Usefulness of Reid Colposcopic Index (RCI) in the analysis of colposcopic images

Wstęp

Najczęściej występującymi nowotworami u kobiet na świecie (wg śmiertelności) są: rak piersi, płuc, żołądka, jelita grubego oraz szyjki macicy. Nowe przypadki nowotworów szyjki macicy wykrywa się rocznie u ok. 450 tys. kobiet (12% wszystkich zmian nowotworowych diagnozowanych u kobiet) [1]. Około 200 tys. kobiet na całym świecie umiera rocznie z tego powodu [2]. Dane te są szokujące, zwłaszcza w obliczu faktu, że rak szyjki macicy jest modelowym przykładem raka z łatwo wykrywalnymi zmianami przednowotworowymi oraz bardzo długim okresem progresji do form inwazyjnych [3].

W Polsce od 30 lat zaznacza się niewielka tendencja spadkowa w zachorowalności na raka szyjki macicy. Niestety, notuje się w naszym kraju jeden z najniższych odsetków 5-letnich przeżyć. W 2006 r. stwierdzono w Polsce 3226 zachorowań (standaryzowany współczynnik – 11,3/105) i 1824 zgony (standaryzowany współczynnik – 5,6/105) [4, 5].

Profilaktyka raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych opiera się na badaniach cytologicznych i wczesnym wykrywaniu zmian neoplastycznych [6, 7]. Ma ona jednakże ograniczoną czułość w ich wykrywaniu. Włączenie badania kolposkopowego do pogłębionego procesu diagnostycznego u kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego ułatwia wskazanie pacjentek wymagających interwencji terapeutycznej [8].

Reid Colposcopic Index jest usystematyzowanym, obiektywnym narzędziem służącym do oceny stopnia zaawansowania procesu dysplastycznego obserwowanego w trakcie przeprowadzania badania kolposkopowego u pacjentek ze zmianami przednowotworowymi na szyjce macicy. Skala ocenia cztery elementy obserwowanej nieprawidłowej zmiany w obrazie kolposkopowym (tab. I). Bierze ona pod uwagę jej kolor, margines, obecność patologicznych naczyń oraz reakcję na płyn Lugola. Za każdy parametr przyznaje się od 0 do

2 punktów. Na podstawie sumarycznego wyniku stawia się diagnozę kolposkopową (tab. II). Wykorzystanie skali staje się szczególnie przydatne do odróżnienia zmian śródbłonkowych niskiego stopnia (low grade squamous intraepithelial lesion – LSIL) od zmian śródbłonkowych dużego stopnia (high grade squamous intraepithelial lesion – HSIL). Ułatwia ona diagnozowanie zmian obserwowanych na szyjce macicy nawet mniej doświadczonym kolposkopistom. Rezygnacja z wykonywania próby z płynem Lugola w trakcie kolposkopii uniemożliwia prawidłowe korzystanie ze skali RCI [9].

Istnieje wiele korzyści wynikających z włączenia skali RCI do rutynowego badania kolposkopowego. Można bowiem dzięki zastosowaniu obiektywnych kryteriów usystematyzować obserwowane zmiany, odróżnić zmiany niskiego stopnia od zmian wysokiego stopnia z dokładnością 97% [10, 11]. Zastosowanie skali podczas analizy zmian dysplastycznych na szyjce macicy w trakcie kolposkopii ułatwia wytypowanie miejsca podejrzanego o najbardziej zaawansowany proces dysplastyczny i pozwala dokładnie z niego pobrać wycinek [12].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena przydatności skali RCI w usystematyzowaniu obserwowanych zmian w obrazie kolposkopowym i jej związek z wynikiem histopatologicznym.

Dodatkowym celem jest wyznaczenie punktu odcięcia na skali RCI różnicującego zmiany dysplastyczne niskiego od wysokiego stopnia.

Celem pracy była ocena przydatności skali RCI w codziennej praktyce lekarskiej.

Materiał i metody

Do badania włączono 145 pacjentek, hospitalizowanych w klinikach ginekologicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu schorzeń lub objawów wymagających pobrania materiału do badania histopatologicznego z jamy macicy i z kanału szyjki. Większość zabiegów wykonana była w celu diagnostyki przedoperacyjnej.

Wszystkie pacjentki miały wykonany rozmaz cytologiczny oraz 12 godzin później rozszerzone badanie kolposkopowe z pobraniem wycinka lub wycinków z tarczy szyjki macicy. W trakcie badania kolposkopowego archiwizowano nieprawidłowe obrazy, które po zakończeniu badania były analizowane z użyciem skali RCI. Wszystkie pacjentki wypełniły również specjalnie przygotowaną ankietę.

Na prace uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi na podstawie uchwały o projekcie eksperymentu medycznego numer RNN/207/09/KE z 27 października 2009 r. Pacjentki włączone do badania otrzymywały również informacje o badaniu oraz protokół świadomej zgody

Celem ujednolicenia uzyskiwanych wyników wymazy cytologiczne pobierane były zawsze, nawet u pacjentek mających aktualny wynik badania. Dodatkowo wszystkie rozmazy cytologiczne oraz materiał biopsyjny z szyjki macicy oceniane były przez jednego patologa.

Do badania zostały włączone pacjentki, u których nie stwierdzono występowania kryteriów wyłączenia.

Zastosowano następujące kryteria wyłączenia z badania:

•wiek poniżej 18 i powyżej 65 lat,

•brak zgody na badania,

•kolposkopia niesatysfakcjonująca,

•stan po amputacji szyjki macicy,

•stan po histerektomii,

•dziewictwo,

•menstruacyjna faza cyklu,

•trudności techniczne w wykonaniu badania.

Wyniki

Rozkład wieku pacjentek włączonych do badania był normalny (test Shapiro-Wilka W = 0,98; p = 0,097). Średnia wieku pacjentek wynosiła 45 ±11 lat. Najmłodsza pacjentka miała 21 lat, najstarsza – 65 lat.

Wyniki skali RCI wykazywały silną korelację z nasileniem zmian w kolposkopii (p = 0,000 R = 0,74 – korelacja rang Spearmana; p = 0,000 dla korelacji γ, γ = 0,81;

p = 0,000 dla korelacji τ, τ Kendalla = 0,43), co zobrazowano na ryc. 1.

Wyniki skali RCI były istotnie wyższe w grupie pacjentek, u których w badaniu cytologicznym wykryto śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) – zmiany CIN 1–3 (test U Manna Whitneya; p = 0,00001), potwierdzając silną korelację pomiędzy oboma testami diagnostycznymi. Choć czułość i swoistość cytologii nie są wysokie, to w przypadkach rozpoznanej III grupy cytologicznej na podstawie wymazu cytologicznego wyniki w skali RCI również wskazywały na obecny na szyjce proces dysplastyczny. Zależność tę obrazuje rycina 2.

Oceniono również czułość i swoistość oraz wartości predykcyjne dodatnie i ujemne dla rozróżnienia za pomocą skali RCI zmian HSIL od LSIL. Wykreślono krzywą ROC. Uzyskano pole pod krzywą równe 0,997 z 95% CI (0,990–1,0) i przyjęto za punkt odcięcia wartość 4 w tejże skali dla rozróżnienia zmian HSIL od LSIL ze 100-procentową czułością, 87,5-procentową swoistością, 76,5-procentową wartością predykcyjną dodatnią i 100-procentową wartością predykcyjną ujemną. Wartości te przedstawiono na rycinie 3. oraz w tabeli III.

Dyskusja

W przeprowadzonych badaniach wykazano istnienie silnej korelacji pomiędzy wynikami badania cytologicznego a wynikami uzyskanymi na podstawie analizy obrazów kolposkopowych z użyciem skali RCI. W piśmiennictwie światowym nie udało nam się znaleźć podobnej analizy.

Oceniono przydatność skali RCI w analizie uzyskanych obrazów kolposkopowych oraz porównano uzyskane wyniki i obserwacje z dotychczasowymi publikacjami na ten temat. Hong i wsp. przeprowadzili badania na grupie 300 pacjentek celem oceny przydatności skali RCI w diagnozowaniu obserwowanych zmian na szyjce macicy. Uzyskali oni wynik czułości na poziomie 91,3%, swoistości na poziomie 92,9% [13]. Tak wysoka czułość i swoistość indeksu przy jednocześnie bardzo łatwym sposobie oceny zmiany zachęca do wykorzystywania go w codziennej praktyce. Skala RCI jest przeznaczona do wstępnego odróżniania zmian mogących odpowiadać LSIL od HSIL.

Wykorzystanie skali wiąże się ze wzrostem korelacji pomiędzy wynikami badania kolposkopowego a histologicznego. W badaniach prowadzonych przez Reida i wsp. korelacja pomiędzy kolposkopią a histopatologią wyniosła 97% [10]. Autorzy niniejszej pracy otrzymali podobne wyniki oceniające czułość skali RCI dla odróżnienia zmian niskiego od wysokiego stopnia na poziomie 92,3%, swoistość na poziomie 100%. Podobną wysoką czułość uzyskano w innych badaniach [14].

Massada i wsp. przeprowadzili badanie polegające na ocenie obserwowanych obrazów kolposkopowych przez 20 wyspecjalizowanych kolposkopistów (12 ginekologów i 8 ginekologów onkologicznych) z co najmniej 10-letnim doświadczeniem w kolposkopii. Oceniający mieli jedynie możliwość obserwacji prezentowanych im wyselekcjonowanych obrazów na monitorach komputerów, a jednym z elementów diagnostycznych było wykorzystanie skali RCI. Uzyskane przez nich wyniki czułości (32%; 95% CI: 25–39%) znacznie odbiegały od wyników autorów niniejszej pracy. Przyczyny tego należy upatrywać w braku kontaktu klinicznego ww. specjalistów z pacjentkami. Gdy obserwuje się statyczny obraz kolposkopowy bez możliwości dynamicznej oceny narastania i ustępowania zmian z nabłonka po kwasie octowym, można stwierdzić, że wartość skali RCI jest znacznie mniejsza.

W związku z tym skala RCI nie jest narzędziem doskonałym do stawiania diagnozy, szczególnie w sytua-

cjach, kiedy osoba oceniająca nie ma kontaktu klinicznego z pacjentką [6, 15]. Zmiany dysplastyczne niskiego stopnia, które przyjmują kolor biały po kwasie octowym ustępują szybciej niż zmiany wyższego stopnia.

W przeprowadzonych przez Ferrisa i wsp. badaniach w 1993 r. stwierdzono, że wykorzystanie skali RCI przez lekarzy rodzinnych wykonujących badanie kolposkopowe zwiększa korelacje z wynikami cytologicznymi i histo-

logicznymi materiału biopsyjnego [16].

Wnioski

Wykorzystanie skali RCI ułatwia prawidłową ocenę obserwowanej zmiany oraz zwiększa korelację badania kolposkopowego z wynikiem cytologicznym i histopatologicznym poprzez usystematyzowanie obserwowanych zmian.

Oceniając obrazy kolposkopowe z użyciem skali RCI, można przyjąć sumaryczną wartość 4 jako punkt odcięcia różnicujący zmiany dysplastyczne niskiego od wysokiego stopnia.

Skala RCI może być przydatna w codziennej praktyce lekarskiej, ponieważ ułatwia różnicowanie zmian typu LSIL i HSIL na podstawie analizy obrazów kolposkopowych, poprawiając charakterystykę badania przesiewowego szyjki macicy.

Piśmiennictwo

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM (eds.). Globocan 2000: Cancer incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0 IARC Cancer Base No. 5. IARC Press; 2001.

2. Bosch FX, de Sanjose S, Castellsague X, Munoz N. Geographical and social patterns of cervical cancer incidence. In: Franco E, Monsonego J (eds). New Developments in Cervical Cancer Screening and Prevention. London: Blackwell Science Ltd, 1997: 23-33.

3. Dueńas-Gonzalez A, Cetina L, Mariscal I, de la Garza J. Modern management of locally advanced cervical carcinoma. Cancer Treat Rev 2003; 29: 389-99.

4. Urbański K, Kornafel J, Bidziński M, et al. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. PUO, Warszawa 2009: 234-42.

5. Shankaranarayan R, Mahe C. Cervical cancer control in the developing world. Indian J Gynecol Oncol 2004; 4: 5-13.

6. Massad LS, Jeronimo J, Katki HA, et al. The accuracy of colposcopic grading for detection of high grade cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2009; 13: 137-44.

7. Malarewicz A. Cytologiczne badanie przesiewowe raka szyjki macicy

u kobiet i ich znaczenie w okresie po menopauzie. Przegl Menopauz 2003; 5: 27-30

8. Kłosiński W, Wieczorek M, Lau K, et al. Przydatność kolposkopii, cytologii i oceny histopatologicznej w diagnostyce szyjki macicy pacjentek

z polipami szyjkowymi. Przegl Menopauz 2009; 6: 334-8.

9. Sideri M, Spolti N, Spinaci L, et al. Interobserver variability of colposcopic interpretations and consistency with final histologic results. J Lower Genital Tract Dis 2004; 8: 212-6.

10. Reid R, Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VII. An improved colposcopic index for differentiating benign papillomaviral infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: 611-8.

11. Reid R, Campion MJ. HPV-associated lesions of the cervix: biology and colposcopic features. Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 157-79.

12. Greenberg MD. Reids Colposcopic Index. In: Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M (eds). Colposcopy Principles and Practice. An Integrated Text Book and Atlas. WB Saunders Company, Philadelphia, USA, 2002.

13. Hong DG, Seong WJ, Kim SY, et al. Prediction of high-grade squamous intraepithelial lesions using the modified Reid index. Int J Clin Oncol 2010; 15: 65-9.

14. Benedet JL, Matisic JP, Bertrand MA. The quality of community colposcopic practice. Obstet Gynecol 2004; 103: 92-100.

15. Cox JT. More questions about the accuracy of colposcopy: What does this mean for cervical cancer prevention? Obstet Gynecol 2008; 111: 1266-7.

16. Ferris DG, Miller MD. Colposcopic accuracy in a residency training program: defining competency and proficiency. J Fam Pract 1993; 36: 515-20.