Wady wrodzone
Use of endovascular stents in multistage treatment in children with hypoplastic left heart syndrome – one centre experience

Wstęp
Zespół niedorozwoju lewego serca (HLHS – ang. hypoplastic left heart syndrome) pozostaje jednym z najtrudniejszych problemów kardiologii i kardiochirurgii dziecięcej. Schorzenie to stanowi ok. 7–8% wszystkich wrodzonych wad serca stwierdzanych w ciągu pierwszego roku życia i jest najczęstszą przyczyną zgonów noworodków z wrodzonymi wadami serca [1–3]. Leczenie operacyjne HLHS jest wieloetapowe, obarczone wysokim ryzykiem niepowodzeń. Dokonujący się stale postęp w kardiologii interwencyjnej, w tym rozwój nowoczesnych technik przezskórnej implantacji stentów wewnątrznaczyniowych, pozwala na stabilizację stanu dzieci z zespołem hipoplazji lewego serca oraz na uniknięcie konieczności dodatkowego leczenia operacyjnego, a także umożliwia wydłużenie okresów pomiędzy poszczególnymi etapami leczenia kardiochirurgicznego [3–6]. W tej grupie chorych zabiegi kardiologii interwencyjnej z wykorzystaniem stentów wewnątrznaczyniowych mogą być przeprowadzane po zakończeniu leczenia operacyjnego, pomiędzy kolejnymi etapami leczenia wieloetapowego, a także jednoczasowo środoperacyjnie jako tzw. zabiegi hybrydowe [7].
Cel
Celem pracy jest ocena możliwości i skuteczności leczenia interwencyjnego z użyciem stentów wewnątrznaczyniowych w trakcie wieloetapowego leczenia kardiochirurgicznego dzieci z zespołem hipoplazji lewego serca.
Materiał i metody
Analizie poddano grupę 20 dzieci z HLHS, u których w ciągu ostatnich 8 lat (1999–2007) implantowano łącznie 23 stenty wewnątrznaczyniowe. Ze względu na miejsce implantacji stentu wyszczególniono następujące grupy pacjentów: 1. – z implantacją stentu do zwężonych, hipoplastycznych naczyń płucnych – 16 dzieci, 2. – z implantacją stentu do zwężenia cieśni aorty – 1 pacjent, 3. – z innymi zabiegami interwencyjnymi z użyciem stentów: a) z implantacją stentu w celu utrzymania drożności przewodu tętniczego – 2 pacjentów, którzy ze względu na ciężki stan ogólny oraz współistniejące patologie pozasercowe czasowo nie kwalifikowali się do zabiegu metodą Norwooda, b) z implantacją stentu do przegrody międzyprzedsionkowej w celu poszerzenia restrykcyjnego ubytku międzyprzedsionkowego – 1 pacjent, c) z implantacją stentów do zwężonego zespolenia komorowo-płucnego – 1 pacjent. Szczegółową charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli I. Zabiegi wykonywano w pełnym znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. U wszystkich dzieci zabiegi implantacji stentu przeprowadzono pod skopią rentgenowską. Śródoperacyjną implantację stentu do lewej tętnicy płucnej wykonano z użyciem przewoźnego aparatu rentgenowskiego. Zabieg implantacji stentu do przegrody międzyprzedsionkowej i zabieg przezskórnego zamknięcia fenestracji zewnątrzprzedsionkowej stentem pokrytym kontrolowano dodatkowo badaniem echokardiograficznym przezprzełykowym, z wykorzystaniem sondy wielopłaszczyznowej mini-TEE . Zabiegi interwencyjne obejmujące implantację stentu poprzedzano heparynizacją pacjenta. Jednemu pacjentowi po implantacji stentu do lewej tętnicy płucnej, z uwagi na znaczącą otyłość i poliglobulię, podawano przez 3 miesiące tiklopidynę (Ticlid). U pacjentów z grupy 1. stenty Palmaz P-308 implantowano z użyciem długiej koszulki wprowadzającej typu Mullins. W większości przypadków używano stentów GENESIS. U dziecka ze zwężeniem łuku aorty po zabiegu Norwooda implantowano stent Genesis 6x18 mm. Zabieg implantacji stentu poprzedziła nieskuteczna angioplastyka balonowa z użyciem cewnika TYSHAK 6x20 mm. Przeprowadzony u dwojga dzieci zabieg utrzymania drożności przetrwałego przewodu tętniczego poprzez implantację stentu GENESIS przeprowadzono, implantując wstecznie stent od strony tętniczej z tętnicy udowej w jednym przypadku i stosując kaniulację żyły udowej w drugim przypadku. Zabieg trwałego poszerzenia restrykcyjnego połączenia międzyprzedsionkowego z implantacją stentu wykonano, wprowadzając od strony żylnej cewnik diagnostyczny 4F MPA wstecznie do lewych żył płucnych. Po pozostawionym prowadniku wprowadzono cewnik balonowy TYSHAK 12x30 mm. Kalibrując średnicę ubytku, pod niskim ciśnieniem wykonano pomiar stretch, który odpowiadał średnicy wcięcia na cewniku balonowym. Następnie prowadząc równoczesne monitorowanie radiologiczne i echokardiograficzne przezprzełykowe, implantowano stent PALMAZ-LARGE 10x18 mm. Po implantacji stentu i delikatnej ocenie jego stabilności dokonano doprężenia rantów brzegowych stentu cewnikiem balonowym TYSHAK 12x20 mm pod ciśnieniem 4 barów. Po zabiegu wykonano kontrolną angiografię oceniającą spływ z żył płucnych. U pacjenta z krytycznym zwężeniem graftu komorowo-płucnego implantowano kolejno dwa stenty COROFLEX 3,5x16 mm. Zabieg przeprowadzono klasycznie z kaniulacji żyły udowej. Zabieg poprzedziła nieskuteczna angioplastyka balonowa zwężenia z użyciem cewnika balonowego wieńcowego Aqua Cordis 3,5x20 mm.
Wyniki
W grupie 1., obejmującej 16 pacjentów ze zwężeniem tubularnym i odcinkową hipoplazją naczyń płucnych, zabieg implantacji stentu wewnątrznaczyniowego zakończył się powodzeniem u wszystkich pacjentów. U 10 pacjentów z tej grupy przed implantacją stentu wykonano angioplastykę balonową, która w przypadku zwężeń tubularnych była nieskuteczna. U sześciu pacjentów stent implantowano bezpośrednio do zwężonej tętnicy płucnej bez uprzedniej predylatacji balonowej. W wyniku zabiegu u wszystkich pacjentów poddanych leczeniu interwencyjnemu uzyskano istotne poszerzenie średnicy zwężenia (mierzone jako procentowy wzrost średnicy w stosunku do wartości wyjściowych) (ryc. 1.). Obniżenie wartości średniego ciśnienia w tętnicy płucnej uzyskano u 12 z 16 dzieci (ryc. 2.). W trakcie przezskórnej angioplastyki balonowej z implantacją stentów do naczyń płucnych powikłania wystąpiły u dwojga dzieci. U pierwszego z nich zastosowano stent PALMAZ P-308, który zaciśnięto ręcznie na cewniku balonowym wysokociśnieniowym 12x30 mm. W trakcie wprowadzania stentu przez zwężenie nastąpiło zsunięcie stentu z cewnika balonowego z jego przemieszczeniem do gałęzi płatowej dolnej lewej. Nierozprężony stent usunięto, wprowadzając do stentu prowadnik balonowy i rozprężając za stentem cewnik balonowy TYSHAK 6x20 mm. Po sprowadzeniu do żyły szyjnej wewnętrznej stent został usunięty po chirurgicznym odsłonięciu naczynia. W odstępie 3 miesięcy zabieg powtórzono, implantując stent P-308 w miejsce zwężenia. W przypadku drugiego dziecka zastosowano zbyt długi stent, który proksymalnym końcem pozostawał w zespoleniu Glenna. W odstępie tygodniowym wykonano operację metodą Fontany, z chirurgicznym skróceniem wystającego fragmentu stentu. U pacjenta ze zwężeniem łuku i cieśni aorty uzyskano poszerzenie tubularnego zwężenia z 4,5 mm do 8 mm oraz redukcję skurczowego gradientu ciśnienia w cieśni aorty z wyjściowych 30 mmHg do 4 mmHg. W trakcie oraz bezpośrednio po zabiegu nie obserwowano powikłań. Zabieg implantacji stentu do przetrwałego przewodu tętniczego połączony z chirurgicznym przewężeniem gałęzi płucnych wykonano u dwojga pacjentów, którzy nie zostali zakwalifikowani do leczenia metodą Norwooda. W obu przypadkach uzyskano stabilizację przepływu prawo-lewego przez przewód tętniczy i odstawiono wlew z Prostinu. W odległej obserwacji obaj pacjenci zmarli. W jednym przypadku nie udało się zapobiec powikłaniom wielonarządowym związanym z antybiotykooporną posocznicą Klebsiella pneumoniae (była to pierwotna przyczyna dyskwalifikacji od leczenia metodą Norwooda). W drugim przypadku przyczyną zgonu była postępująca niewydolność jedynej torbielowatej nerki. Zabieg implantacji stentu do restrykcyjnego ubytku międzyprzedsionkowego zakończył się całkowitym powodzeniem; uzyskano redukcję gradientu między lewym a prawym przedsionkiem z 10 mmHg do 1 mmHg oraz wzrost saturacji tętniczej z 60% do 80%. Przez 8 miesięcy w badaniu echokardiograficznym obserwowano stopniowe narastanie gradientu przez implantowany stent, co spowodowało konieczność ponownej interwencji i dalszego doprężenia stentu do średnicy 16 mm, gdy pacjent miał rok. W wieku 2 lat u chłopca przeprowadzono zabieg dwukierunkowego zespolenia metodą Glenna z usunięciem operacyjnym stentu z przegrody międzyprzedsionkowej. Zabieg interwencyjnego poszerzenia zwężonego zespolenia komorowo-płucnego przeprowadzono ze wskazań życiowych, uzyskując wzrost saturacji tętniczej z 28% do 62% oraz stabilizację stanu ogólnego. W odstępie tygodnia u dziecka wykonano zabieg wszczepienia zespolenia systemowo-płucnego lewostronnego, co pozwoliło na stabilizację saturacji na poziomie 75–80% i wypisanie dziecka do domu w celu oczekiwania na kolejny etap leczenia operacyjnego.
Dyskusja
W grupie pacjentów z zespołem hipoplazji lewego serca, podobnie jak w większości tzw. „serc jednokomorowych”, istotne znaczenie dla pomyślnego przebiegu wieloetapowego leczenia operacyjnego ma wielkość średniego ciśnienia w tętnicy płucnej, oporu płucnego oraz stopnia rozwoju naczyń płucnych [2, 3]. Fakt ten jest spowodowany między innymi zmianą przestrzennej orientacji naczyń płucnych po 1. etapie leczenia metodą Norwooda [2]. Zabiegi kardiologii interwencyjnej, których istotą jest poszerzanie i stentowanie naczyń płucnych, opisano po raz pierwszy w 1989 roku. Są one uznaną procedurą leczniczą. Technika ta znalazła zastosowanie przy wspomagającym leczeniu interwencyjnym zespołu hipoplazji lewego serca. Wysokociśnieniowa angioplastyka balonowa jest skuteczna jedynie w odniesieniu do krótkoodcinkowych zwężeń naczyń płucnych, natomiast zwężenia tubularne, wynikające głównie ze zmiany geometrii przestrzennej naczyń płucnych, wymagają implantacji stentu wewnątrznaczyniowego [3–6, 8]. Opisywane dobre odległe wyniki tego typu leczenia, a zwłaszcza możliwość redylatacji implantowanych uprzednio stentów, pozwalają na zastosowanie tej metody u dzieci. Fogelman i wsp. [4] opisują możliwość bezpiecznego poszerzenia stentu P-308 do średnicy 18 mm, co odpowiada wielkości naczyń płucnych osoby dorosłej. Implantacja stentu do zwężonych naczyń płucnych może być wykonywana śródoperacyjnie jako tzw. zabieg hybrydowy, jednoczasowo z leczeniem kardiochirurgicznym wykonywanym w krążeniu pozaustrojowym [7]. W naszym materiale metodę tę zastosowano podczas operacji dwukierunkowego zespolenia metodą Glenna u jednego dziecka z zespołem hipoplazji lewego serca i ciasnym zwężeniem lewej tętnicy płucnej. U pacjenta z krytycznym zwężeniem zespolenia komorowo-płucnego zastosowano technikę interwencyjną, opartą na przezskórnej angioplastyce z implantacją stentu, natomiast zabieg pierwotnej angioplastyki balonowej (podobnie jak w dostępnym piśmiennictwie) charakteryzował się szybkim powrotem zwężenia [9, 10]. Jednoznaczne określenie kryterium zwężenia łuku aorty u pacjentów z zespołem hipoplazji lewego serca jest nadal dyskusyjne [11, 12]. Za wskazanie do leczenia interwencyjnego przyjmowany jest gradient inwazyjny ciśnienia przekraczający 25 mmHg. Chessa i wsp. [12] przyjmują za wartość graniczną gradient 10 mmHg, sugerując jego niekorzystny wpływ na funkcję prawej komory, która pełni u tych pacjentów funkcję komory systemowej. Za skuteczny wynik zabiegu interwencyjnego rekoarkta-cji uznaje się redukcję gradientu o co najmniej 70% wartości wyjściowych. U naszego pacjenta taki wynik uzyskano po implantacji stentu do zwężenia aorty, natomiast zabieg uprzedniej angioplastyki balonowej był nieskuteczny. Życie noworodka z HLHS jest uzależnione od utrzymania drożności przewodu tętniczego Botalla. Zostaje ona zapewniona przez ciągły wlew dożylny prostaglandyny E1 (Postin VR). Leczenie to jest zwykle krótkotrwałe i kontynuowane do momentu pierwszego etapu leczenia operacyjnego. Z chwilą zapoczątkowania przez Bailleya i wsp. [13] w 1986 roku transplantacji serca u noworodków i niemowląt z HLHS, zaistniała potrzeba utrzymania drożności przewodu tętniczego Botalla przez dłuższy czas – do znalezienia odpowiedniego dawcy. Pojawiły się liczne doniesienia na temat ubocznych objawów długotrwałego podawania prostaglandyny E1 (gorączka, krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, biegunka, nadmierny rozrost warstwy korowej kości długich, a przede wszystkim nieodwracalne zmiany w naczyniach płucnych) [14, 15]. W ten sposób zrodziła się idea alternatywnej metody utrzymania drożności przewodu tętniczego Botalla. Zabieg implantacji stentu do przewodu tętniczego Botalla u dzieci z HLHS oczekujących na transplantację serca został po raz pierwszy opisany przez Ruiza i wsp. w 1993 roku [16]. W późniejszych latach zabieg implantacji stentu do przewodu tętniczego z wykonanym następnie przewężeniem gałęzi płucnych oraz atrioseptostomią balonową stał się często przeprowadzaną procedurą u dzieci z HLHS oczekujących na przeszczep serca. W 2002 roku ukazała się praca Akintuerk i wsp. [17], w której autorzy prezentują następujący schemat postępowania z noworodkiem z HLHS: implantacja stentu do przewodu tętniczego z jednoczasową atrioseptostomią balonową, w ciągu 1–3 dni po zabiegu interwencyjnym wykonanie przewężenia obu gałęzi płucnych, następnie po 3–6 miesiącach rekonstrukcja łuku aorty z jednoczasowym wykonaniem zespolenia Glenna. Przedstawione wyniki są zachęcające, a tak zaproponowany protokół leczenia operacyjnego HLHS pozwala na zredukowanie jednego etapu leczenia wymagającego zastosowania krążenia pozaustrojowego [17–19]. Warunkiem powodzenia operacji dwukierunkowego zespolenia metodą Glenna oraz operacji Fontany jest odpowiednio niskie ciśnienie w naczyniach płucnych. Wielkość komunikacji międzyprzedsionkowej po operacji Norwooda jest jednym z elementów warunkujących ciśnienie płucne: restrykcyjny przepływ międzyprzedsionkowy prowadzi do nadciśnienia płucnego i uniemożliwia kolejne etapy leczenia operacyjnego. Restrykcyjne połączenie międzyprzedsionkowe u pacjentów z zespołem niedorozwoju lewego serca w istotny sposób determinuje niepomyślny wynik leczenia operacyjnego [20]. U pacjentów po 1. etapie leczenia metodą Norwooda swobodny przepływ międzyprzedsionkowy pośrednio determinuje wielkość ciśnienia w naczyniach płucnych i jest jednym z elementów decydujących o powodzeniu zabiegu dwukierunkowego Glenna. W opisanym przypadku jako zabieg dekompresji lewego przedsionka zastosowano implantację stentu wewnątrznaczyniowego do ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W piśmiennictwie rezultaty tej nowatorskiej metody opisywane są jako dobre, zapewniające długotrwały swobodny przepływ międzyprzedsionkowy [21–23]. Technika zabiegu była zgodna z opisem przedstawionym przez Gewilliga [21], aczkolwiek ze względu ma małe wymiary lewego przedsionka i wynikające stąd trudności techniczne przy stabilizacji prowadnika w lewych żyłach płucnych zastosowano dłuższy stent (Palmaz Genesis 10x19 mm), fabrycznie montowany na cewniku balonowym. Podobnie jak w piśmiennictwie, zastosowano doprężenie końcowe stentu do średnicy 12 mm. Pomimo dobrych rezultatów zabieg implantacji stentu typu diablo, opisany przez Stumpera [23], nie mógł być przeprowadzony ze względu na konieczność użycia dużej (11–14F) koszulki wewnątrznaczyniowej. Z uwagi na opisywaną w piśmiennictwie [20] istotną liczbę powikłań, w tym zgonów, u pacjentów poddanych atrioseptostomii z wykorzystaniem ostrza Parka, nie zastosowano tej techniki u pacjenta w wieku niemowlęcym. Inną techniką szeroko stosowaną w nieoperacyjnym poszerzaniu połączenia międzyprzedsionkowego jest zabieg statycznej balonoplastyki. Jest ona uważana za technikę skuteczną i bezpieczną [24–26]. Jednakże opisywana nieskuteczność tej metody dotyczy głównie grupy dzieci wymagających dekompresji lewego przedsionka. Ponadto efekt zabiegu, zwłaszcza szerokość otrzymanego połączenia, jest w tej metodzie trudny do obiektywnego przewidzenia [24, 27]. Podobne są również doświadczenia własne autorów – u trojga pacjentów, u których wykonano zabieg balonoplastyki statycznej przegrody międzyprzedsionkowej, doszło w krótkim okresie czasu do nawrotu restrykcji wymagającej leczenia operacyjnego. Podsumowując, można stwierdzić, że zabieg przezskórnej implantacji stentu do ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej u pacjenta z zespołem hipoplazji lewego serca po zabiegu Norwooda może zapewniać trwałą dekompresję lewego przedsionka, powodując stabilizację pacjenta do czasu kolejnego etapu leczenia operacyjnego.
Wnioski
1. Zabiegi angioplastyki balonowej z implantacją stentu do zwężonych naczyń płucnych pozwalają na trwałe poszerzenie średnicy tubularnego zwężenia i obniżenie średniej wartości ciśnienia płucnego. 2. Redylatacja implantowanych uprzednio stentów płucnych pozwala na dostosowanie średnicy naczyń w miarę rozwoju dziecka z zespołem hipoplazji lewego serca. 3. Angioplastyka balonowa z implantacją stentu w zwężeniu łuku aorty u pacjentów z HLHS może być skutecznym zabiegiem paliatywnym. 4. Niestandardowe zabiegi z wykorzystaniem stentów w zespole hipoplazji lewego serca korzystnie wspomagają wieloetapowe leczenie kardiochirurgiczne.
Piśmiennictwo
1. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications. 2 end ed. Churchill Livingstone, Edinburgh 1993. 2. Douglas WI, Goldberg CS, Mosca RS, Law IH, Bove EL. Hemi-Fontan procedure for hypoplastic left heart syndrome: outcome and suitability for Fontan. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1361-1367. 3. Duke C, Rosenthal E, Quereshi S. The efficacy and safety of stent redilatation in congenital heart disease. Heart 2003; 89: 905-912. 4. Fogelman R, Nykanen D, Smallhorn JF, McCrindle BW, Freedom RM, Benson LN. Endovascular stents in the pulmonary circulation. Clinical impact on management and medium-term follow-up. Circulation 1995; 92: 881-885. 5. Shaffer KM, Mullins CE, Grifka RG, O’Laughlin MP, McMahon W, Ing FF, Nihill MR. Intravascular stents in congenital heart disease: short- and long-term results from a large single-center experience. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 661-667. 6. O’Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, Mullins CE. Use of endovascular stents in congenital heart disease. Circulation 1991; 83: 1923-1939. 7. Ungerleider RM, Johnston TA, O’Laughlin MP, Jaggers JJ, Gaskin PR. Intraoperative stents to rehabilitate severely stenotic pulmonary vessels. Ann Thorac Surg 2001; 71: 476-481. 8. Chau AK, Leung MP. Management of branch pulmonary artery stenosis: balloon angioplasty or endovascular stenting. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997; 24: 960-962. 9. Zahn EM, Chang AC, Aldousany A, Burke RP. Emergent stent placement for acute Blalock-Taussig shunt obstruction after stage 1 Norwood surgery. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 42: 191-194. 10. Peuster M, Fink C, Bertram H, Paul T, Hausdorf G. Transcatheter recanalization and subsequent stent implantation for the treatment of early postoperative thrombosis of modified Blalock-Taussig shunts in two children. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 405-408. 11. Soongswang J, McCrindle BW, Jones TK, Vincent RN, Hsu DT, Kuhn MA, Moskowitz WB, Cheatham JP, Kholwadwala DH, Benson LN, Nykanen DG. Outcomes of transcatheter balloon angioplasty of obstruction in the neo-aortic arch after the Norwood operation. Cardiol Young 2001; 11: 54-61. 12. Chessa M, Dindar A, Vettukattil JJ, Stumper O, Wright JG, Silove ED, De Giovanni J. Balloon angioplasty in infants with aortic obstruction after the modified stage I Norwood procedure. Am Heart J 2000; 140: 227-231. 13. Bailey LL, Nehlsen-Cannarella SL, Doroshow RW, Jacobson JG, Martin RD, Allard MW, Hyde MR, Dang Bui RH, Petry EL. Cardiac allotransplantation in newborns as therapy for hypoplastic left heart syndrome. N Engl J Med 1986; 315: 949-951. 14. Heffelfinger S, Hawkins EP, Nihill M, Langston C. Pulmonary vascular changes associated with prolonged prostaglandin E1 treatment. Pediatr Pathol 1987; 7: 165-173. 15. Issekutz AC, Movat HZ. The effect of vasodilator prostaglandins on polymorphonuclear leukocyte infiltration and vascular injury. Am J Pathol 1982; 107: 300-309. 16. Ruiz CE, Gamra H, Zhang HP, Garcia EJ, Boucek MM. Brief report: stenting of the ductus arteriosus as a bridge to cardiac transplantation in infants with the hypoplastic left-heart syndrome. N Engl J Med 1993; 328: 1605-1608. 17. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K, Mueller M, Thul J, Bauer J, Hagel KJ, Kreuder J, Vogt P, Schranz D. Stenting of the arterial duct and banding of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypoplastic left heart. Circulation 2002; 105: 1099-1103. 18. Galantowicz M, Cheatham JP. Lessons learned from the development of a new hybrid strategy for the management of hypoplastic left heart syndrome. Pediatr Cardiol 2005; 26: 190-199. 19. Skalski J, Kusa J, Baranowski J i wsp. Banding gałęzi tętnicy płucnej z równoczesnym stentowaniem przewodu tętniczego – wstępny, hybrydowy etap leczenia paliatywnego w zespole niedorozwoju lewego serca. Doniesienie wstępne. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 71-77. 20. Atz AM, Feinstein JA, Jonas RA, Perry SB, Wessel DL. Preoperative management of pulmonary venous hypertension in hypoplastic left heart syndrome with restrictive atrial septal defect. Am J Cardiol 1999; 83: 1224-1228. 21. Gewillig M, Boshoff D, Mertens L. Creation with a stent of an unrestrictive lasting atrial communication. Cardiol Young 2002; 12: 404-407. 22. Pedra CA, Pihkala J, Benson LN, Freedom RM, Nykanen D. Stent implantation to create interatrial communications in patients with complex congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 47: 310-313. 23. Stumper O, Gewillig M, Vettukattil J, Budts W, Chessa M, Chaudhari M, Wright JG. Modified technique of stent fenestration of the atrial septum. Heart 2003; 89: 1227-1230. 24. Ayabakan C, Karagoz T, Celker A. Dilalatation of intraatrial communication using a balloon angioplasty catheter. Turk J Pediatr 2000; 42: 325-327. 25. Thanopoulos BD, Georgakopoulos D, Tsaousis GS, Simeunovic S. Percutaneous balloon dilatation of the atrial septum: immediate and midterm results. Heart 1996; 76: 502-506. 26. Webber SA, Culham JA, Sandor GG, Patterson MW. Balloon dilatation of restrictive interatrial communications in congenital heart disease. Br Heart J 1991; 65: 346-348. 27. Rao PS. Static balloon dilatation of the atrial septum. Pediatr Cardiol 1996; 17: 349-350.