Szanowni Państwo!
Zapraszamy do udziału w testowym programie edukacyjnym, który już od ponad roku ukazuje się na łamach Przeglądu Menopauzalnego. Poniżej zamieszczamy pracę poglądową dotyczącą mięśniaków macicy, które były tematem testu poprzedniego wydania pisma. Bieżący numer zawiera pytania, obejmujące swoim zakresem problem czynnika szyjkowego niepłodności.
Łączę wyrazy szacunku
Grzegorz Jakiel
W artykule przedstawiono zagadnienia epidemiologii, diagnostyki i leczenia najczęstszych łagodnych nowotworów macicy.
Mięśniaki macicy są najczęściej występującymi łagodnymi nowotworami żeńskich narządów płciowych. Są zwykle zbudowane z mięśni gładkich oraz z tkanki łącznej. W literaturze możemy spotkać następujące określenia tych nowotworów: fibroma, fibromyoma lub fibroadenoma [1].
Częstość występowania mięśniaków waha się według różnych źródeł od 20 do 50% [2–4]. Dane te są jednak szacunkowe, gdyż wiele kobiet nie ma objawów związanych z obecnością mięśniaków [5]. Częstość zwiększa się wraz z wiekiem, przy czym nie spotyka się ich przed pokwitaniem [1, 5, 6]. Po menopauzie ulegają na ogół regresji [1]. Mięśniaki stanowią duży problem w opiece zdrowotnej, gdyż są powodem więcej niż jednej trzeciej wszystkich histerektomii w Stanach Zjednoczonych, przy całkowitej liczbie przeszło 200 tys. takich zabiegów rocznie oraz są przyczyną co piątej wizyty kobiet u ginekologa [7].
Etiologia i patogeneza
Ryzyko wystąpienia mięśniaków jest ciągle dyskutowane i badane. Do czynników ryzyka wpływających na rozwój mięśniaków zaliczane są: wczesna menarche, późne lata reprodukcyjne, otyłość, nierództwo oraz przyjmowanie tamoksifenu. Zmniejsza to ryzyko okres pomenopauzalny, wielorództwo oraz palenie tytoniu [8]. Niektóre z doniesień wskazują na związek diety mięsnej (czerwone mięso) z częstszym występowaniem mięśniaków, natomiast inne wiążą intensywne ćwiczenia fizyczne we wczesnym okresie rozrodczym z blisko 1,5 razy niższym ryzykiem wystąpienia tych łagodnych guzów macicy w przyszłości [8, 9]. W literaturze wspomina się o związkach występowania tego schorzenia z pochodzeniem – kobiety rasy czarnej w USA są narażone na częstsze występowanie mięśniaków, wcześniejsze ich pojawienie się, a także bardziej nasilone objawy [10]. Związane jest to z jednej strony z większym odsetkiem w tej grupie kobiet otyłych, a z drugiej prawdopodobnie z różnicami rasowymi w metabolizmie estrogenów [8, 11]. Pomimo braku statystycznych porównań, w wielu częściach świata mięśniaki macicy uważa się za powszechne schorzenie kobiece [8]. Do dnia dzisiejszego nie jest znany czynnik inicjujący powstawanie mięśniaków. Według współczesnych poglądów mięśniaki uważane są za guzy monoklonalne, wywodzące się z pojedynczej komórki mięśniowej, zmienionej nowotworowo. Aberracje chromosomowe, typu delecji i translokacji w obrębie chromosomów 7 i 12 obserwowane w jądrach zmienionych komórek potwierdzają hipotezę monoklonalności, jednak w blisko połowie badanych cytogenetycznie guzów nie stwierdza się widocznych nieprawidłowości, co można wiązać z obecnością submikroskopowych mutacji w tej grupie [7, 8]. Predyspozycje rodzinne mogą być również czynnikiem wpływającym na występowanie mięśniaków [12, 13]. Kluczową rolę w powstawaniu mięśniaków odgrywa środowisko hormonalne. Liczne obserwacje kliniczne potwierdzają wpływ estrogenów i progesteronu na wzrost mięśniaków. Badania laboratoryjne wskazują na związek substancji efektorowych w postaci czynników wzrostu (GF – growth factors) z oddziaływaniem estrogenów i progesteronu na tkankę docelową – zespół komórek mięśniowych myometrium. [8]. Klinicznymi dowodami na wpływ hormonów na komórki mięśniaków są zmiany, jakim ulegają mięśniaki w ciąży, reakcja mięśniaków na leczenie agonistami GnRH oraz fakt regresji mięśniaków po menopauzie w odpowiedzi na fizjologiczny brak stymulacji hormonalnej [14]. Również egzogenna podaż hormonów w postaci antykoncepcji hormonalnej może wywierać wpływ na rozwój mięśniaków. Z jednej strony przez lata obecność mięśniaków uważana była za względne przeciwwskazanie do stosowania antykoncepcji hormonalnej, z drugiej zaś pojawiły się doniesienia o protekcyjnym działaniu antykoncepcji w odniesieniu do klinicznie objawowych mięśniaków [15]. Stosowanie antykoncepcji hormonalnej w bardzo wczesnym okresie rozrodczym, pomiędzy 13. a 16. rokiem życia ma wpływać na zwiększenie ryzyka wystąpienia mięśniaków w porównaniu z grupą kobiet niestosujących w ogóle doustnej antykoncepcji hormonalnej [8]. Biorąc pod uwagę powyższe nie można określić jednoznacznego wpływu antykoncepcji hormonalnej na powstawanie lub ewentualną terapię mięśniaków.
Umiejscowienie oraz objawy
Ze względu na lokalizację możemy wyróżnić: mięśniaki podśluzówkowe, mięśniaki śródścienne, mięśniaki podsurowicówkowe, mięśniaki uszypułowane oraz mięśniaki o złożonej topografii w obrębie mięśnia macicy, np. obejmujące całą grubość mięśnia macicy [15]. Lokalizacja tych zmian jest często istotniejsza od ich wielkości. W zależności od lokalizacji można obserwować różne objawy chorobowe. Nieprawidłowe krwawienia miesiączkowe najczęściej będą obserwowane przy mięśniakach podśluzówkowych. W przypadku dużych zmian podsurowicówkowych dominować będzie przede wszystkim uczucie pełności w dole brzucha. Do tego, w zależności od lokalizacji mogą dołączyć trudności w oddawaniu moczu, np. częstomocz lub w oddawaniu stolca, np. zaparcia [1]. Mięśniaki rzadko powodują dolegliwości bólowe. Pojawienie się silnego bólu związanego z ich obecnością może sugerować skręcenie szypuły guza lub wystąpienie zawału mięśniaka [15]. Dochodzi wtedy do martwicy zwanej zwyrodnieniem czerwonym. Zmiany łagodne, jakimi są mięśniaki macicy, charakteryzują się wolnym tempem wzrostu, a każdy szybki wzrost guzów macicy powinien nasuwać podejrzenie zmian złośliwych. Jednak rozpoznanie mięsaka (sarcoma) nawet wśród pacjentek operowanych z powodu szybkiego wzrostu mięśniaków potwierdza się jedynie w niespełna 0,3% przypadków [16]. Z tego powodu mięśniaków nie uznaje się za stan przednowotworowy.
Płodność i mięśniaki
Rola mięśniaków w niepłodności nie została jednoznacznie określona. Częstość występowania mięśniaków wśród kobiet z niepłodnością, po wykluczeniu innych przyczyn, waha się pomiędzy 1 a 10% [2, 3]. Istnieją różne teorie wyjaśniające wpływ mięśniaków na rozród. Podstawowe znaczenie wydaje się mieć lokalizacja i wielkość mięśniaków. Największy wpływ na płodność mają mięśniaki podśluzówkowe, w drugiej kolejności śródścienne, najrzadziej natomiast problemy prokreacyjne powodują mięśniaki podsurowicówkowe [2, 17]. Bezpośrednim dowodem na taką właśnie zależność są badania wykonane w programach IVF u kobiet z mięśniakami o różnej lokalizacji. Kobiety, u których stwierdzano obecność mięśniaków podśluzówkowych osiągały najniższy odsetek ciąż po transferze zarodków do jamy macicy w porównaniu z kobietami ze śródścienną i podsurowicówkową lokalizacją mięśniaków. W tej grupie dochodziło również do największego odsetka poronień. Najbardziej prawdopodobną przyczyną zmniejszonego odsetka implantacji przy mięśniakach modelujących światło jamy macicy jest upośledzenie ukrwienia endometrium lub jego przewlekły stan zapalny [2, 17]. Mięśniaki towarzyszące ciąży mogą stanowić zagrożenie dla prawidłowego jej przebiegu. Według danych literaturowych mięśniaki macicy występują w 1–4% ciąż [2]. Mogą być przyczyną poronień, przedwczesnych porodów, zaburzeń wzrostu płodu, czy przedwczesnego odklejenia łożyska [18]. Rodzaj powikłań związany jest z lokalizacją mięśniaków i ich wielkością [2]. Kontrowersje budzi problem operacyjnego usuwania mięśniaków w leczeniu niepłodności. Odsetek ciąż po myomektomii waha się, wg różnych doniesień od 10 do 80%. Zaskakujący jest fakt braku różnic w częstości ciąż uzyskanych po operacyjnym leczeniu mięśniaków metodą laparoskopową, histeroskopową i laparotomii. Nie ma wytycznych, kiedy w leczeniu niepłodności operować mięśniaki. Wydaje się, że po wykluczeniu innych przyczyn, należy w każdym przypadku klinicznym dokonać racjonalnej oceny wpływu obecności mięśniaków na problemy rozrodu oraz rozważyć celowość endoskopowego usunięcia zmian w celu minimalizacji urazu operacyjnego i zrostów pooperacyjnych [17].
Diagnostyka
Podstawowym badaniem w praktyce każdego ginekologa-położnika jest ginekologiczne badanie dwuręczne, natomiast badanie ultrasonograficzne USG narządu rodnego można określić mianem podstawowego badania dodatkowego w tej specjalności. Badanie USG stanowi obecnie łatwo dostępne i dokładne narzędzie diagnostyczne, dzięki któremu udaje się rozpoznać bezobjawowe mięśniaki, których odsetek w okresie okołomenopauzalnym może osiągnąć blisko 50% badanych kobiet [19]. Badanie USG pozwala na dokładną diagnostykę różnicową patologii w obrębie narządu rodnego, z oceną struktury morfologicznej badanych zmian oraz energii przepływów naczyniowych. Od kilku lat w diagnostyce patologii dotyczących jamy macicy stosuje się histerosonografię – SIS (Saline Infusion Sonography) [20]. Badanie to polega na ultrasonograficznej ocenie struktury endometrium po podaniu cewnikiem do jamy macicy 5–15 ml roztworu soli fizjologicznej podgrzanej do temperatury 37°C w celu rozdzielenia płynem blaszek błony śluzowej. Badanie takie poszerzone o możliwość 3D pozwala na wirtualną ocenę jamy i jest nazywane wirtualną histeroskopią [21]. Inne techniki wizualizacji zmian o typie mięśniaków obejmują badania tomografii komputerowej CT (Computer Tomography) oraz rezonansu magnetycznego MRI (Magnetic Resonance Imagination). W porównaniu z badaniem USG, koszt CT i MRI wyklucza ich rutynowe stosowanie. Badanie MRI znalazło zastosowanie w protokole postępowania w embolizacji tętnic macicznych przed zabiegiem oraz w monitorowaniu zmian wstecznych w obrębie mięśniaków po zabiegu [22].
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne w mięśniakach macicy powinno brać pod uwagę przede wszystkim nasilenie objawów chorobowych i koncentrować się na ich eliminowaniu. Oprócz objawów klinicznych również inne czynniki mogą wpływać na wybór metody leczenia. Można do nich zaliczyć: wiek pacjentki, plany prokreacyjne, współistnienie innych chorób, chęć zachowania narządu rodnego, czy wreszcie umiejętności lekarza leczącego [15]. Do lat 90. ubiegłego stulecia leczenie mięśniaków macicy obejmowało działania operacyjne, polegające na usunięciu guza lub macicy drogą laparotomii lub endoskopowo, oraz leczenie wspomagające – farmakologiczne [1]. Wskazania do operacyjnego usunięcia mięśniaków macicy obejmują podejrzenie nowotworu złośliwego, nieprawidłowe krwawienia z narządu rodnego niepoddające się leczeniu i doprowadzające do anemii oraz niepowodzenia rozrodu, szczególnie w przypadku podśluzówkowej lokalizacji zmian [23]. Myomektomia jest postępowaniem z wyboru w przypadku planów prokreacyjnych, natomiast histerektomia powinna być rozważana w przypadku szybko rosnących guzów po menopauzie, w celu prewencji zaburzeń odpływu moczu spowodowanych uciskiem pęcherza i moczowodów przez guz oraz bezobjawowych mięśniaków o wielkości większej, niż 12-tygodniowa ciąża [24]. Laparoskopia powinna być proponowana jako mało inwazyjne leczenie operacyjne w przypadku nielicznych podsurowicówkowych i śródściennych mięśniaków o średnicy poniżej 9 cm. Korzyści związane z minimalizacją zabiegu obejmują skrócenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie utraty krwi oraz zredukowanie ryzyka wystąpienia zrostów pooperacyjnych, co ma szczególne znaczenie w operacjach związanych z poprawieniem płodności [25]. Istnieją doniesienia o częstszych nawrotach mięśniaków po operacjach endoskopowych w porównaniu z operacjami klasycznymi. Wiąże się to z bardziej precyzyjnym palpacyjnym badaniem myometrium w trakcie zabiegu techniką chirurgii otwartej [26]. Analogi gonadoliberyny, aGnRH, są głównymi lekami stosowanymi w farmakoterapii mięśniaków. Efektem ich działania jest odwracalna, ograniczona jedynie do czasu stosowania redukcja objętości mięśniaków, umożliwiająca zmniejszenie utraty krwi oraz powikłań w trakcie zabiegu operacyjnego. Zalecenia Amerykańskiego College’u Ginekologów i Położników (ACOG) odnośnie stosowania agonistów gonadoliberyny obejmują stosowanie ich w leczeniu dużych mięśniaków podśluzówkowych w przygotowaniu do resekcji histeroskopowej lub planowanej operacji mięśniaków [27]. Oprócz analogów GnRH w leczeniu objawów mięśniaków stosowany jest danazol oraz progestageny. Progestageny zastosowane w terapii nieprawidłowych krwawień okresu okołomenopauzalnego są lekiem pierwszego rzutu. Przyczyny tych krwawień mają często związek z obecnością mięśniaków. W przypadku danazolu, podobnie jak w przypadku progestagenów, osiągamy kontrolę nad krwawieniami, natomiast dodatkowo u części pacjentek można spodziewać się zmniejszenia objętości mięśniaków [15]. Ostatnia dekada otworzyła nowe możliwości postępowania terapeutycznego w leczeniu mięśniaków. Od połowy lat 90. coraz popularniejsza staje się metoda embolizacji tętnic macicznych UAE (Uterine Artery Embolisation). Celem zabiegu jest zmniejszenie przepływu w tętnicach macicznych za pomocą materiału zatorowego tak, aby doszło do martwicy niedokrwiennej wrażliwej tkanki mięśniowej, bez wyraźnego wpływu na zdrowe tkanki [28]. W literaturze pojawia się coraz więcej opracowań porównujących histerektomie, myomektomie i zabiegi UAE. Ich wyniki wskazują na brak statystycznych różnic pomiędzy tymi procedurami medycznymi [20]. Wpływ UAE na przebieg ciąży nie jest określony. Jest dużo doniesień o prawidłowych ciążach po embolizacji tętnic macicznych [29]. Ze względu na krótki okres obserwacji po zabiegach embolizacji, wskazania do zastosowania tej metody leczniczej powinny się ograniczać do przypadków z istniejącymi przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego lub leczenia operacyjnego [28]. Alternatywą do UAE może być laparoskopowa koagulacja, klipsowanie lub podwiązanie tętnic macicznych [31]. Inne techniki obejmują laparoskopową miolizę oraz czasową okluzję tętnic macicznych pod kontrolą ultradźwięków [32, 33].
Przedstawione wyżej zagadnienia dotyczące problematyki mięśniaków pokazują, jakiej zmianie uległo w ostatnich latach postępowanie medyczne wobec tego schorzenia. Większość omówionych sposobów leczniczych wymaga dokładniejszych badań. Dopiero wtedy będzie można zaakceptować je jako całkowicie bezpieczne i stanowiące alternatywę dla każdej pacjentki.
Piśmiennictwo
1. Derwich K, Pawelczyk L, Opala T i wsp. Mięśniaki macicy. Medipress Ginekologia 1996; 2: 6-13.
2. Bajekal N, Li TC. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6: 614-20.
3. Hart R. Unexplained infertility, endometriosis, and fibroids. BMJ 2003; 327: 721-4.
4. Marino JL, Eskenazi B, Warner M, et al. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteristics in a population-based cohort study. Hum Reprod 2004; 19: 2350-5.
5. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 100-7.
6. Fields KR, Neinstein LS. Uterine myomas in adolescents: case reports and a review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9: 195-8.
7. Morton CC. Warner-Lambert/Parke-Davis Award lecture. Many tumors and many genes: genetics of uterine leiomyomata. Am J Pathol 1998; 153: 1015-20.
8. Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003; 111: 1037-54.
9. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, et al. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol 1999; 94: 395-8.
10. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, et al. Risk of uterine leiomyomata in relation to tobacco, alcohol and caffeine consumption in the Black Women’s Health Study. Hum Reprod 2004; 19: 1746-54.
11. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90: 967-73.
12. Ligon AH, Morton CC. Leiomyomata: heritability and cytogenetic studies. Hum Reprod Update 2001; 7: 8-14.
13. Treloar SA, Martin NG, Dennerstein L, et al. Pathways to hysterectomy: insights from longitudinal twin research. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 82-8.
14. Walker CL. Role of hormonal and reproductive factors in the etiology and treatment of uterine leiomyoma. Recent Prog Horm Res 2002; 57: 277-94.
15. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: 293-8.
16. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 1994; 83: 414-8.
17. Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002; 17: 1424-30.
18. Kulikowska-Ciecieląg K, Płoszyński A, Damdinsuren A i wsp. Mięśniaki macicy i ciąża – problem położniczy najbliższych lat? Ginekol Pol 2002; 73: 284-7.
19. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 100-7.
20. Cepni I, Ocal P, Erkan S, et al. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45: 30-5.
21. Ayoubi JM, Fanchin R, Ferretti G, et al. Three-dimensional ultrasonographic reconstruction of the uterine cavity: toward virtual hysteroscopy? Eur Radiol 2002; 12: 2030-3.
22. Pelage JP, Guaou NG, Jha RC, et al. Uterine fibroid tumors: long-term MR imaging outcome after embolization. Radiology 2004; 230: 803-9.
23. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol 2004; 104: 393-406.
24. SOGC Clinical Practice Guidelines: The management of uterine Leiomyomas. JOGC 2003; 128: 1-10.
25. Dubuisson JB, FauconnierA, Babaki-Fard K, et al. Laparoscopic myomectomy: a current view. Hum Reprod Update 2000; 6: 588-94.
26. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, et al. Recurrence of leiomyomata after myomectomy. Hum Reprod Update 2000; 6: 595-602.
27. ACOG criteria set. Gonadotropin-releasing hormone agonists for preoperative treatment of leiomyomata. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Quality Assessment. Int J Gynaecol Obstet 1996; 52: 213-4.
28. SOGC Clinical Practice Guidelines: Uterine Fibroid Embolisation (UFE). JOGC 2004; 150: 899-911.
29. Lumsden MA. Embolization versus myomectomy versus hysterectomy: which is best, when? Hum Reprod 2002; 17: 253-9.
30. Pietura R, Jakiel G, Swatowski D, et al. Pregnancy 4 months after uterine artery embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: 117-9.
31. Hald K, Langebrekke A, Klow NE, et al. Laparoscopic occlusion of uterine vessels for the treatment of symptomatic fibroids: Initial experience and comparison to uterine artery embolization. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 37-43.
32. Donnez J, Squifflet J, Polet R, et al. Laparoscopic myolysis. Hum Reprod Update 2000; 6: 609-13.
33. Vilos GA, Vilos EC, Romano W, et al. Temporary uterine artery occlusion for treatment of menorrhagia and uterine fibroids using an incisionless Doppler-guided transvaginal clamp: case report. Hum Reprod 2006; 21: 269-71.
