WADY WRODZONE
Thymus macroscopic findings in a child with congenital heart disease: the role of intraoperative evaluation in histiocytosis diagnosis

Wstęp

Grasica jest pojedynczym narządem położonym centralnie w górnym śródpiersiu, który bierze udział w odporności komórkowej organizmu [1]. Spełnia ona istotne funkcje immunologiczne, zwłaszcza w wieku rozwojowym. Grasicę usuwa się rutynowo podczas większości zabiegów kardiochirurgicznych u dzieci, w tym także podczas zabiegów hybrydowych, traktując tymektomię jako powtarzalny manewr, istotny jedynie dla właściwej ekspozycji serca i naczyń [2]. Nieprawidłowości dotyczące tego narządu powinny każdorazowo zwrócić uwagę kardiochirurga, ponieważ istnieje możliwość występowania zmian pozapalnych, odczynowych, a także nowotworów grasicy. Wśród najczęstszych nowotworów opisywanego narządu wyróżnia się: grasiczaki (ang. thymoma), raki (ang. thymic carcinoma), guzy neuroendokrynne (ang. thymic carcinoids), grasiczakotłuszczaki (ang. thymolipoma).

Rzadką postacią nowotworu, który może lokalizować się w grasicy, jest histiocytoza z komórek Langerhansa (ang. Langerhans cell histiocytosis – LCH). Charakteryzuje się ona szerokim spektrum manifestacji klinicznej, a także różnorodnym rokowaniem. Zajęcie grasicy w LCH u dzieci jest najczęściej elementem choroby uogólnionej, natomiast izolowane występowanie LCH w grasicy opisywane jest niezwykle rzadko [3].

W artykule przedstawiono opis przypadku 20-miesięcznej dziewczynki z wrodzoną wadą serca, u której rozpoznania LCH dokonano w oparciu o badania histopatologiczne zmian w grasicy rutynowo usuniętej podczas zabiegu kardiochirurgicznej korekcji wrodzonej wady serca.

Opis przypadku

Dwudziestomiesięczna dziewczynka (masa ciała 10 kg) została przyjęta na Oddział Kardiochirurgii Dziecięcej Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku z rozpoznaniem wrodzonej wady serca w postaci ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium secundum (ang. atrial septal defect II – ASD II) w celu korekcji wady. W przedoperacyjnym badaniu echokardiograficznym potwierdzono ASD II

o wymiarach 15 mm × 12 mm w centralnej części dołu owalnego, z wtórnymi cechami nadmiernego przepływu płucnego, w tym śladową niedomykalnością zastawki trójdzielnej. Na podstawie wywiadu ustalono, że dziewczynka urodziła się poprzez cięcie cesarskie w 34. tygodniu ciąży z hipotrofią wewnątrzmaciczną, zespołem zaburzeń oddychania i infekcją wrodzoną. Wadę serca rozpoznano w 1. miesiącu życia. W wieku 13 miesięcy u dziecka zaobserwowano wyczuwalną palpacyjnie zmianę guzowatą kości czaszki (lewa kość skroniowa) wielkości ok. 1 cm × 1 cm. Dziewczynkę zakwalifikowano do dalszej diagnostyki w kierunku histiocytozy, jednakże w badaniach kontrolnych po 4 miesiącach od rozpoznania zmiany kości czaszki stwierdzono jej samoistne ustąpienie. Nie obserwowano innych ognisk charakterystycznych dla histiocytozy.

Dziewczynkę zakwalifikowano do planowego zabiegu kardiochirurgicznej korekcji wady serca w warunkach krążenia pozaustrojowego. W przedoperacyjnych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy wiekowej, wykładniki stanu zapalnego były prawidłowe, w badaniu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej obserwowano wyłącznie powiększenie grasicy (ryc. 1.). Nie stwierdzono żadnych niezależnych od wady serca istotnych odchyleń od normy w ogólnym badaniu fizykalnym. Zmiana guzowata okolicy skroniowej nie była wyczuwalna.

Po otwarciu klatki piersiowej z typowego dostępu pośrodkowego usunięto grasicę en bloc wraz z przyległym, trudno oddzielającym się fragmentem opłucnej po stronie prawej, z wielką ostrożnością uwalniając pęczek prawego nerwu przeponowego objętego odczynem. Palpacyjnie stwierdzono obecność guzków w miąższu grasicy. Preparat oznaczono i wysłano do badania histopatologicznego. Dalszy przebieg operacji był typowy, ASD zamknięto techniką szwu bezpośredniego w umiarkowanej hipotermii. Wczesny przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Dziecko wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w 6. dobie pooperacyjnej z zaleceniem zgłoszenia się po wynik badania histopatologicznego.

W badaniu histopatologicznym opisano, iż komórki w obrębie nacieków w grasicy wykazywały ekspresję markerów CD1a, CD68, białka S-100 oraz langeryny. Na podstawie wywiadu, zmian makroskopowych w usuniętej grasicy oraz wyniku badania histopatologicznego rozpoznano LCH, po czym skierowano dziecko do dalszego leczenia w poradni onkologicznej dla dzieci.

Dyskusja

Grasica może być miejscem lokalizacji różnorodnych zmian patologicznych – zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, w tym nowotworów. Z tego względu podczas usuwania tego narządu konieczne wydaje się zwrócenie uwagi na możliwe do wychwycenia zmiany makroskopowe, a w przypadkach wątpliwych – wykonywanie badania histopatologicznego całego gruczołu. Bardzo istotne dla kardiochirurga jest zwrócenie uwagi na wymiary i strukturę grasicy, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. U noworodków i niemowląt szczególnie znaczenie ma stwierdzenie braku lub niedorozwoju grasicy, który wskazuje na ciężki złożony niedobór odporności lub zespół CATCH 22 [C – wady serca (ang. cardiac defects), A – dysmorfia twarzy (ang. abnormal facies), T – hipoplazja grasicy (ang. thymic hypoplasia),

C – rozszczep podniebienia (ang. cleft palate), H – hipokalcemia wtórna do aplazji przytarczyc (ang. hypocalcemia from parathyroid aplasia), 22 – mikrodelecje 22. chromosomu] (zespół Di George’a), mogący mieć istotne znaczenie dla leczenia dziecka we wczesnym przebiegu pooperacyjnym [4]. Takie dzieci po zakończeniu leczenia kardiochirurgicznego powinny jak najszybciej zostać poddane diagnostyce immunologicznej. Zauważone śródoperacyjnie zmiany w strukturze grasicy mogą świadczyć o rozwijającym się w jej obrębie procesie nowotworowym. Rozpoznanie przedoperacyjne może być bardzo trudne pomimo bardzo sumiennej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej.

Rozpoznanie LCH u prezentowanej pacjentki zostało dokonane na podstawie skrupulatnego wywiadu i badania grasicy usuniętej podczas zabiegu kardiochirurgicznego. Decyzja operatora o pobraniu tego narządu do badania histopatologicznego pozwoliła na rozpoznanie we wczesnym stadium zaawansowania choroby. Histiocytoza to choroba nowotworowa, w której ma miejsce niekontrolowane namnażanie histiocytów. Rokowanie w przypadku pojedynczej, izolowanej zmiany jest dobre z przeżyciem sięgającym 100% [5]. Należy jednak podkreślić, że u małych dzieci pojedyncze, izolowane zmiany na skórze odpowiadające LCH powinny skłaniać do poszerzenia diagnostyki i „czujności onkologicznej”. W przypadku, gdy u dziecka wysunięto podejrzenie histiocytozy, należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość istnienia ogniska choroby w grasicy. U opisywanej przez nas dziewczynki, po samoistnym wyleczeniu zmiany skórnej jedynie dzięki wykonywanemu zabiegowi kardiochirurgicznemu i czujności operatorów możliwe było rozpoznanie kolejnego ogniska choroby [5]. Jest to szczególnie istotne, gdyż odsetek przeżyć w najcięższych postaciach choroby może obniżyć się do 20% [6, 7]. Pojawienie się nowego ogniska po ustąpieniu pierwotnej zmiany jest opisywane w piśmiennictwie. Dotyczyło to izolowanych, jak mogło się wydawać, zmian zlokalizowanych w skórze, śluzówkach, kościach i w innych narządach [8, 9]. Pojedyncze ogniska można leczyć miejscowo, podczas gdy choroba wielonarządowa może wymagać intensywnej chemioterapii. Z tego powodu dziecko skierowano pod opiekę specjalistycznego ośrodka onkologii dziecięcej natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania [5].

Wydaje się, że w każdym wątpliwym przypadku należy wykonywać badania histopatologiczne usuwanej grasicy. Wynik badania może pomóc ustalić rozpoznanie histiocytozy oraz włączyć właściwą terapię onkologiczną. Jest to szczególnie istotne w przypadku histiocytozy wieloukładowej, która nieleczona lub leczona zbyt późno może wiązać się ze złym rokowaniem [10].



Autorzy pragną gorąco podziękować Pani Doktor Jadwidze Małdyk z Zakładu Patomorfologii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego za pomoc w ocenie uzyskanych preparatów i potwierdzeniu rozpoznania.

Piśmiennictwo

1. Nasseri F, Eftekhari F. Clinical and radiologic review of the normal and abnormal thymus: pearls and pitfalls. Radiographics 2010; 30: 413-428.

2. Haponiuk I, Chojnicki M, Jaworski R, Juściński J, Steffek M, Pałkowska L. Delayed closure of multiple muscular ventricular septal defects in an infant after coarctation repair and a hybrid procedure – a case report. Heart Surg Forum 2011; 14: E67-E69.

3. Junewick JJ, Fitzgerald NE. The thymus in Langerhans’ cell histiocytosis. Pediatr Radiol 1999; 29: 904-907.

4. Jaworski R, Irga N, Haponiuk I, Chojnicki M, Arlukowicz E, Steffek M, Sroka M,

Gierat-Haponiuk K, Juscinski J, Palkowska L, Sendrowska A, Kosiak W. Candidemia in children after complex congenital heart defects surgery treated with caspofungin – our own experience and a review of literature. Med Sci Monit 2011; 17: PH35-PH39.

5. Hatakeyama N, Hori T, Yamamoto M, Sogawa I, Inazawa N, Tsutsumi H, Suzuki N. An infant with self-healing cutaneous Langerhans cell histiocytosis followed by isolated thymic relapse. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 229-231.

6. Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, Michaelis J, Nicholson S, Pötschger U, Pritchard J, Ladisch S; Histiocyte Society. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans’ cell histiocytosis. J Pediatr 2001; 138: 728-734.

7. Hatakeyama N, Hori T, Yamamoto M, Inazawa N, Hirako Y, Tsutsumi H, Suzuki N. Successful treatment of refractory Langerhans cell histiocytosis with pulmonary aspergillosis by reduced-intensity conditioning cord blood transplantation. Pediatr Transplant 2010; 14: E4-10.

8. Murata S, Yoshida Y, Adachi K, Morita E, Yamamoto O. Solitary, late-onset, self-healing Langerhans cell histiocytosis. Acta Derm Venereol 2011; 91: 103-104.

9. Nakashima T, Onoe Y, Tashiro A, Yamashita H. Congenital self-healing LCH: a case with lung lesions and review of the literature. Pediatr Int 2010; 52: e224-e226.

10. Guiglia R, Pizzo G, Aricò M, Maresi E, Compilato D, Campisi G. Bifocal manifestation of eosinophilic granuloma in a pediatric patient. Med Sci Monit 2009; 15: CS95-CS99.