Varicose veins of the lower limbs in pregnant women

Wstęp

Żylaki to każde rozszerzone, wydłużone lub kręte żyły, niezależnie od ich wielkości [1]. Choć definicja ta ma już ponad 60 lat, wciąż wydaje się najbardziej trafną [2]. Z kolei termin „przewlekła niewydolność żylna” (ang. chronic venous insufficiency – CVI) definiuje się jako nieprawidłowości czynnościowe układu żylnego powodujące zaawansowane objawy, takie jak obrzęk, zmiany skórne czy owrzodzenia podudzi. Oba terminy – żylaki i CVI – można opisać jako przewlekłe zaburzenia żylne, które obejmuje pełne spektrum nieprawidłowości morfologicznych i funkcjonalnych układu żylnego [3].
Pierwszą udokumentowaną wzmianką o żylakach jest najprawdopodobniej odnaleziona w Atenach ilustracja na papirusie Ebersa datowanym na 1550 r. p.n.e. Już Hipokrates (460–377 p.n.e.) opisał stosowanie bandaży uciskowych jako metodę leczenia żylaków. Metoda ta była udoskonalana przez wieki i jest stosowana do dziś [2].
Zmiany, jakie zachodzą w organizmie ciężarnej kobiety, dotyczą m.in. układu krążenia, w tym również jego części żylnej [4], ale także skóry. Zazwyczaj są to zmiany fizjologiczne, takie jak przebarwienia czy rozstępy [5, 6]. Mogą być jednak zmianami patologicznymi i wymagać dalszej diagnostyki oraz leczenia. Obserwacja własnego ciała przez kobietę w ciąży jest niezwykle ważna i umożliwia wykrycie nieprawidłowości na wczesnym etapie. Zaobserwowanie poszerzonych żył powierzchownych kończyn dolnych powinno natychmiast skłonić kobietę w ciąży do wizyty lekarską]iej. Żylaki nie tylko mogą powodować uczucie ciężkości nóg, świąd czy parestezje [7], ale również prowadzić do poważnych powikłań zarówno u matki [8, 9], jak i u rozwijającego się płodu [7, 10]. Zakrzepica żył głębokich może stanowić stan zagrożenia życia dla kobiet w ciąży [11]. Dlatego tak niezwykle istotna jest precyzyjna ocena układu żylnego kobiet w ciąży, szczególnie w aspekcie diagnostyki chorób, które mogą przyczynić się do rozwoju zakrzepicy żylnej [4].

Anatomia żył powierzchownych kończyn dolnych

Zrozumienie anatomii i fizjologii naczyń żylnych ma fundamentalne znaczenie w diagnostyce i leczeniu chorób układu żylnego. Wśród żył kończyn dolnych wyróżnia się żyły powierzchowne (będące pomiędzy skórą a powięzią mięśniową) oraz żyły głębokie (znajdujące się podpowięziowo), które towarzyszą tętnicom. Żyły powierzchowne i głębokie łączą się poprzez żyły przeszywające [12].
Żyła odpiszczelowa wielka (łac. vena saphena magna) to powierzchowna, najdłuższa żyła ludzkiego organizmu. Ma średnicę około 3–4 mm, zawiera 10–20 zastawek. Biegnie od przyśrodkowej strony stopy, od sieci żylnej grzbietowej (łac. rete venosum dorsale pedis), następnie proksymalnie wzdłuż przyśrodkowej strony stopy – tam zwykle zasilana jest większymi dopływami żyły odpiszczelowej tylnej i przedniej (łac. vena saphena magna accessoria posterior et anterior), dalej przyśrodkowo w stosunku do stawu kolanowego, zmierza ku przyśrodkowej stronie uda, przebijając powięź szeroką tuż przed okolicą pachwinową i uchodzi do żyły udowej (łac. vena femoralis) [13].
Drugą żyłą układu powierzchownego kończyn dolnych jest żyła odstrzałkowa (łac. vena saphena parva). Ma zwykle szerokość 3 mm i zawiera 7–13 zastawek. Żyła ta tworzy się z sieci żylnej grzbietowej stopy (łac. rete venosum dorsale pedis) po bocznej stronie grzbietu stopy. Biegnie proksymalnie wzdłuż bocznego brzegu stopy, zakręca za kostką boczną i wznosi się po tylnej stronie kończyny, następnie przebija powięź podkolanową i zwykle uchodzi do żyły podkolanowej w dole podkolanowym. Żyła odpiszczelowa i żyła odstrzałkowa mogą łączyć się dzięki żyle Giacominiego (opisanej po raz pierwszy w 1873 r.) [13]. Ze względu na zmienną anatomię i trudną ekspozycję żyła ta jest często pomijana podczas diagnostyki i operacji żylaków [14].
Ciśnienie w układzie żylnym w dużej mierze zależy od grawitacji. Zastawki żylne odgrywają ważną rolę w transporcie krwi z kończyn dolnych do serca [15].

Patogeneza żylaków w ciąży

Patogeneza żylaków jest bardzo złożona i zróżnicowana. Jedną z przyczyn może być nieprawidłowe działanie zastawek żylnych [16]. W czasie ciąży ciśnienie krwi w żyłach kończyn dolnych wzrasta 2–3-krotnie [7, 17]. Zwiększająca swoje rozmiary macica może powodować ucisk na żyłę główną dolną i żyły biodrowe, zwiększając ciśnienie żylne [13]. Ponadto zwiększenie dopływu krwi do macicy przyczynia się do przeciążenia żył miednicy małej i wzrostu ciśnienia żylnego w kończynach dolnych, czemu towarzyszy poszerzenie żył powierzchownych [7]. Zwiększone ciśnienie żylne koreluje z ciężkością choroby [18]. Pionowa pozycja przyczynia się do znacznego poszerzenia światła żył odpiszczelowych i głębokich [19]. Wraz z zaawansowaniem ciąży szczytowa prędkość skurczowa w żyle podkolanowej zmniejsza się, co potencjalnie zwiększa ryzyko rozwoju żylaków [20]. Mechanizmy te mogą także przyczyniać się do występowania u kobiet w ciąży obrzęków kończyn dolnych [21].
Patogenezy żylaków nie upatruje się jednak wyłącznie w czynnikach mechanicznych. Innym czynnikiem mogącym prowokować powstawanie żylaków jest niedotlenienie żylne. Stwierdzono zwiększoną aktywację szlaku HIF (czynnik indukowany przez hipoksję-1) wraz ze zwiększoną ekspresją czynników transkrypcyjnych HIF-1a i HIF-2a [22].
Wykazano również podwyższony poziom komórek tucznych w ścianach żylaków, co sugeruje, że w wyniku degranulacji komórek tucznych uwolnione do macierzy zewnątrzkomórkowej enzymy mogą przyczyniać się do zwiększonego uwalniania aktywnego TGF (ang. transforming growth factor), który pobudza proliferację fibroblastów, ale także może pobudzać uwalnianie tlenku azotu, prowadząc do utraty napięcia naczyniowego i dalszego poszerzenia żyły [23].
Również relaksyna – hormon, którego stężenie znacząco wzrasta w czasie ciąży, poprzez regulację w górę receptora endoteliny typu B (ETB), może zwiększyć eliminację endoteliny-1, która działa wazokonstrykcyjnie [24].
W patogenezie żylaków dużą rolę odgrywają również metaloproteinazy (MMP). Wykazano, że MMP-2 i MMP-9 ulegają zwiększonej ekspresji w eksperymentalnie wywołanym nadciśnieniu żylnym. Udowodniono ponadto, że wyższe stężenia MMP-2 w wysięku z ran i biopsjach korelują z zaburzeniami gojenia się owrzodzeń żylnych [25]. Podkreśla się także znaczenie stresu oksydacyjnego w patogenezie żylaków. Enzym prolidaza związany ze stresem oksydacyjnym może odgrywać ważną rolę w patogenezie pierwotnych żylaków [26].
W badaniu histologicznym żylaków zaobserwowano tworzenie się nowej błony wewnętrznej, pogrubienie warstwy środkowej, przerost i nieregularność komórek mięśni gładkich [27]. Uproszczony schemat patogenezy żylaków u kobiet w ciąży przedstawia rycina 1.

Epidemiologia i czynniki ryzyka

Ciąża ma istotny wpływ na rozwój żylaków u kobiet. Ryzyko ich wystąpienia jest 1,82 razy większe u kobiet, które przebyły ciążę [28]. W czasie ciąży zwiększa się częstość występowania żylaków – dotyka według różnych badań od 18% [29] do nawet 70% kobiet w ciąży [30].
Wśród czynników ryzyka rozwoju żylaków u kobiet w ciąży można wyróżnić:
• obciążający wywiad rodzinny [4, 7, 10, 19, 30–34] (213-krotny wzrost ryzyka) [33],
• liczba ciąż > 1 [4, 7, 34–38], żylaki rozwijają się najczęściej podczas 3. i 4. ciąży [7],
• dane w tym zakresie pozostają jednak często sprzeczne [33],
• przerwy między ciążami poniżej 2 lat [4],
• wiek > 35 lat [7, 29, 30, 34],
• otyłość [19, 29, 31, 33],
• noszenie ciężkich przedmiotów [31, 39],
• częsta i długa pionowa pozycja [19, 39],
• palenie papierosów w czasie ciąży [29, 35] (7-krotny wzrost ryzyka) [33],
• choroby tarczycy (2.5-krotny wzrost ryzyka), cukrzyca,
• choroby układu krążenia [33],
• przyjmowanie małej ilości płynów [39],
• spanie < 8 godzin na dobę [39].
Duża liczba porodów, nadmierny przyrost masy ciała w czasie ciąży, ciąża po terminie i stan przedrzucawkowy zwiększają ryzyko rozwoju żylaków kończyn dolnych po ciąży [37]. Na rozwój żylaków kończyn dolnych z kolei nie ma wpływu noszenie obcisłych ubrań [31]. Należy zaznaczyć, że istnieją grupy zawodowe szczególnie narażone na rozwój żylaków kończyn dolnych, np. pielęgniarki. Jest to zawód, który zdecydowanie częściej wykonują kobiety [40]. Stanowi to dodatkowy element mogący niekorzystnie wpływać na rozwój żylaków u kobiet w ciąży, które jednocześnie wykonują zawód pielęgniarki [35, 41–43] lub fryzjerki [44].

Objawy i powikłania

Żylaki kończyn dolnych istotnie wpływają na obniżenie jakości życia kobiet [33]. Objawy żylaków kończyn dolnych to uczucie ciężkości nóg, świąd [7], parestezje, skurcze [7, 19], obrzęki, zwiększenie liczby i średnicy żylaków [19]. U kobiet, które przed ciążą cierpiały na żylaki, obserwuje się progresję choroby [19, 45]. Największe nasilenie dolegliwości związanych z żylakami jest obserwowane w 3. trymestrze ciąży [19, 33, 46]. Żylaki rozwijające się podczas pierwszej ciąży lokalizują się głównie na jednej kończynie. U wieloródek częściej obserwowano obustronne poszerzenie żył kończyn dolnych [7]. Nasilenie objawów żylaków może występować podczas pozycji stojącej oraz podczas upalnych dni [47]. Żylakom u kobiet w ciąży mogą towarzyszyć obrzęki kończyn dolnych [21].
Zaawansowane żylaki sprzyjają powstawaniu w żyłach powierzchownych zakrzepów, które w sprzyjających warunkach mogą rozprzestrzeniać się na układ żył głębokich [8]. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) częściej rozwija się poporodowo niż przedporodowo. Częstość występowania ŻChZZ u kobiet w ciąży rośnie wraz z wiekiem [48]. Ryzyko rozwoju ŻChZZ po porodzie jest 4-krotnie większe w przypadku cięcia cesarskiego niż porodu naturalnego. Jest to szczególnie istotna obserwacja, zważywszy na zwiększającą się liczbę porodów przez cesarskie cięcie [48, 49]. Ponadto czynnikami ryzyka rozwoju ŻChZZ u kobiet po porodzie są: wskaźnik masy ciała (BMI) > 25, choroby serca, sztuczne karmienie, grupa krwi A. Z kolei przedporodowa ŻChZZ częściej występuje u kobiet w ciąży mnogiej, z grupą krwi A [48] oraz u kobiet palących papierosy [50].
Powikłaniem żylaków kończyn dolnych może także być powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył, ostre krwawienia z jednego z cienkościennych żylaków czy też owrzodzenie skóry [9].
U kobiet w ciąży z żylakami kończyn dolnych liczba porodów przedwczesnych jest 2-krotnie większa niż w grupie kobiet zdrowych [7]. Do bardzo poważnych powikłań żylaków kończyn dolnych u kobiet należy poronienie [8, 42] i przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu [10]. W tej grupie pacjentek obserwuje się 2-krotny wzrost ryzyka przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego [7].
Nie należy pomijać aspektu psychologicznego. Żylaki kończyn dolnych mogą negatywnie odbijać się na nastroju, zdrowiu psychicznym i postrzeganiu wyglądu, atrakcyjności. Należy zawsze mieć to na uwadze podczas rozmów z pacjentką [51].

Diagnostyka

Ocena czynników ryzyka, objawów i typowych wyników badania fizykalnego pomaga w postawieniu diagnozy [52]. Kobiety w ciąży cierpiące na żylaki kończyn dolnych często wymagają konsultacji kilku lekarzy, zanim otrzymają dostateczną pomoc. W pierwszej kolejności kobiety te zgłaszają się ze swoim problemem do lekarzy ginekologów-położników oraz lekarzy POZ [53]. Obrazuje to, jak ważna jest wiedza na temat żylaków kończyn dolnych u kobiet w ciąży wśród tych lekarzy.
Złotym standardem w diagnostyce żylaków jest USG żył kończyn dolnych Duplex Doppler. Jest to nieinwazyjna, bezbolesna i łatwo dostępna metoda, która umożliwia ocenę anatomii i fizjologii naczyń żylnych kończyn dolnych. Refluks żylny definiuje się jako czas przepływu wstecznego, trwający ponad 350 milisekund w żyłach przeszywających, ponad 500 milisekund w powierzchownych i głębokich żyłach łydkowych oraz ponad 1000 milisekund w żyłach udowo-podkolanowych. Tomografię, rezonans magnetyczny, flebografię i pletyzmografię stosuje się tylko wtedy, gdy ultrasonografia żył nie daje jednoznacznych wyników lub w bardziej złożonych sytuacjach chirurgicznych [52].
W 1994 r. została stworzona klasyfikacja CEAP, która ma na celu ocenę przewlekłych zaburzeń żylnych [54]. Klasyfikację CEAP przedstawia tabela 1 [55].

Pielęgnacja i leczenie

Leczenie żylaków kończyn dolnych u kobiet w ciąży jest trudne ze względu na ograniczone możliwości zastosowania technik zabiegowych. Do działań leczniczo-pielęgnacyjnych kobiet z żylakami kończyn dolnych należy w pierwszej kolejności stosowanie gotowych wyrobów kompresyjnych (podkolanówki, pończochy), które zastąpiły preferowane w przeszłości bandaże uciskowe. Efekty działania zostały przedstawione w tabeli 2 [21, 38, 57–59]. Terapia kompresyjna zmniejsza także zawroty głowy u kobiet w ciąży [60]. Korzystny efekt może także przynieść zalecenie odpoczynku nocnego z nogami uniesionymi pod kątem 30° względem powierzchni podłogi (np. na poduszce) [58]. Należy pamiętać, aby w przypadku wystąpienia zaburzeń krążenia, żylaków czy obrzęków kończyn dolnych dostosować odpowiednią temperaturę kąpieli [61].
Skuteczną metodą leczenia żylaków jest skletorepatia. Zabieg ten polega na wstrzykiwaniu do żył substancji, które powodują zamknięcie światła naczynia. Jednak w ciąży zabieg ten jest przeciwwskazany, podobnie jak flebektomia, czyli operacyjne usunięcie niewydolnej żyły [62, 63]. Ważne jest, żeby kobieta w ciąży, u której rozwiną się żylaki, była pod stałą kontrolą lekarza flebologa lub chirurga naczyniowego.

Wnioski

Żylaki to częsty problem dotykający kobiety w ciąży. Ważna jest świadomość problemu żylaków zarówno u samych kobiet, jak i u lekarzy pierwszego kontaktu. Pacjentkom, u których wystąpiły żylaki, należy zapewnić opiekę lekarską położników-ginekologów i flebologów (lub chirurgów naczyniowych). Ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne podczas ciąży należy kontynuować obserwację po porodzie. Należy także rozważyć wzmocnienie badań przesiewowych u kobiet, u których w rodzinie występowały żylaki.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo