Wady wrodzone
Ross operation – risk factors for autograft dilatation. Single centre experience

Wstęp
Operacja wszczepienia autograftu płucnego została opracowana i po raz pierwszy wykonana 1967 r. w Londynie przez Donalda Rossa [1]. W latach 90. liczba wszczepień autografu płucnego istotnie wzrosła. Początkowo stosowano metodę podwieńcowej implantacji autograftu, następnie większość ośrodków kardiochirurgicznych wprowadziła technikę root replacement, najczęściej stosowaną do dzisiaj. W Polsce korekcja wady tą metodą została wykonana po raz pierwszy w 1994 r. w Instytucie Kardiologii w Warszawie przez prof. dr. hab. med. Jacka Różańskiego. Operacja Rossa została ogólnie uznana i zaakceptowana, chociaż miała również przeciwników. Jest uważana przez wielu kardiochirurgów i kardiologów za metodę z wyboru w leczeniu wady zastawki aortalnej u dzieci i młodzieży oraz w wybranej grupie dorosłych – kobiet planujących ciążę, sportowców, osób prowadzących aktywny tryb życia [2, 3]. Wiele ośrodków podaje bardzo dobre średnioodległe i odległe wyniki operacji metodą Rossa, przede wszystkim w aspekcie wysokiej przeżywalności pacjentów w porównaniu z innymi metodami operacyjnymi [4, 5]. Jednak w ostatnich latach znacznie wzrosła liczba publikacji w związku z narastającym problemem trwałości autograftu płucnego, jego stopniowego poszerzania się [4, 6, 7]. Tak więc pojawia się pytanie, czy skomplikowana i trudna operacja, która w zamyśle ma odtworzyć warunki hemodynamiczne najbardziej zbliżone do natury, spełnia pierwotne założenia? W obliczu takiego pytania postanowiliśmy przedstawić wyniki naszych 14-letnich obserwacji tej grupy chorych.
Materiał i metody

Badana grupa
Od 1994 do 2005 r. w I klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie operowano metodą Rossa 77 pacjentów (50 M, 27 K) w wieku od 8. do 48,5. r.ż., średni wiek 24,5±11,1 roku. Przedoperacyjną charakterystykę pacjentów przedstawia tabela I. Pacjenci w wieku <18 r.ż. stanowili 37,7% badanej grupy chorych. U 7 chorych anomalii zastawki aortalnej towarzyszyły dodatkowe wady. W 4 przypadkach była to koarktacja aorty (CoAo) skorygowana wcześniej chirurgicznie lub przezskórną plastyką balonową, w 1 przypadku rozpoznano podzastawkowe, tunelowe zwężenie drogi odpływu lewej komory, w 1 – istotną niedomykalność zastawki dwudzielnej. U 1 pacjentki zastawkowemu zwężeniu aorty towarzyszyło membranowe zwężenie podzastawkowe, nieistotna hemodynamicznie koarktacja aorty i skorygowany wcześniej przetrwały przewód tętniczy (PDA). 1 pacjent przed operacją Rossa przebył korekcję operacyjną CoAo i PDA. 1 chory z niedomykalnością zastawki aortlanej (AI) chorował na ciężkie wrzodziejące zapalenie jelit. 6 pacjentów otrzymywało leki z powodu nadciśnienia tętniczego. Wskazaniem do operacji w 57,9% przypadków było zwężenie zastawki aortalnej (AS), w 23,7% niedomykalność (AR) i w 18,4% wada złożona (AS+AR). 4 chorych nie żyje, 73 pozostaje pod kontrolą w Instytucie Kardiologii w Warszawie, a 1 w miejscu zamieszkania. Utrzymywany jest z nim kontakt telefoniczny. 70 operowanych pozostaje pod opieką jednego lekarza. Za kryterium echokardiograficzne poszerzenia autograftu uznano jego średnicę powyżej 4 cm, a tętniaka autograftu – średnicę powyżej 5 cm. Wskazaniem do reperacji autograftu płucnego był tętniak >5 cm, istotna niedomykalność zastawki z poszerzeniem lewej komory i/lub objawy kliniczne. Wskazaniem do reoperacji homograftu płucnego był gradient skurczowy w drodze odpływu prawej komory >50% ciśnienia systemowego (w mmHg) lub istotna niedomykalność zastawki homograftu z istotnym poszerzeniem jamy prawej komory. Badano występowanie śmiertelności szpitalnej (do 30 dni od operacji) i późnej oraz liczbę i przyczyny reoperacji autograftów płucnych i allograftów, czas do reoperacji oraz związek potencjalnych czynników poszerzenia autograftu z częstością reoperacji. Do tych czynników zaliczono: płeć, wiek w czasie operacji, rozpoznanie zastawki dwupłatkowej, wykonanie plastyki balonowej lub chirurgicznej przed operacją Rossa, poszerzenie aorty przed operacją Rossa, rozpoznanie przedoperacyjne (AS, AR, AS+AR), nadciśnienie tętnicze po operacji.
Metoda operacyjna
U wszystkich chorych operację wykonał jeden kardiochirurg techniką root replacement (RR). We wszystkich przypadkach stosowano krążenie pozaustrojowe i umiarkowaną hipotermię (28°C). Do 1998 r. stosowano kardiopleginę krystaliczną, po 1998 r. – kardiopleginę krwistą. Autograft płucny implantowano w miejsce pierścienia aortalnego 3 szwami ciągłymi 4-0 Prolen na podkładkach teflonowych, używając pasków osierdzia spełniających funkcję podporową i hemostatyczną dla przyszłej zastawki. Redukowano podzastawkowy mięśniowy brzeg autograftu do 3–4 mm. U 1 pacjentki z towarzyszącym podzastawkowym zwężeniem tunelowym drogi odpływu lewej komory (DOLK) wykonano dodatkowo wycięcie zwężenia z plastyką przednią metodą Rossa-Konno. W przypadku dysproporcji aorty i autograftu wykonywano zespolenie z użyciem paska teflonu zmniejszającego aortę lub górną część poszerzonej aorty wycinano klinowo, a pozostałe brzegi zszywano. Plastykę zmniejszającą pierścień wykonywano pojedynczymi szwami 4-0 Prolen. Drogę odpływu prawej komory (DOPK) rekonstruowano za pomocą homograftu płucnego pobieranego z trójkątnym fragmentem mięśnia PK, który zapewniał prawidłową geometrię zastawki PK, bez konieczności wszywania dodatkowej łaty. Stosowano allografty mrożone. Jako krioprotektanta używano dwumetylosulfotlenku. Wykonano 1 zespolenie aortalno-wieńcowe do prawej tętnicy wieńcowej z powodu jatrogennego uszkodzenia ujścia naczynia. U jednej pacjentki jednoczasowo wykonano plastykę zastawki dwudzielnej z powodu dużej niedomykalności.
Metody statystyczne
Dla porównania zmiennych ciągłych zastosowano test t-Studenta i Manna-Withneya-Wilcoxona, zaś dla zmiennych skategoryzowanych test chi-kwadrat lub test Fishera. Analiza regresji Coxa została użyta do oceny potencjalnych czynników ryzyka reoperacji autograftu. Za istotną statystycznie wartość uznano p<0,05.
Wyniki

Śmiertelność
Śmiertelność w ciągu 30 dni od operacji wyniosła 2,5%, 2 chorych zmarło w okresie okołooperacyjnym. U 1 z nich (K, 17 lat, operowana w 1997 r.) wykonano operację Rossa-Konno z powodu podzastawkowego, tunelowego zwężenia aorty; przyczyną zgonu była niewydolność lewej komory. Drugi chory (M, lat 23) operowany z powodu AI, z towarzyszącym tętniakiem aorty, po przebytej operacji PDA i CoAo zmarł w 2. dobie po operacji z powodu zawału serca. W czasie dalszej obserwacji zmarło kolejnych 2 pacjentów (2,5%). 1 nagły zgon wystąpił 12 miesięcy po operacji (K, lat 19). Nie wykonano sekcji zwłok. Była to pacjentka z rozpoznaniem zastawkowego i podzastawkowego (membranowego) zwężenia aorty, po przebytej operacji PDA. Drugi chory (M, lat 18) z rozpoznaniem przedoperacyjnym AS + AR zmarł 6 miesięcy po operacji z powodu IZW autografu z zatorem do ośrodkowego układu nerwowego i tętnicy udowej. Pozostali pacjenci – 73 osoby (94,8%) operowane w latach 1994–2005 – pozostają pod kontrolą Instytutu Kardiologii.
Reoperacje
Reoperowano łącznie 11 pacjentów po operacji Rossa (14,3%). 7 chorych wymagało wymiany autograftu płucnego, 4 – izolowanej reoperacji homograftu płucnego, 2 – jednoczasowej wymiany homograftu aortalnego i autograftu. Łącznie wymieniono 6 homograftów płucnych i reoperowano 9 autograftów płucnych. Charakterystykę reoperowanych przedstawia tabela II. Przyczyną wymiany autograftu we wszystkich 7 przypadkach (5 izolowanych wymian autograftu, 2 jednoczasowe operacje homograftu i autograftu) był tętniak i istotna niedomykalność zastawki autograftu. U 6 chorych wszczepiono protezę mechaniczną SJM metodą Bentalla. U jednego pacjenta użyto homograftu aortalnego (pacjent nr 6, z colitis ulcerosa i krwawieniami z przewodu pokarmowego). Średni czas do wymiany autograftów wynosił 7,1±2,4 roku, a do wymiany homograftów płucnych wynosił 7,2±2,6 roku. Nie było różnicy między częstością reoperacji autograftu między grupą dorosłych i młodszych pacjentów. Przyczyną wymiany allograftu była w 5 przypadkach jego degeneracja i zwapnienie, z towarzyszącym zwężeniem, a u 2 chorych IZW z niedomykalnością zastawki u jednego i zwężeniem u drugiego pacjenta. Odsetek chorych niewymagających reoperacji autograftu w ciągu 14 lat wyniósł 91,9%. Występowanie potencjalnych czynników ryzyka poszerzenia autograftu u reoperowanych pacjentów przedstawiono w tabeli III. Jednoczynnikowa analiza regresji Coxa wykazała istnienie związku między rozpoznaniem przedoperacyjnym AI a częstością reoperacji autograftu – HR 0,32 (0,11; 0,94), p=0,04 (tab. IV). W przypadku pozostałych potencjalnych czynników ryzyka poszerzenia autograftu nie wykazano tej zależności (tab. IV). Poszerzenie średnicy autograftu >4 cm wystąpiło u 32 pacjentów (45,1%), w tym u 12 w młodszej i 20 w starszej grupie chorych (p<0,05). Poszerzenie średnicy autograftu >5 cm wystąpiło u 8 pacjentów (11,8%), w tym u 3 w młodszej i 5 w starszej grupie chorych (p<0,05). Maksymalny gradient w drodze odpływu prawej komory wynosił dla całej grupy 31,4±24,6 mmHg, dla grupy młodszych pacjentów 38,3±23,8 mmHg, dla grupy starszych – 27,6±24,4 mmHg (p<0,05). Maksymalny gradient w drodze odpływu prawej komory >50 mmHg stwierdzono u 6 chorych (8,2%), w tym u 4 w grupie młodszych i u 2 w grupie starszych pacjentów. Średnia wartość maksymalnego gradientu w DOPK u chorych zakwalifikowanych do reoperacjii homograftu płucnego wyniosła 80,8±33,5 mmHg.
Dyskusja
Wyniki prezentowanej pracy i naszych wcześniejszych publikacji wskazują, że operacja Rossa spełnia jej początkowe założenia dotyczące długiej przeżywalności pacjentów i braku konieczności leczenia przeciwzakrzepowego [8, 9]. Ta ostania zaleta ma wielkie znaczenie zwłaszcza dla dzieci, sportowców, pacjentów, którzy chcą prowadzić aktywny styl życia oraz dla kobiet planujących ciążę. W poprzednich doniesieniach wykazaliśmy, że jakość życia pacjentów po operacji Rossa jest dobra, taka jak osób zdrowych [10]. Podobnie wydolność fizyczna, której miarą były wyniki próby wysiłkowej na ergometrze rowerowym – nie różniła się od wyników grupy kontrolnej zdrowych osób [11]. 6 kobiet z przedstawianej grupy chorych urodziło dzieci już po korekcji operacyjnej wady. U wszystkich poród odbył się siłami natury, bez powikłań. U 2 pacjentek poród rozpoczął się w domu, bez udziału lekarza i położnej. Fakt, że kobiety nie przyjmowały leków przeciwzakrzepowych, przyczynił się do szczęśliwego zakończenia porodu. Alternatywnym do operacji Rossa leczeniem operacyjnym dla kobiet w wieku rozrodczym jest implantacja protezy biologicznej lub homograftu aortalnego. Wykazano jednak, że u kobiet w młodym wieku zastosowanie bioprotezy wiąże się z wysokim ryzykiem strukturalnej degeneracji zastawki rozpoczynającym się w ciągu 2–3 lat od operacji i sięgającym 50% po 10 latach, a nawet 90% po 15 latach [12]. Wyniki implantacji homograftu aortalnego są znacznie lepsze. North i wsp. wykazują ich większą trwałość w porównaniu z protezami biologicznymi [13]. Informacje dotyczące ciąży u kobiet po operacji Rossa są ograniczone, jednak trwałość autograftów płucnych u kobiet w wieku rozrodczym wydaje się wyższa w porównaniu z homograftami aortalnymi [14]. Przeżywalność naszych pacjentów i częstość reoperacji jest porównywalna z przedstawianymi przez innych autorów. Po 10 latach żyje 94,8% chorych. Wyniki publikowane przez inne ośrodki są następujące – 93,2% ośrodek niemiecki (Hanke i wsp.), 95,4% ośrodek angielski i holenderski (Yacoub i wsp.), 94,2% ośrodek holenderski (Klieverik i wsp.). Pacjenci niewymagający reoperacji autograftu stanowią 91,9%, a w innych ośrodkach odpowiednio 96,6%, 69,7% i 92,9% [4, 6, 7]. Bez konieczności wymiany homograftu pozostaje 92,2% chorych. Ten wynik nie odbiega również od przedstawianych przez innych autorów [4, 7]. Śmiertelność szpitalna i późna jest niska i wynosi w obu przypadkach po 2,5%. Odsetek zgonów nie różni się od przedstawianego w cytowanym piśmiennictwie. Obserwujemy jednak rosnącą z upływem czasu liczbę reoperacji autograftu z powodu jego poszerzenia i wtórnej niedomykalności zastawki. Wynika ona z braku kooptacji płatków na skutek zmiany geometrii pnia autograftu (ang. neoaortic root). Dokładnej przyczyny poszerzania się autograftu dotychczas nie ustalono. Rolę w tym procesie może odgrywać wiele czynników. Wymieniane są następujące: technika operacyjna, doświadczenie kardiochirurga, rozpoznanie zastawki dwupłatkowej przed operacją, dorosły wiek pacjenta w czasie operacji, przebyte wcześniejsze zabiegi na zastawce aortalnej – przezskórna plastyka balonowa, walwulotomia chirurgiczna, wszczepiona proteza biologiczna lub mechaniczna, rozpoznanie przedoperacyjne [5–7]. Najpowszechniej stosowaną na świecie techniką operacyjną wszczepiania autograftu jest metoda root replacement (RR). Wymaga ona doświadczenia operatora, zachowania ostrożności i przykładania wagi do szczegółów podczas pobierania pnia płucnego, przy wycinaniu ujść tętnic wieńcowych oraz na precyzyjnym ustaleniu pozycji przyszłego autograftu. Modyfikacje tej techniki operacyjnej mogą mieć wpływ na późniejsze losy autografu. Znaczenie może mieć zastosowanie podkładek teflonowych i pasków osierdzia podczas wszczepiania autograftu, jego wymiar podłużny, rodzaj szwów, szerokość marginesu tkanki mięśniowej przyszłego autograftu, metoda implantacji tego regionu do pierścienia aortalnego [4, 15]. Niektórzy autorzy przedstawiają wyższość metody subcoronary nad root replacement. Zabieg podwieńcowej implantacji autograftu jest trudny i wymaga dużej precyzji. Sievers i wsp. przedstawiają bardzo dobre wyniki tej techniki, ponieważ tylko 2,6% chorych z operowanej grupy wymagało reoperacji. Jednak okres obserwacji pacjentów był krótszy w porównaniu z obserwacjami innych. Dlatego ostateczne wnioski można przedstawić w przyszłości. Podobnie ostrożnie należy interpretować wyniki kolejnej modyfikacji zabiegu – wszczepienia zastawki z pniem płucnym do wnętrza aorty wstępującej, tzw. inclusion cylinder [16]. Można mieć nadzieję, że wymiana doświadczeń między ośrodkami kardiochirurgicznymi co do wyboru techniki operacyjnej i jej szczegółów, dalsze prospektywne badania i wspólne opracowanie najlepszej strategii postępowania operacyjnego zredukują liczbę reoperacji autograftu. Reoperacja jest bowiem bardzo trudnym zabiegiem. Tętniakowate naczynie może przylegać do mostka, uciskać homograft płucny. Mogą również wystąpić trudności w reimplantacji tętnic wieńcowych do nowej protezy. Jej złożoność powinna być brana pod uwagę przy wyborze rodzaju operacji u pacjentów ze wskazaniami do wymiany zastawki aortalnej. W naszym ośrodku wszystkie operacje zostały wykonane techniką RR. Autograft był wszczepiany przez pierścień, ciągłymi szwami na podkładkach teflonowych z użyciem pasków osierdzia, które spełniały funkcję podporową dla przyszłej zastawki. Zachowywano całą długość autograftu, włącznie z dystalnym odcinkiem, powyżej połączenia zatokowo-aortalnego (ang. sino-tubular junction) pnia płucnego. Bardzo duże znaczenie dla wyników naszej pracy ma fakt, że wszystkie operacje zostały wykonane przez jednego kardiochirurga. Wykazano bowiem, że liczba reoperacji wzrasta w przypadku większej liczby operatorów. Takie obserwacje wskazują, że umiejętności i doświadczenie mają wpływ na dobre wyniki tej trudnej techniki operacyjnej [4]. Kolejnym czynnikiem, w którym upatrywano związek z poszerzeniem autograftu, jest rozpoznanie dwupłatkowej zastawki aortalnej. Dowiedziono, że wadzie tej towarzyszy nieprawidłowa budowa ściany aorty, ale również ściany tętnicy płucnej. Badania mikroskopowe usuniętych śródoperacyjnie autograftów wykazują zaburzenia budowy warstwy środkowej, proliferację warstwy wewnętrznej i włóknienie. Do patologicznej przebudowy tętnicy dochodzi prawdopodobnie na skutek oddziaływania ciśnienia systemowego na ścianę naczynia, co w badaniu eksperymentalnym wykazali Okazazaki i wsp. [17, 18]. Nasze wyniki, podobnie jak inne publikacje, nie potwierdziły jednak zależności między poszerzeniem autograftu a rozpoznaniem dwupłatkowej zastawki aortalnej [4, 6, 7, 19]. W prezentowanej pracy wiek pacjentów w czasie operacji nie miał wpływu na częstość reoperacji autograftu ani na jego poszerzenie. Takie wyniki przedstawił również Yacoub i wsp. [4]. W innych prezentowanych doniesieniach dorosły wiek był czynnikiem wpływającym na większą częstość reoperacji [2, 6, 19]. Luciani i wsp. wykazali natomiast, że młodszy wiek jest czynnikiem predysponującym do stopniowego poszerzania średnicy autograftu, ale nie wpływa na częstość reoperacji [15]. Nie jest jak dotychczas wyjaśniony fakt poszerzenia autograftu u dzieci. Nie udowodniono, że przyczyną jest jego wzrost wraz z wiekiem dziecka czy proste poszerzenie [6]. Jednoczynnikowa analiza regresji Coxa wykazała w naszej pracy związek między rozpoznaniem przedoperacyjnym AR a częstością reoperacji autograftu z powodu jego tętniaka (średnica >5 cm). Przedoperacyjne rozpoznanie AR było czynnikiem predysponującym do reoperacji, ale nie do poszerzenia autograftu definiowanego wzrostem jego średnicy >4 cm, ale <5 cm. Wynik sugerujący zależność częstości reoperacji od rozpoznania AI należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na małą liczbę reoperowanych pacjentów i brak możliwości przeprowadzenia wieloczynnikowej analizy regresji. Luciani i wsp. wykazali, że poszerzenie autograftu występuje częściej u pacjentów z przedoperacyjnym rozpoznaniem tętniaka aorty [15]. W naszej grupie pacjentów, podobnie jak w grupie Yacouba i wsp. oraz Takkenberg i wsp., nie obserwowaliśmy takiego związku. Innym ważnym powikłaniem operacji Rossa jest dysfunkcja homograftu płucnego wszczepionego do drogi odpływu prawej komory. Przyczyną dysfunkcji jest najczęściej stopniowe włóknienie i wapnienie homograftu związane z reakcją immunologiczną nasiloną w pierwszych miesiącach po operacji [20]. W prezentowanej pracy wymieniono 6 homograftów płucnych, 2 z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 4 z powodu degeneracji. Odsetek pacjentów niewymagających reoperacji był wysoki i wyniósł 92,2%. Niektóre ośrodki rekomendują stosowanie leczenia przeciwzapalnego w czasie pierwszych 6 miesięcy po operacji w celu zapobiegania degeneracji homograftu. Nie wykazano jednak istotnej różnicy na korzyść takiego postępowania. Problem zapobiegania temu powikłaniu jest nadal nierozwiązany i wymaga dalszych badań [4].
Podsumowanie
Pomimo dobrych wyników operacji metodą Rossa: niskiej śmiertelności, długiej przeżywalności pacjentów, niewielkiej liczby powikłań w dotychczasowych wieloletnich obserwacjach, narastającym problemem stała się postępująca z czasem dysfunkcja autograftu płucnego. Z tego względu ta grupa chorych wymaga szczególnej uwagi i regularnej kontroli, nawet w odległych latach po operacji. Mechanizmy poszerzenia autograftu nie są jednoznacznie określone. Publikowane dotychczas wyniki różnią się znacznie między ośrodkami. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych, wieloośrodkowych badań. Do poprawy trwałości, wydłużenia przeżywalności autograftów i homograftów płucnych konieczne jest opracowanie i ujednolicenie wytycznych związanych z wyborem techniki operacji Rossa, która byłaby optymalną dla pacjenta zakwalifikowanego do wymiany zastawki aortalnej. Uwzględniając dotychczasowe wieloośrodkowe doświadczenia, niezbędne jest ponowne rozważenie i opracowanie wskazań do tej operacji. Praca przedstawiona i wyróżniona podczas IV Kongresu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Warszawa, 12–14 czerwca 2008 r.
Piśmiennictwo
1. Elkins RC. Ross operation – History, indications, results, concerns. Contemp Surg 1999; 54: 306-318. 2. Elkins RC, Lane MM, McCue C. Ross operation in children: late results. J Heart Valve Dis 2001; 10: 736-741. 3. Fullerton DA, Fredericksen JW, Sundaresan RS, Horvath KA. The Ross procedure in adults: intermediate term results. Ann Thorac Surg 2003; 76: 471-476. 4. Yacoub MH, Klieverik LM, Melina G, Edwards SE, Sarathchandra P, Bogers AJ, Squarcia U, Sani G, van Herwerden LA, Takkenberg JJ. An evaluation of the Ross operation in adults. J Heart Valve Dis 2006; 15: 531-539. 5. Takkenberg JJ, Puvimanasinghe JP, van Herwerden LA. Prognosis after aortic valve replacement with SJM bileaflet protheses: impact on outcome of varying thromo-embolic hazard. Eur Heart J Supplements 2001; 3 (Suppl Q): Q27-Q32. 6. Klieverik LM, Takkenberg JJ, Bekkers JA, Roos-Hesselink JW, Witsenburg M, Bogers AJ. The Ross operation: a Trojan horse? Eur Heart J 2007; 28 (16): 1993-2000. 7. Hanke T, Stierle U, Boehm JO, Botha CA, Matthias Bechtel JF, Erasmi A, Misfeld M, Hemmer W, Rein JG, Robinson DR, Lange R, Hörer J, Moritz A, Ozaslan F, Wahlers T, Franke UF, Hetzer R, Hübler M, Ziemer G, Graf B, Ross DN, Sievers HH. German Ross Registry. Autograft regurgitation and aortic root dimensions after the Ross procedure: the German Ross Registry experience. Circulation 2007; 116 (11 Suppl): I251-258. 8. Różański J, Kusmierczyk M, Siudalska H, Matlak K, Sitko T, Juraszyński Z, Hoffman P. Early and mid-term evaluation of the pulmonary autograft function in adolescents and adults. Pol Merkur Lekarski 2003; 15: 402-405. 9. Kuśmierczyk M, Różański J, Siudalska H, Barańska K, Wilczyński J, Hoffman P. Ross operation. Experience with 70 consecutive patients. A single-center experience. Acta Cardiol 2004; 59: 206-207. 10. Siudalska H, Leszczyńska-Iwanicka K, Barańska K, Różański J, Kuśmierczyk M, Stasiak T, Tylka J, Hoffman P. Quality of life in patients after the Ross operation for aortic stenosis. Pol Arch Med Wewn 2005; 114: 874-881. 11. Siudalska H, Leszczyńska K, Barańska K, Kuśmierczyk M, Hoffman P, Różański J. Physical activity in young men following Ross procedure for aortic stenosis. Acta Cardiol 2007; 62: 252-253. 12. Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 403-410. 13. North RA, Sadler L, Stewart AW, McCowan LM, Kerr AR, White HD. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999; 99: 2669-2676. 14. Dore A, Somerville J. Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. Eur Heart J 1997; 18: 1659-1662. 15. Luciani GB, Mazzucco A. Aortic root disease after the Ross procedure. Curr Opin Cardiol 2006; 21: 555-560. 16. Sievers HH, Hanke T, Stierle U, Bechtel MF, Graf B, Robinson DR, Ross DN. A critical reappraisal of the Ross operation: renaissance of the subcoronary implantation technique? Circulation 2006; 114 (1 Suppl): I504-511. 17. Schmid FX, Bielenberg K, Holmer S, Lehle K, Djavidani B, Prasser C, Wiesenack C, Birnbaum D. Structural and biomolecular changes in aorta and pulmonary trunk of patients with aortic aneurysm and valve disease: implications for the Ross procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 748-753. 18. Brown JW, Ruzmetov M, Rodefeld MD, Mahomed Y, Turrentine MW. Incidence of and risk factors for pulmonary autograft dilation after Ross aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1781-1787. 19. Niwaya K, Knott-Craig CJ, Lane MM, Chandrasekaren K, Overholt ED, Elkins RC. Cryopreserved homograft valves in the pulmonary position: risk analysis for intermediate-term failure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 141-146. 20. Okazaki Y, Takarabe K, Furukawa K, Higuchi S, Rikitake K, Ohtsubo S, Natsuaki M, Itoh T. Distensibility of the pulmonary autograft under systemic pressure. J Heart Valve Dis 2002; 11: 231-235.