proc.), u 3 chorych ze zmianami w TK klatki piersiowej w stopniu N3, u 2 chorych w stopniu N2 i u jednego chorego w stopniu N1.
Wśród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa był dodatni, u 4 chorych stwierdzono obecność przerzutów odległych (13 proc.), u 3 chorych do wątroby, u jednego chorego do nadnerczy, w każdym przypadku u chorego ze zmianami w obrębie śródpiersia w stopniu N3.
W grupie 43 chorych, u których wynik biopsji Danielsa był ujemny, stwierdzono obecność powiększonych węzłów chłonnych w TK klatki piersiowej u 20 chorych (47 proc.). W tej grupie stwierdzono obecność cechy N1 u 4 chorych, N2 u 9 chorych, N3 u 7 chorych.
Przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub do węzłów chłonnych mięśni pochyłych stwierdzono u każdego z 3 chorych z chłoniakiem oraz u 10 chorych z pierwotnym rakiem płuc (21 proc.). Zmiany przerzutowe stwierdzono u 3 spośród 8 chorych z rakiem drobnokomórkowym (37,5 proc.) oraz u 7 spośród 40 chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc (17,5 proc.). Nie stwierdzono zmian przerzutowych w węzłach nadobojczykowych chorych z przerzutami do płuc z innych narządów. U 7 spośród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa był dodatni, węzły chłonne nie były palpacyjnie wyczuwalne. U 10 chorych, mimo dodatniego wyniku badania palpacyjnego węzłów chłonnych, zmian nowotworowych badaniem histopatologicznym nie stwierdzono.
WNIOSKI
1. Badanie palpacyjne węzłów chłonnych nadobojczykowych nie pozwala jednoznacznie wnioskować o obecności w nich przerzutów nowotworowych.
2. Dodatni wynik biopsji Danielsa może świadczyć o obecności zmian nowotworowych w węzłach chłonnych śródpiersia.

OMÓWIENIE
Częstość występowania przerzutów do węzłów nadobojczykowych w badanej populacji wynosiła 23 proc. Należy jednak podkreślić, że u wszystkich chorych, u których wynik biopsji Danielsa był dodatni, stwierdzono obecność powiększonych węzłów w TK klatki piersiowej, a u 11 spośród 13 chorych tej podgrupy stwierdzono nasilenie cechy N w postaci cechy N2 lub N3. Można zatem założyć, że istnieje związek między częstością występowania przerzutów w węzłach chłonnych nadobojczykowych, a stopniem zaawansowania nowotworu. Podobne wnioski uzyskali inni autorzy [4, 7, 8].
Jednak w grupie 43 chorych, u których wynik biopsji Danielsa był ujemny, obecność powiększonych węzłów chłonnych w TK klatki piersiowej stwierdzono u 20 pacjentów (47 proc.). Bardziej wartościowe byłoby porównanie wyników badania histopatologicznego węzłów chłonnych z wynikami TK klatki komputerowej w połączeniu z pozytronową tomografią emisyjną. Połączenie tych dwóch nowoczesnych metod obrazowych jest uważane za metodę szczególnie użyteczną w diagnostyce charakteru powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia, ponieważ na podstawie analizy porównawczej modelu decyzyjnego w zakresie różnych strategii postępowania w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia stwierdzono, że wykonanie TK klatki piersiowej i pozytronowej tomografii emisyjnej jest metodą diagnostyczną o najkorzystniejszej wartości współczynnika poniesionych kosztów do uzyskanych rozpoznań (tzw. cost-effective analysis) [9].
W badanej populacji pacjentów utkanie nowotworowe w pobranych węzłach chłonnych stwierdzono przede wszystkim u chorych z chłoniakiem oraz rakiem drobnokomórkowym płuc. Szczególnie częste występowanie przerzutów do nadobojczykowych węzłów chłonnych w tych typach histologicznych nowotworów stwierdzili także inni autorzy [4, 7].
Nie stwierdzono, na podstawie analizy prezentowanej populacji, aby dodatni wynik badania palpacyjnego wiązał się ze zwiększoną częstością występowania dodatniego wyniku badania histopatologicznego węzłów chłonnych. Inni autorzy osiągali rozbieżne rezultaty. Ziora i wsp. stwierdzili w badanej przez siebie populacji obecność przerzutów u 58 proc. chorych, u których wynik badania palpacyjnego był dodatni [4]. Brantigan i wsp. zaobserwowali obecność przerzutów u 83 proc. spośród 576 chorych, u których wykryto powiększone węzły chłonne w badaniu palpacyjnym [10].
Częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych nadobojczykowych zależy także od takich czynników, jak dobór grupy badanej oraz jej liczebność [8].
W Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy w Zabrzu biopsja metodą Danielsa jest wykonywana od ok. 40 lat. Jest badaniem bezpiecznym, które może być wykonane nawet u chorych w złym stanie ogólnym lub z przeciwwskazaniami do innych badań inwazyjnych [4].
Biopsja metodą Danielsa jest badaniem, którego przeprowadzenie nie wymaga specjalistycznego sprzętu, łatwo dostępnym i korzystnym z punktu widzenia analizy ekonomicznej procedur medycznych, szczególnie wobec faktu, iż w pewnych przypadkach dodatni wynik biopsji Danielsa umożliwia rezygnację z wykonywania kolejnych procedur diagnostycznych oraz może skrócić czas pobytu chorego na oddziale.
PIŚMIENNICTWO
1. Baird JA. The pathways of lymphatic spread of carcinoma of the lung. Br
J Surg 1965; 52: 868-72.
2. Daniels A. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic diseases. Dis Chest 1949; 16: 360-4.
3. Hornowski S. Wycięcie węzłów chłonnych znad mięśnia pochyłego w rozpoznawaniu chorób płuc. Gruźlica 1958; 12: 983-7.
4. Ziora D, Dzielicki J, Oklek K i wsp. Ocena przydatności badania palpacyjnego i biopsji Danielsa w wykrywaniu przerzutów nowotworowych do węzłów znad mięśni pochyłych i węzłów nadobojczykowych chorych na raka płuc. Pneumonologia i Alergologia Polska 1996; 64: 7-8, 437-42.
5. Sedlaczek A. Biopsja według Danielsa w ocenie operacyjności raka płuc. Pneumonol 1979; 47: 47-50.
6. Kalarus E, Górka Z, Czyżewski K. Wartość biopsji Danielsa w diagnostyce raka oskrzelowego. Gruźlica 1962; 36: 357-9.
7. Leziak Z, Durda M, Szafrański W i wsp. Przydatność biopsji metodą Danielsa w rozpoznawaniu chorób płuc. Pol Tyg Lek 1971; 26: 134-7.
8. Pirogov AJ, Wagner RI, Matytsin AN. The potentialities and prospects for surgical method of diagnosis of cancer of the lung. J Surg Oncol 1980; 13: 99-105.
9. Gambir SS, Shepherd JE, Shah BD, et al. Analytical decision model for the cost-effective management of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol 1998; 16: 2113-25.
10. Brantigan JW, Brantigan W, Brantigan CO. Biopsy of nonpalpable scalene lymph nodes in carcinoma of the lung. Am Rev Respir Dis 1973; 107: 962-7.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Janusz Kamiński
Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy
ul. ks. Koziołka 1
41-803 Zabrze
tel./faks +48 32 274 56 64
e-mail: januszkam@hot.pl