Uszkodzenia zwieraczy odbytu po porodach z zastosowaniem kleszczy położniczych Część druga: przydatność endosonografii

Poród drogami natury jest najczęstszą przyczyną niewydolności zwieraczy odbytu. Wśród czynników ryzyka uszkodzeń zwieraczy odbytu są wymieniane: pierwszy poród, duża masa płodu, przedłużony I i II okres porodu, zwłaszcza gdy zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe porodu, ułożenia odgięciowe i położenie potylicowe tylne płodu, nacięcie krocza, zaś w szczególności porody zabiegowe, a zwłaszcza kleszcze położnicze. Przez wiele lat wykazywano, że poród z zastosowaniem kleszczy położniczych u ponad 60–80%, kobiet powoduje uszkodzenie zwieraczy odbytu. W ostatnim okresie pojawiły się jednak nowe doniesienia, weryfikujące tak wysokie statystyki uszkodzeń powodowanych przez kleszcze, wskazujące, iż kleszcze położnicze mogą być bezpiecznym zabiegiem, powodującym uszkodzenia zwieraczy odbytu u mniej niż 13% kobiet. W pierwszej części pracy omówiono różne aspekty kliniczne powikłań porodów pochwowych, w tym obraz kliniczny uszkodzeń, przyczyny niewydolności zwieraczy odbytu po porodach, w szczególności tzw. kleszczowych. W części drugiej przedstawiono obraz endosonograficzny tych uszkodzeń oraz zalety i ograniczenia endosonografii w rozpoznawaniu poporodowej niewydolności zwieraczy odbytu. Podkreślono znaczenie endosonografii jako podstawowego badania obrazowego pozwalającego na rozpoznawanie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu, często bezobjawowych i często niewspółistniejących z rozdarciami krocza wysokiego stopnia, a następnie planowania jednoczasowej operacji naprawczej uszkodzeń zwieraczy odbytu, w tym np. współistniejących z przetokami odbytniczo-pochwowymi. Przedstawiono także opinie dotyczące konieczności monitorowania pierworódek, zwłaszcza po porodach z zastosowaniem kleszczy położniczych i pęknięciach krocza, w celu rozpoznania ewentualnego uszkodzenia zwieraczy odbytu i zminimalizowania postępu neuropatii czy kumulacji uszkodzenia zwieraczy odbytu w czasie kolejnych porodów lub operacji proktologicznych.

Vaginal delivery is a well-known cause of anal incontinence. Several risk factors have been suggested to affect the anal canal muscles, such as: primiparity, high infant birth weight, episiotomy, prolonged first and second stage of labour specially when epidural analgesia was used, malpresentation – occipitoposterior position, and specially the use of forceps and vacuum. Many recent studies have shown that forceps delivery causes anal sphincters injury in more than 60% and even 80% of women. However, new data indicate that this incidence may not be as high, as previously quoted. The first part of this paper discusses various clinical aspects of vaginal delivery complications, including their clinical appearance, reasons of anal incontinence following deliveries, especially with the use of forceps. The second presents applications of endosonography, with its advantages and limitations in the diagnosis of anal incontinence was presented. Importance of anal endosonography was stressed as a main imaging method enabling for diagnosis of obstetric anal sphincters defects, frequently asymptomatic and not coexisting with high-grade peritoneum rupture, as well as planning reconstructive surgery of anal sphincters, including those coexisting with ano- or recto-vaginal fistulas. Opinions on importance of screening of primiparas, especially following forceps delivery and trauma of the peritoneum was presented, as well, in order to diagnose anal sphincters defects and to reduce their further, cumulative trauma in the course of next delivery or proctologic surgery.