Wczesne rozpoznawanie zespołu suchości w toczniu rumieniowatym układowym

Wstęp

Zespół Sjögrena (ZS) lub zespół suchości to układowa choroba autoimmunologiczna, zajmująca gruczoły wydzielania zewnętrznego. Objawem zespołu jest powiększenie ślinianek przyusznych oraz gruczołów łzowych, z suchością błon śluzowych – w jamie ustnej (xerostomia) i spojówek oczu (xeropthalmia) [1]. Zanik wydzielniczej funkcji gruczołów prowadzi do objawów suchych oczu [2] oraz pojawienia się keratoconjunctivitis sicca i xerostomia [2].
Zespół Sjögrena występuje w dwóch postaciach – pierwotnej i wtórnej. W pierwotnym ZS od czasu pojawienia się pierwszych dolegliwości do czasu ustalenia prawidłowego rozpoznania mija średnio 7–9 lat [3].
Wtórny ZS jest rozpoznawany w przypadku, gdy objawom suchości towarzyszy inna układowa choroba tkanki łącznej, przede wszystkim reumatoidalne zapalenie stawów, lecz także toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, mieszana choroba tkanki łącznej lub guzkowe zapalenie tętnic [4, 5]. Może również występować w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych [3, 6, 7].
Zespół Sjögrena jest drugą co do częstości występowania chorobą z kręgu układowych chorób tkanki łącznej po RZS, a przed TRU. Na ZS zapadają przeważnie kobiety w średnim wieku (w stosunku 9:1 kobiet do mężczyzn), w 4. lub 5. dekadzie życia (początek głównie między 35.–55. rokiem życia), u dzieci ZS jest rzadko spotykany.
Zespół Sjögrena charakteryzuje się limfocytarnymi naciekami w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego, którym towarzyszy wzmożona aktywność limfocytów B, czego następstwem jest wytwarzanie autoprzeciwciał. Markerami ZS są autoprzeciwciała SS-A/Ro i SS-B/La. Biopsja wargowych gruczołów ślinowych wykazująca patologiczne ogniskowe nacieki limfocytarne pozwala ustalić rozpoznanie. Biopsja małych ślinianek dolnej wargi i stwierdzenie na powierzchni 4 mm² 50 limfocytów ma wartość diagnostyczną [8].
Małe gruczoły ślinowe (wargi i podniebienia) wydają się najlepszym narządem do badań w przebiegu ZS, ponieważ zmienione u większości chorych są jednocześnie łatwo dostępne badaniu. Z badań porównawczych wynika, że istnieje znacznego stopnia korelacja między zmianami w dużych i małych gruczołach ślinowych [9].
Klasyczne zmiany morfologiczne w zespole Sjögrena polegają na naciekach z limfocytów i czasem komórek plazmatycznych w gruczołach egzokrynnych, przede wszystkim w śliniankach i gruczołach łzowych. Najwcześniejsze zmiany są umiejscowione wokół przewodów ślinowych w postaci ogniskowych nacieków zapalnych, które w późniejszym okresie stają się coraz bardziej obfite, zajmując w większym stopniu środek niż część obwodową zrazika [10]. W bardziej zaawansowanych zmianach zapalnych cewki wydzielnicze i przewody mogą ulegać zniszczeniu i zastąpieniu przez obfite nacieki limfocytarne i pola włóknienia [10].
Celem pracy była ocena możliwości wprowadzenia wczesnej diagnostyki zespołu suchości u chorych na toczeń rumieniowaty układowy na podstawie badań histopatologicznych bioptatów gruczołów ślinowych wargi dolnej.

Materiał i metody

Do badań kwalifikowano chorych zgłaszających się kolejno do Poradni Reumatologicznej CSK MSWiA z toczniem rumieniowatym układowym, którzy w wywiadzie zgłaszali subiektywne objawy suchości w jamie ustnej, oraz 15 chorych z udokumentowanym pierwotnym zespołem suchości.
Badaniem objęto 2 grupy chorych – grupę I stanowiło 30 chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU), w tym 28 (93%) kobiet i 2 (7%) mężczyzn, a grupę II (kontrolną) 15 kobiet z pierwotnym zespołem suchości (PZS).
Wiek chorych w czasie badania w grupie I wahał się od 29 do 78 lat, średnio 56 (±12), w grupie II od 21 do 76 lat, średnio 57 (±15). Czas trwania choroby w czasie badania w grupie I wynosił 2–27 lat, średnio 10 (±7), w grupie II 2–30 lat, średnio 12 (±11), natomiast czas wystąpienia objawów suchości wynosił w grupie I 9 lat (±6), a w II 12 lat (±11).
Do grupy I zakwalifikowano tylko tych chorych, którzy spełniali 4 lub więcej kryteriów ARA dla TRU [11].
Do grupy II zaliczono tylko tych chorych, którzy spełniali co najmniej 3 z 4 obiektywnych kryteriów (III, IV, V i VI) amerykańsko-europejskich z 2002 r. [12]. Test Schirmera w badanych grupach wynosił średnio poniżej 9 mm/5 min. Do dalszej analizy zakwalifikowano tylko tych chorych, którzy mieli ujemy wynik badania antygenu HBs i przeciwciał HCV.
W celu potwierdzenia ZS stosowano następujące metody diagnostystyczne:
• test Schirmera – pasek bibuły filtracyjnej zakładano do worka spojówkowego na 5 min; wynik przyjmowano za dodatni, gdy długość paska zwilżonego przez łzy była mniejsza niż 9 mm;
• badanie histopatologiczne – gruczoły ślinowe mniejsze pobierano z niezmienionej błony śluzowej (przedsionka jamy ustnej) wargi dolnej, wycinek utrwalano w formalinie, a skrawki parafinowe barwiono hematoksyliną i eozyną; w badaniu mikroskopowym oceniano liczbę ogniskowych nacieków limfocytarnych w polu o powierzchni 4 mm² – za ognisko przyjmowano skupienie 50 lub więcej limfocytów, a obecność co najmniej jednego ogniska uznawano za wynik dodatni wg skali Greenspana [8].

Badania kliniczne

Obraz kliniczny oceniano na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań dodatkowych.
Szczegółowo analizowano następujące dane:
• wiek chorych w chwili wystąpienia pierwszych objawów choroby (TRU, PZS),
• kolejność i odstęp czasu pomiędzy wystąpieniem pierwszych objawów TRU a zespołem suchości,
• objawy ogólne, takie jak stany gorączkowe powyżej 38°C, które nie były związane z dodatkową chorobą, osłabienie ogólne, bóle mięśni,
• powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby,
• objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego,
• objawy ze strony poszczególnych układów – oddechowego, krążenia, pokarmowego i moczowego.

Badania laboratoryjne

U wszystkich chorych oznaczano:
• prędkość opadania krwinek czerwonych (OB), skład morfologiczny krwi obwodowej oraz stężenie w surowicy białka całkowitego i jego frakcji, seromukoidu, białka C-reaktywnego (CRP), mocznika, kreatyniny, bilirubiny, aminotransferaz AlAT i AspAT, u niektórych chorych diastazy, wykonano też badanie ogólne moczu,
• wykonano badania serologiczne w celu wykrycia obecności:
– przeciwciał przeciwjądrowych metodą immunofluorescencji pośredniej z użyciem komórek linii Hep-2 jako substratu antygenowego, przyjmując za dodatnie miano ≥1:80,
– przeciwciał przeciw natywnemu DNA (nDNA) metodą immunofluorescencji pośredniej przy użyciu jako substratu wiciowca Crithidia lucillae,
– przeciwciał przeciw RNP metodą hemaglutynacji biernej wg Sharpa, przyjmując za dodatnie miano ≥1:160,
– przeciwciał przeciw Sm metodą hemaglutynacji biernej wg Sharpa, przyjmując za dodatnie miano ≥1:80,
– przeciwciał przeciw SS-A metodą ELISA, przyjmując za dodatni wynik większy niż średnia z grupy dawców + 4 odchylenia standardowe (+4SD),
– przeciwciał przeciw SS-B metodą ELISA, przyjmując za dodatni wynik większy niż średnia z grupy dawców + 4 odchylenia standardowe (+4SD).

Analiza statystyczna

Zmienne dyskretne analizowano za pomocą testów Chi2, stosując metodę statystyczną wg Pearsona. Dla tablic czteropolowych uwzględniano poprawkę Yatesa, a gdy wartość oczekiwana obserwacji w komórce stanowiła mniej niż 5, stosowano dokładny test Fishera.
Zmienne ciągłe badano testem Kołmogorowa-Smirnowa, pod kątem zgodności z rozkładem normalnym. Rozkłady wszystkich analizowanych zmiennych były w większości zgodne z krzywą Gaussa, dlatego uwzględniono różnice między średnimi, stosując test t-Studenta w przypadku 2 porównań i analizą wariancji w przypadku 3 klas. Dla zmiennych ciągłych wyniki badań przedstawiono w postaci średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego.

Wyniki

Wiek zachorowania na TRU wahał się od 14 do 75 lat i wynosił średnio 46±14,4, natomiast wiek, w którym po raz pierwszy wystąpiły objawy suchości, wynosił 17–75 lat, średnio 47,7±13,61. Wiek zachorowania na PZS w grupie II wahał się od 18 do 70 lat i wynosił średnio 44,4±16,7, w tym czasie wystąpiły również pierwsze objawy suchości.
Opóźnienie rozpoznania ZS w stosunku do momentu zachorowania średnio wynosiło w grupie chorych na TRU 7,9±3,7 roku, w PZS – 5,4±8,6 roku.
Powiększenie węzłów chłonnych obserwowano u 57% chorych na TRU i 40% chorych na PZS. Powiększenie wątroby wykazano u 30% pacjentów z grupy TRU, 20% z grupy PZS, natomiast powiększenie śledziony obserwowano tylko u pojedynczych chorych. U blisko połowy (47%) chorych na TRU obserwowano objawy ze strony OUN, co jest znamienne statystycznie w porównaniu z grupą kontrolną. Polineuropatię obwodową stwierdzono u 7% chorych na PZS.
Zmiany w układzie oddechowym, takie jak zapalenie oskrzeli lub płuc bądź cechy włóknienia płuc w badaniu radiologicznym stwierdzono u nielicznych chorych w badanych grupach. Zapalenie opłucnej występowało w grupie TRU w 37%, nadciśnienie tętnicze w 47% przypadków – co jest znamienne statystycznie w porównaniu z 13% w grupie PZS. Zaburzenia przewodzenia i cechy przebytego zawału mięśnia sercowego występowały u pojedynczych chorych.
Średnie wartości parametrów biochemicznych i hematologicznych uzyskane w obu grupach mieściły się w granicach prawidłowych i nie różniły się znamiennie statystycznie między grupami, poza tym, że większy odsetek chorych z liczbą leukocytów poniżej normy obserwowano w grupie chorych na PZS (40%) niż w grupie chorych na TRU (37%).
Nieznacznie podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy zaobserwowano u nielicznych chorych. Proteinurię dobową stwierdzono u 3 chorych.
Hipergammaglobulinemia występowała częściej u chorych z PZS (73%), a w grupie TRU u ok. 50% pacjentów. Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdzono u wszystkich chorych na TRU i u 40% chorych na PZS. Przeciwciała przeciw SS-A i SS-B występowały częściej u chorych na PZS: SS-A stwierdzono u 10 pacjentów (67%) i SS-B u 9 (60%). Znamiennie statystycznie rzadziej przeciwciała przeciw SS-A i SS-B występowały w grupie z TRU, odpowiednio SS-A u 8 (27%), a SS-B u 3 (10%) chorych. Przeciwciała przeciw RNP, Sm, nDNA, antykardiolipinowe stwierdzono u pojedynczych chorych na TRU.
Średnie wartości liczby ogniskowych nacieków limfocytarnych z wycinków błony śluzowej wargi dolnej przedstawiały się następująco:
• stwierdzono wyższe wartości (focus score 2,1+0,3) w grupie z PZS, natomiast mniejsze w grupie z TRU (0,6+0,2),
• u 9 chorych na TRU (30%) z subiektywnymi objawami zespołu suchości stwierdzono focus score ≥1.
W grupie chorych na TRU znamiennie częściej obserwowano dodatni wynik SS-A (p<0,001) i SS-B u tych pacjentów, u których wynik badania histopatologicznego był dodatni (odpowiednio: SS-A – 78 vs 5% i SS-B – 33 vs 0%). W grupie chorych na TRU zbadano współzależności między występowaniem objawów klinicznych, wynikami badań hematologicznych i biochemicznych a wynikiem badania histopatologicznego (ryc. 1.).
Zaobserwowano, że w grupie chorych z potwierdzonym histopatologicznie zespołem suchości, spośród analizowanych przez nas parametrów, częściej w grupie chorych na TRU z ZS w porównaniu z chorymi na TRU bez ZS występowały skórne objawy zapalenia naczyń (o 19%), powiększenie węzłów chłonnych (o 30%), zapaleniae opłucnej (o 43%), nadciśnienie tętnicze (o 29%), zmiany odcinka ST-T (o 8%) oraz zaburzenia rytmu (o 16%). Jedynie w przypadku zapalenia opłucnej uzyskano znamienność statystyczną 0,04. Powiększenie wątroby (o 27%) oraz objawy ze strony OUN (o 19%) zdarzały się natomiast częściej w grupie TRU z niepotwierdzonym histopatologicznie zespołem suchości. Zaobserwowano, że wynik badania histopatologicznego nie miał związku z występowaniem objawów gorączkowych oraz bólów mięśni.

Dyskusja

Wystąpienie objawów suchości w jamie ustnej i narządzie wzroku nie przesądza o ustaleniu rozpoznania zespołu suchości, które powinno być potwierdzone badaniem histopatologicznym i po wykluczeniu ewentualnych czynników mogących dawać objawy suchości (leki). Analiza częstości występowania subiektywnych objawów suchości nie zawsze korelowała ze stwierdzeniem objawów suchości w badaniu histopatologicznym. W badaniach własnych oceniano powyższe zależności, wykazując, że wśród chorych na TRU stwierdza się mały odsetek pacjentów (30%) ze zmianami w badaniu histopatologicznym.
U chorych na pierwotny ZS opóźnienie w ustaleniu rozpoznania w stosunku do momentu zachorowania w badaniach Markuse’a i wsp. [13] wynosiło średnio 3,1 roku, w grupie chorych badanych przez Pavlidisa i wsp. [14] średnio 8 lat. W naszym materiale w TRU opóźnienie rozpoznania zespołu suchości wynosiło 5 lat.
Skórne objawy zapalenia naczyń w niniejszej pracy zaobserwowano u 47% chorych na PZS, u 57% na TRU z dodatnim wynikiem biopsji. Skórne objawy zapalenia naczyń Moutsopoulos i Tzioufas [2] stwierdzili zaledwie u 5–10% chorych z pierwotnym ZS, a Alexander i Provoust [15] u 50% chorych, tak jak w badanej przez nas grupie.
Objawy ze strony OUN stwierdzono u 27% chorych na TRU, a objawy polineuropatii u 6% chorych na PZS, co wydaje się potwierdzać obserwacje Andonopoulosa [16] i Moutsopoulosa [17]. W grupie chorych na TRU zapalenie opłucnej występowało w 37%, a nadciśnienie tętnicze w 47%.
Analiza wyników parametrów laboratoryjnych wykazała, że większy odsetek chorych z liczbą leukocytów poniżej normy obserwowano w grupie PZS (40%) niż TRU (37%). Nieznacznie podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny zaobserwowano u nielicznych chorych. Proteinurię dobową, nieprzekraczającą 0,5 g, stwierdzono u 3 chorych na TRU. Częstość jawnego zajęcia nerek procesem chorobowym w pierwotnym ZS jest określana przez Moutsopoulosa [17] na 10% przypadków, a najczęściej stwierdzaną zmianą jest śródmiąższowe zapalenie nerek, doprowadzające do rozwoju kwasicy kanalikowej.
Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdzono u wszystkich chorych na TRU i u 40% chorych na PZS. Przeciwciała przeciw SS-A i SS-B występowały u chorych na PZS: SS-A u 67% i SS-B u 60% pacjentów. Przeciwciała przeciw SS-A występowały u 27% chorych na TRU, a przeciw SS-B u 10%.
Przeciwciała przeciw SS-A i SS-B występują częściej w ZS niż w TRU, a zwłaszcza w postaci podostrej skórnej, toczniu noworodków oraz zespołach toczniopodobnych [18]. Według różnych autorów we wtórnym ZS częstość występowania przeciwciał przeciw SS-A waha się od 9 do 39%, a przeciw SS-B w przedziale 3–6% [1], co znajduje potwierdzenie również w prezentowanej pracy.
Porównując średnie wartości liczby ogniskowych nacieków limfocytarnych z wycinków błony śluzowej wargi dolnej w badanych grupach, stwierdzono w grupie z PZS wyższe wartości (focus score 2,1+0,3) niż w grupie z TRU (0,6+0,2). W grupie chorych na TRU u 9 osób (28%) stwierdzono dodatnie wartości focus score. Średnie wartości wieku pacjentów i czasu trwania ich choroby są niezależne od wyniku badań histopatologicznych u pacjentów w grupie TRU.
Spośród chorych na TRU znamiennie częściej zaobserwowano dodatni wynik SS-A (p<0,001) i SS-B u tych pacjentów, u których wynik badania histopatologicznego przyjęto za dodatni (odpowiednio: SS-A – 78 vs 5% i SS-B – 33 vs 0%).
Zaobserwowano, że wszystkie przypadki z powiększeniem wątroby, nadciśnieniem tętniczym oraz objawami ze strony OUN występowały tylko w grupie z potwierdzonym histopatologicznie zespołem suchości, chociaż nie stwierdzono żadnych znamienności statystycznych. Również w tej grupie ok. 2 razy częściej występowała gorączka (26 vs 14%) oraz zmiany odcinka ST-T (61 vs 29%).
Podsumowując uzyskane wyniki badań, należy podkreślić, że w przypadku pacjentów chorujących na TRU objawy subiektywne znajdują potwierdzenie w badaniu histopatologicznym tylko u 1/3, a więc rozpoznawanie suchości w TRU badaniem histopatologicznym gruczołów ślinowych ma ograniczoną wartość diagnostyczną.

Wnioski

Subiektywne objawy zespołu suchości zostały potwierdzone w badaniu histopatologicznym u 30% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, przy czym odczyn zapalny w śliniankach był przeważnie słabo wyrażony. Można sądzić, że w toczniu rumieniowatym układowym subiektywne objawy suchości nie zawsze znajdują potwierdzenie w obiektywnym badaniu histopatologicznym.

Podziękowania dla prof. dr hab. med. Teresy Wagner, kierownika Zakładu Anatomii Patologicznej Instytutu Reumatologii, za konsultację preparatów histopatologicznych.

Piśmiennictwo

1. Fox R. Pathogenesis of Sjögren’s syndrome. In: Clinical Immunology: Principles and Practice. Rich R, Fleishert S, Kottzin B (eds). Harcourt Brace, London 2001; 89.1-89.32.
2. Moutsopoulos HM, Tzioufas AG. Sjögren’s syndrome. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA (eds). Mosby – Year Bool Europe Limited, 1998; 7, 32.1-32.12.
3. McCurley T, Collins RD, Ball E, et al. Nodal and extranodal lymphoproliferative disorders in Sjögren’s syndrome: a clinical and immunopathologic study. Hum Pathol 1990; 21: 482-492.
4. Cipoletti JF, Buckingham RB, Barnes EL, et al. Sjögren’s syndrome in progressive systemic sclerosis. Ann Intern Med 1977; 87: 535-541.
5. Janin A. Pathological features of Sjögren’s syndrome. Rheumatology in Europe. 1995; 24: 53-55.
6. Isenberg DA. Secondary Sjögren’s syndrome – the sausage factory revisited. Clin Exp Rheum 1994; 12 (suppl. 11): S45-S48.
7. Janin A, Devergie A, Arrago JP. Systematic evaluation of Sjögren’s like syndrome after bone marrow transplantation in man. Transplantation 1987; 43: 677-682.
8. Greenspan JS, Daniels TE, Takal N, et al. The histopathology of Sjögren’s syndrome in labial salivary gland biopsies. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol 1974; 37: 217-220.
9. Wise ChM, Agudelo CA, Semble EL, et al. Comparison of parotid and minor salivary gland biopsy in the diagnosis of Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1988; 31: 662-666.
10. Fox RI, Kang HJ. Pathogenesis of Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 517-538.
11. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982; 25: 1271-1277.
12. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. and the European Study Group on Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61: 554-558.
13. Markusse HM, Oudkerk M, Vroom TM. Primary Sjögren’s syndrome: clinical spectrum and mode of presentation based on an analysis of 50 patients selected from a department of rheumatology. Neth J Med 1992; 40: 125-134.
14. Pavlidis NA, Karsch J, Moutsopoulos HM. The clinical picture of primary Sjögren’s syndrome: a retrospective study. J Rheumatol 1982; 9: 685-690.
15. Alexander EL, Provost TT. Cutaneus manifestations of primary Sjögren’s syndrome. A reflection of vasculitis and association with anti-Ro (SSA) antibodies. J Invest Dermatol 1983; 80: 386-390.
16. Andonopoulos AP, Drosos AA, Skopouli FN, et al. Secondary Sjögren’s syndrome in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1987; 14: 1098-1103.
17. Moutsopoulos HM, Webber BL, Viagopoulos TP, et al. Differences in the clinical manifestations of sicca syndrome in the presence and absence of rheumatoid arthritis. Am J Med 1979; 66: 733-736.
18. Boire G, Menard HA, Gendron M, et al. Rheumatoid arthritis: anti-Ro antibodies define a non-HLA-DR4 associated clinicoserological cluster. J Rheumatol 1993; 20: 1654-1660.