Usefulness of wire-guided surgical biopsy in non-papable breast lesions diagnostics and treatment

Wstęp
Znaczne rozpowszechnienie stosowanych obrazowych metod diagnostycznych w obrębie piersi, takich jak USG i mammografia, ich zwiększona dostępność, choćby poprzez liczne programy mammograficznych badań przesiewowych (np. program DALIA w Łodzi), zrodziło nowy problem kliniczny, jaki stanowią tzw. niepalpacyjne zmiany w miąższu piersi i wymusiło opracowanie określonych zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w takich przypadkach. Duża część z tych zmian, w celu właściwej ich oceny i ustalenia dalszego postępowania, wymaga pobrania materiału do badania mikroskopowego. W tym celu używa się wielu metod, takich jak stereotaktyczna biopsja cienko- i gruboigłowa [9], biopsja mammotomiczna [1] i ABBI [2, 3]. Do metod tych zalicza się również otwartą biopsję chirurgiczną przy zastosowaniu odpowiedniego znacznika, tzw. pointera (ang. wire-guided biopsy – WGB) [4], wprowadzonego pod kontrolą obrazu mammograficznego lub ultrasonograficznego w okolicę zmian.
Cel pracy
Ocena przydatności w praktyce klinicznej otwartej biopsji chirurgicznej przy użyciu pointera w przypadku niepalpacyjnych zmian w piersiach, wymagających weryfikacji histopatologicznej.
Materiał
W okresie 1999–2002 w naszej Klinice wykonano 36 biopsji otwartych piersi z użyciem pointera. Zastosowano metalowy znacznik zakończony kotwiczką lub z zagiętym końcem pod kątem ostrym, które zakładano pod kontrolą mammografii. Ocenie poddano takie cechy obrazu mammograficznego, jak obecność mikrozwapnień, asymetryczne zagęszczenia, zagęszczenia w formie gwiazdy, masy o wyraźnych lub niewyraźnych obrysach, zaburzenia struktury. Zbadano histopatologicznie usunięte tkanki, w większości przypadków prawidłowość usunięcia potwierdzając zdjęciem kontrolnym. We wszystkich przypadkach potwierdzenia nowotworu złośliwego przystępowano do dalszego etapu leczenia chirurgicznego.
Wyniki
W badaniu mammograficznym przed operacją u 8 pacjentek stwierdzono obecność mikrozwapnień, masy o wyraźnych lub niewyraźnych obrysach u 16, zaburzenia struktury u 5, zagęszczenia w formie gwiazdy u 5 i asymetryczne zagęszczenia u 5. W badaniu histopatologicznym stwierdzono u 23 pacjentek rozrosty łagodne, u 3 rozpoznano hyperplasia atypica, u 1 mikrobrodawczaki i u 1 pacjentki chorobę włóknisto-torbielowatą. U 8 chorych stwierdzono obecność nowotworu złośliwego w tym u 7 ca ductale infiltrans, a u 1 ca lobulare infiltrans. U tych pacjentek wykonano zabieg radykalny. U 1 pacjentki margines wycięcia zmiany pierwotnej był niewystarczający, lecz w loży nie stwierdzono obecności ognisk nowotworu. U 1 pacjentki w loży znaleziono ognisko raka wewnątrzprzewodowego, pomimo usunięcia guza z właściwym marginesem. Tylko u 1 chorej stwierdzono przerzuty raka do węzłów chłonnych pachy. U 21 pacjentek wykonano zdjęcie kontrolne RTG usuniętego materiału. We wszystkich przypadkach potwierdziło usunięcie właściwego fragmentu miąższu.
Wiek 36 pacjentek objętych badaniem: 43–71 lat, średnio 54,03.
Dyskusja
WGB jest ważnym elementem diagnostyki zmian niepalpacyjnych w piersiach [5–7]. W dobie popularyzacji badań obrazowych, większej świadomości kobiet co do zagrożeń chorobami piersi oraz spowodowanej przez to zgłaszalności do badań kontrolnych, zwiększa się liczba zmian wykrywanych na etapie subklinicznym. BACC lub BAGC nie zawsze jest w stanie wyjaśnić wątpliwości diagnostyczne [5], aczkolwiek istnieją doniesienia, że nie ma między tymi technikami różnic [7–9]. W takich przypadkach konieczne jest pobranie materiału do badania histopatologicznego. Oznakowanie zmiany niepalpacyjnej znacznikiem pozwala na dokładne pobranie materiału do badania, co jest podstawą prawidłowego rozpoznania oraz ogranicza do niezbędnego minimum ilość pobieranej tkanki, co jest ważne dla osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego. W naszym materiale częstość występowania zmian złośliwych jest zbliżona lub nieznacznie niższa od danych podawanych w piśmiennictwie [6, 10–12]. Wszystkie nowotwory były rakami naciekającymi. Brak rozpoznania raka in situ można wytłumaczyć zbyt późnym rozpoznaniem nowotworu i zbyt niską częstotliwością badań MMG w populacji. W piśmiennictwie odsetek zmian in situ waha się od 2,7 do 9% [6, 8, 12]. Tylko w jednym przypadku raka stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych, co świadczy o wczesnym zaawansowaniu wykrywanych nowotworów. Zajęty margines czyli pozostawienie ognisk raka w loży pooperacyjnej stwierdzono u 1 chorej, co stanowi 12,5%. Jest to znacznie mniej niż podawane przez innych autorów od 19 do 55% [9, 11, 12]. Można to wytłumaczyć tym, że w części ośrodków traktuje się WGB jako procedurę tylko diagnostyczną, natomiast w naszej Klinice od razu staramy się usunąć zmianę w granicach tkanek zdrowych. 5 pacjentek ze zmianami łagodnymi znalazło się w grupie zwiększonego ryzyka, co pozwala objąć je wnikliwszą kontrolą. Zdjęcie kontrolne wykonuje się w celu potwierdzenia usunięcia określonej zmiany [5]. W naszej praktyce w kilkunastu przypadkach odstąpiono od jego wykonania, ponieważ w czasie zabiegu stwierdzono obecność łagodnego guza w usuwanym materiale.
W obrazie MMG nowotwory złośliwe mają różny wygląd [5, 8]. W naszym materiale raki korelowały z różnymi obrazami mammograficznymi tj. mikrozwapnieniami, pojedynczymi masami, zaburzeniami struktury. Świadczy to o zróżnicowaniu morfologicznym nowotworów oraz o tym, że nie powinno się zbagatelizować żadnej zmiany, która wzbudza wątpliwości w badaniu obrazowym.
Średnica usuwanych zmian, z jednym wyjątkiem mniejsza niż 1 cm, świadczy o niewielkim zaawansowaniu raków. Jest to zgodne z danymi z piśmiennictwa [6, 9], jakkolwiek podaje się usuwanie zmian większych niż 2 cm [8, 9]. Pomimo tego tylko 50% pacjentek miało wykonane leczenie oszczędzające. Było to związane z zabrodawkowym położeniem guza, brakiem pewności co do jednoogniskowości zmiany oraz brakiem zgody pacjentki na zabieg oszczędzający.
Tylko 1 pacjentka z przedstawionych w materiale miała wykonaną BACC. Według innych autorów [13] oraz naszego wieloletniego doświadczenia w niewielkich zmianach (<1 cm) BACC ma duże ograniczenia, związane z uzyskiwaniem wyników fałszywie ujemnych. Wynikało to z ograniczeń technicznych – brak precyzyjnego oznakowania kanału wprowadzenia igły biopsyjnej. Odstępstwo o 5 mm powodowało nietrafienie w zmianę.
Wnioski
1. WGB jest dobrym uzupełnieniem diagnostyki niepalpacyjnych zmian w piersiach, dając ostateczną diagnozę histopatologiczną.
2. Główne zastosowanie tej metody to zmiany niepalpacyjne w postaci zniekształceń i zaburzeń struktury oraz skupiska mikrozwapnień, w których nie można otrzymać zadowalającej diagnozy, stosując BACC lub BAGC.
3. W określonych przypadkach otwarta biopsja jest nie tylko procedurą diagnostyczną, lecz również ostateczną procedurą leczniczą.
Piśmiennictwo
1. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, et al. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998; 208: 251-60.
2. Kelly WE, Bailey R, Bertelson C, et al. Stereotactic automated surgical biopsy using the ABBI biopsy device: a multicenter study. Breast J 1998; 4: 302-6.
3. Shuler FW, White JG, Wilson RA, et al. Advanced breast biopsy instrumentation: an early prospectic series. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery. Bologna, Italy: Monduzii Editore; 1998: 751-5.
4. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997; 204: 677-84.
5. Kinne DW. Multidisciplinary atlas of breast surgery. 31-5.
6. Jackman RJ, Nowels KW, Shepard MJ, et al. Stereotaxic large-core needle biopsy of 450 nonpalpable breast lesions with surgical correlation in lesions with cancer or atypical hyperplasia. Radiology 1994; 193: 91-5.
7. Velanovich V, Lewis FR Jr, Nathason SD, et al. Comparison of mammographically guided breast biopsy techniques. Ann Surg 1999; 229: 625-33.
8. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, at al. Percutaneus arge-core breast biopsy: a mult-institutional sudy. Radiology 1994; 193: 359-63.
9. Yim JH, Barton P, Weber B, et al. Mammographically detected breast cancer, benefits of stereotactic core versus wire localization biopsy. Ann Surg 1996; 223: 688-700.
10. Seltzer MH. Preoperative prediction of open breast biopsy results. Cancer 1997; 79: 1822-7.
11. Morris KT, Pommier RF, Vetto JT. Office-based wire-guided open breast biopsy under local anesthesia is accurate and cost effective. Am J Surg 2000; 179: 422-5.
12. Pettine S, Place R, Babu S, et al. Stereotactic breast biopsy is accurate, minimally invasive, and cost effective. Am J Surg 1996; 171: 474-6.
13. Staren ED. Ultrasound guided biopsy of nonpalpable breast masses by surgeons. Ann Surg Oncol 1996; 3: 476-82.

Adres do korespondencji
dr n. med. Marek Zadrożny
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź