Wgłobienie przewodu pokarmowego u dorosłych – opis czterech przypadków

Wstęp

Wgłobieniem nazywa się teleskopowe wpuklenie jelita w odcinek sąsiedni, najczęściej położony dystalnie. Sporadycznie spotyka się wpuklenie dystalnego odcinka jelita w proksymalny, tzw. wgłobienie wsteczne. Wgłobiona część jelita, czyli głowa wgłobienia, tworzy mechaniczną przeszkodę, prowadząc do utrudnienia lub zatrzymania pasażu treści pokarmowej. Postępujący ucisk na krezkę doprowadza do zamknięcia naczyń, obrzęku, a następnie do martwicy wgłobionego odcinka jelita.
Najczęściej, bo w 85% przypadków, wgłobienie dotyczy końcowego odcinka jelita krętego do kątnicy. Znacznie rzadziej występują wgłobienia jelita cienkiego do jelita cienkiego, okrężniczo-okrężnicze, jelita cienkiego do żołądka po zespoleniach żołądkowo-jelitowych [1, 2]. Sporadycznie obserwowano przypadki jedno­czesnego wielomiejscowego wgłobienia [3, 4].
Wgłobienie jest najczęstszą przyczyną niedrożności u dzieci poniżej 5. roku życia, zwłaszcza noworodków [5]. Wyjątkowo rzadko występuje u ludzi dorosłych.
Często podczas operacji nie znajduje się przyczyny wgłobienia, tzw. patologicznego punktu prowadzącego. Mówi się wtedy o wgłobieniu idiopatycznym. U 1/3 chorych stwierdza się w głowie guz nowotworowy (często w postaci polipa), przerzuty nowotworowe, polipy zapalne jelit [6, 7], powiększone grudki chłonne, krwiak śródścienny i uchyłek jelita.
Wśród nowotworów będących przyczyną wgłobienia u dorosłych opisywano:
• raki jelita grubego,
• chłoniaki jelita cienkiego [8],
• przerzuty czerniaka [1],
• przerzuty raka jasnokomórkowego z nerki [3],
• tłuszczaki [2],
• nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumour – GIST) [1].
Większość autorów podkreśla, że objawy wgłobienia u dorosłych mogą mieć charakter ostry, ale także często podostry i przewlekły, co utrudnia diagnostykę przedoperacyjną [2, 5, 7, 8]. Klasyczna triada ostrych objawów wgłobienia obejmuje: ból brzucha, wyczuwalny tkliwy guz i krwisty stolec (29–33% chorych) [5]. Do powyższych objawów zalicza się cechy mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego.
U wielu chorych objawy są mało swoiste i mogą trwać kilka miesięcy. Są to niecharakterystyczne, przewlekłe bóle brzucha, okresowe wzdęcia, biegunki i zaparcia, nawracające nudności i wymioty oraz ubytek masy ciała. W badaniu per rectum wyczuwa się niekiedy głowę wgłobienia, a u 1/3 chorych stwierdza się obecność krwi w stolcu. Autorzy większości prac uważają, że najskuteczniejszą metodą diagnostyczną jest kolonoskopia i tomografia komputerowa (computed tomography – CT).
W początkowym okresie wgłobienia (ok. 12 godz.), przy braku objawów zapalenia otrzewnej można podjąć próbę odgłobienia jelita zachowawczo, poprzez wlew pod kontrolą radiologiczną lub w razie niepowodzenia – odgłobienia operacyjnego. Dotyczy to przypadków ostrych, idiopatycznych, w których nie stwierdza się patologicznego punktu prowadzącego. Ryzyko wystąpienia nawrotu wgłobienia wynosi ok. 30%. McGuire i wsp. przedstawili nową metodę wykonania odgłowienia polegającą na wstrzyknięciu śródoperacyjnie w okolicę szyi wgłobienia hialuronidazy, co ułatwiło ręczne odprowadzenie jelita [9].
Jeżeli wgłobienie przebiega w sposób podostry lub przewlekły, to zmiany wsteczne w jelicie są zaawansowane (obrzęk, krwiak, zakrzepica, włóknienie) lub stwierdza się anatomiczną przyczynę wgłobienia (guz). Wówczas za wskazaną metodę leczenia uważa się resekcję jelita [1–3, 8].
Od grudnia 2005 r. do listopada 2009 r. w Klinice Chirurgii Gastrologicznej, Onkologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego (UM) w Łodzi leczono 4 pacjentów, u których rozpoznano wgłobienia w obrębie przewodu pokarmowego. Przeglądając komputerową bazę danych Oddziału, na którym pracują autorzy niniejszej publikacji, od 2000 r. nie znaleziono innych chorych z tym rozpoznaniem, co potwierdza opinię, że wgłobienia u ludzi dorosłych występują niezwykle rzadko.

Opisy przypadków

Przypadek I

Mężczyzna, lat 58, przyjęty do Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi z powodu miernie nasilonych bólów brzucha o charakterze kolkowym, zlokalizowanych w prawym podbrzuszu i śródbrzuszu, trwających od ok. 6 mies., i utraty 15 kg masy ciała. Bólom towarzyszyły nudności bez wymiotów, wzdęcia oraz przelewania w jamie brzusznej. Podczas wstępnego badania chory był w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym, przy głębokiej palpacji stwierdzono tkliwy guz o średnicy ok. 3 cm zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym. Obecność litej, hipoechogenicznej zmiany w tej okolicy o średnicy 24 mm potwierdzono w badaniu ultrasonograficznym (USG). W trybie pilnym, po zastosowaniu preparatu Fortrans (oczyszczenie jelita przebiegło bez komplikacji) wykonano kolonofiberoskopię. Podczas badania stwierdzono obły twór o długości ok. 15 cm, rozpoczynający się w okolicy zastawki Bauchina i sięgający zagięcia wątrobowego okrężnicy, z kalafiorowatym guzem na szczycie (pobrano wycinki). Rozpoznano wgłobienie krętniczo-wstępnicze.
Pacjenta operowano w trybie planowym. Śródoperacyjnie potwierdzono rozpoznanie. Wykonano hemikolektomię prawostronną i zespolenie krętniczo-poprzecznicze. Po rozcięciu preparatu uwidoczniono wgłobioną pętlę jelita cienkiego z guzem stanowiącym patologiczny punkt prowadzący (ryc. 1., 2.). Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. W materiale z guza rozpoznano lymphoma malignum z komórek B. Chorego skierowano do Ośrodka Onkologii w celu dalszego leczenia.

Przypadek II

Mężczyzna, lat 74, przyjęty do Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi z powodu bólów w nadbrzu­szu, wymiotów treścią zastoinową, osłabienia, trwających od 4 dni, utraty masy ciała ok. 10 kg w ciągu 6 mies. Przed 30 laty u chorego wykonano resekcję żołąd­ka, prawdopodobnie z powodu zwężenia odźwiernika (brak dokumentacji). W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że stan ogólny pacjenta jest średnio ciężki, chory jest odwodniony i odczuwa bóle w nadbrzuszu. W badaniach laboratoryjnych odnotowano cechy niewydolności nerek (mocznik 153 mg/l, kreatynina 3,12 mg/l), a w badaniu USG brzucha koncentryczny naciek trzonu i części odźwiernikowej żołądka z dużym zaleganiem treści półpłynnej powyżej nacieku. Z podejrzeniem guza żołądka wykonano gastroskopię. Stwierdzono dużą ilość zalegającej brunatnej treści, a po jej odessaniu uwidoczniono przekrwioną guzowatą zmianę, prawdopodobnie wgłębione jelito. Endoskopowa próba odgłobienia się nie powiodła. Chorego operowano w trybie pilnym. Po otwarciu jamy otrzewnej i rozpreparowaniu zrostów uwidoczniono zespolenie jelitowo-żołądkowe typu Billroth II oraz wgłobienie do żołądka ok. 60 cm pętli odprowadzającej jelita czczego (ryc. 3., 4.). Jelito zostało odgłobione. W obrębie ściany odgłobionego jelita znaleziono liczne krwiaki, przekrwienia błony surowiczej, ale nie stwierdzono cech martwicy. Wykonano plikację pętli doprowadzającej i odprowadzającej, co wg autorów zabezpieczało pacjenta przed nawrotem wgłobienia. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Po 6 tyg. wykonano kontrolną gastroskopię, która poza żółciowym zapaleniem błony śluzowej żołądka nie uwidoczniła innych zmian patologicznych.

Przypadek III

Mężczyzna, lat 25, przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej UM w Łodzi z powodu silnych bólów brzucha, nudności i wymiotów trwających od 2 dni. Dolegliwości wystąpiły pierwszy raz w życiu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono żywą bolesność uciskową i zaznaczone objawy otrzewnowe nad całą jamą brzuszną. W badaniach dodatkowych odnotowano leukocytozę 18 570/µl, w przeglądowym badaniu radiologicznym brzucha uwidoczniono cechy niedrożności mechanicznej, w pozostałych badaniach dodatkowych, w tym USG brzucha, nie stwierdzono żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Chorego operowano w trybie pilnym. W jamie otrzewnej stwierdzono ok. 300 ml płynu surowiczo-krwistego. W odległości 100 cm od zastawki Bauchina znaleziono konglomerat pętli jelita cienkiego z cechami martwicy. Obraz śródoperacyjny był trudny do jednoznacznej interpretacji. Operujący chirurg rozpoznał uwięźnięcie pętli jelita cienkiego w otworze w krezce. Wykonano resekcję martwiczo zmienionego odcinka jelita i zespolenie „bok do boku”. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. W badaniu histopatologicznym rozpoznano potrójne wgłobienie pętli jelita cienkiego długości ok. 30 cm z cechami martwicy krwotocznej. Czoło wgłobienia (patologiczny punkt prowadzący) stanowił polip hiperplastyczny o średnicy 1 cm.

Przypadek IV

Kobieta, lat 82, przyjęta do Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi w celu diagnostyki objawów podniedrożności trwających od 2 mies. Pacjentka była w stanie ogólnym średnim, odnotowano uogólnioną miażdżycę i liczne obciążenia kardiologiczne. Za pomocą badania przedmiotowego stwierdzono cechy wyniszczenia oraz twardy guz o średnicy ok. 7 cm w prawym podbrzuszu. W wykonanej kolonofiberoskopii rozpoznano guz esicy oraz wgłobienie krętniczo-kątnicze. Mimo licznych obciążeń, wobec postępującego upośledzenia drożności przewodu pokarmowego, chorą zakwalifikowano do operacji. Śródoperacyjnie stwierdzono guz nowotworowy esicy naciekający kątnicę, przednią ścianę brzucha oraz końcowy odcinek jelita cienkiego. W opisywanym nacieku uwidoczniono wgłobienie dystalnego odcinka jelita krętego do kątnicy. Zaawansowanie procesu nowotworowego uniemożliwiło przeprowadzenie operacji radykalnej. Wykonano zespolenie omijające krętniczo-poprzecznicze i transwersostomię. Okres pooperacyjny był powikłany zaburzeniami o typie psychozy, zapaleniem płuc, niewydolnością krążenia, ale po 3 tyg. hospitalizacji chorą wypisano do domu w stanie optymalnym.

Omówienie

W niniejszym artykule przedstawiono tylko 4 pa­cjentów z wgłobieniem przewodu pokarmowego, co wynika z bardzo rzadkiego występowania tej patologii wśród dorosłych. Przeszukując elektroniczną bazę danych PubMed, autorzy znaleźli pojedyncze publikacje dotyczące nielicznych grup chorych. W wieloośrodkowej analizie przeprowadzonej przez Barussauda i wsp. zgromadzono dane dotyczące zaledwie 44 pacjentów z okresu 25 lat [10], Hanan i wsp. opisuje 16 pacjentów operowanych z powodu wgłobienia w ciągu 10 lat [11], natomiast w doniesieniu z Tajwanu autorzy poddali retrospektywnej analizie 4 centra chirurgiczne, gdzie przez 13 lat leczono 46 chorych z wgłobieniem w obrębie przewodu pokarmowego [12]. Ocenia się, że opisywane schorzenie jest przyczyną 0,08% interwencji chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej [13].
U żadnego z przedstawionych chorych nie wystąpiło wgłobienie idiopatyczne. U 3 stwierdzono patologiczny punkt prowadzący w postaci guzów lub polipa, a u 1 stan po przebytej przed wielu laty resekcji żołądka. Ten rodzaj wgłobienia jest wyjątkowo rzadkim powikłaniem po resekcji żołądka metodą Billroth II. Po raz pierwszy zostało opisane w 1914 r. przez Bozziego, a całe światowe piśmiennictwo dotyczące tej patologii obejmuje ok. 200 przypadków. W 70% przypadków wgłobieniu ulega pętla odprowadzająca, a więc jest to tzw. wgłobienie wsteczne, antyperystaltyczne.
Jednego chorego autorzy operowali podczas ostrego dyżuru, nie mając przedoperacyjnego rozpoznania wgłobienia. Wskazaniem do laparotomii były objawy rozlanego zapalenia otrzewnej i cechy niedrożności mechanicznej w przeglądowym zdjęciu rentgenowskim (RTG) brzucha. Również obraz śródoperacyjny był trudny do interpretacji, a potrójne wgłobienie jelita cienkiego rozpoznano dopiero po ocenie preparatu w Zakładzie Anatomii Patologicznej.
U pozostałych chorych prawidłowe rozpoznanie ustalono na podstawie badań endoskopowych. Przewlekły przebieg choroby pozwalał na dokładną diagnostykę przedoperacyjną. W piśmiennictwie podkreśla się ważną rolę CT w diagnostyce przedoperacyjnej wgłobienia. Odsetek prawidłowych rozpoznań przy zastosowaniu tej metody wg różnych źródeł ocenia się na 60–90% [10, 12].
Barussaud i wsp. podają, że prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne wgłobienia ustala się zaledwie w 52% przypadków. Czułość poszczególnych metod diagnostycznych autorzy określają następująco: USG – 35%, prześwietlenie górnego odcinka przewodu pokarmowego – 33%, CT – 58%, a kontrastowy wlew doodbytniczy – 73% [10].
Wielu autorów zwraca uwagę na bardzo częste występowanie patologicznego punktu prowadzącego u dorosłych pacjentów. W doniesieniu Chianga i Lina dotyczącego 16-letniej retrospektywnej analizy 72 chorych obecność różnego rodzaju guzów w obrębie wgłobienia stwierdzono w 92% przypadków. Nowotwory złośliwe występowały we wgłobieniach jelita grubego w 63%, a w jelicie cienkim w 20% przypadków. Najczęstszymi zmianami powodującymi wgłobienia w obrębie jelita cienkiego były tłuszczaki i polipy w zespole Peutza-Jeghersa [14].
Na uwagę zasługuje odmienny obraz kliniczny wgłobienia u dzieci i ludzi dorosłych. Objawy choroby u dzieci – w postaci ostrych bólów brzucha, wzdęcia, wymiotów, krwistego stolca – są bardzo charakterystyczne i w większości przypadków pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy. Skutecznym leczeniem, obok interwencji chirurgicznej, jest często odgłobienie jelita za pomocą doodbytniczego wlewu środka kontrastowego pod kontrolą RTG.
U ludzi dorosłych choroba przebiega zazwyczaj w sposób przewlekły, a głównym objawem są niecharakterystyczne bóle brzucha. Ustalenie prawidłowego rozpoznania przedoperacyjnego wiąże się z koniecznością wykonania wielu badań dodatkowych. Leczenie opiera się przede wszystkim na interwencji chirurgicznej, w trakcie której w związku z częstą obecnością patologicznego punktu prowadzącego oraz niemożnością odgłobienia jelita konieczne jest wykonanie zabiegu resekcyjnego [15].
Przedstawiając powyższe rozważania, autorzy chcieli zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia tej choroby wśród dorosłych. Dokładne badanie kliniczne oraz właściwie ukierunkowane badania dodatkowe pozwalają zazwyczaj na ustalenie prawidłowego, zaskakującego rozpoznania i podjęcie zaplanowanego leczenia chirurgicznego.

Piśmiennictwo

 1. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F, et al. Small bowel tumours in emergency surgery: specificity of clinical presentation. ANZ J Surg 2005; 75: 997-9.  
2. Ghidirim G, Mishin I, Gutsu E, et al. Giant submucosal lipoma of the cecum: report of a case and review of literature. Rom J Gastroenterol 2005; 14: 393-6.  
3. Sasaki M, Murakami Y, Takesue Y, et al. Double intussusceptions in the small intestine caused by metastatic renal cell carcinoma: report of case. Surg Today 2006; 36: 85-8.  
4. Marino F, Lobascio P, Martines G, et al. Double jejunal intussusception in an adult with chronic subileus due to a giant lipoma: a case report. Chir Ital 2005; 57: 239-42.  
5. Huppertz HI, Rosiano-Gabarro M, Grimprel F, et al. Intussusception among young children in Europe. Pediatr Infect Dis J 2006; 25 (1 Suppl): S22-9.  
6. Malik KA, Pande GK, Aftab Z, Nirmala V. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intussusception. Saudi Med J 2005; 26: 995-8.  
7. Bogner B, Peter S, Hegedus G. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intestinal invagination. Magy Seb 2005; 58: 237-40.  
8. Aydede H, Sakarya A, Erhan Y, et al. Ileocolic intussusception due to ileal lymphoma. Turk J Gastroenterol 2002; 13: 236-8.  
9. McGuire B, Brannigan AE, O’Connell PR. Hyaluronidase assisted reduction of intestinal intussusception: a novel application. Ir Med J 2005; 98: 146-7.
10. Barussaud M, Regenent N, Briennon X, et al. Clinical spectrum and surgical approach of adult intussusceptions: a multicentric study. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 834-9.
11. Hanan B, Diniz TR, da Luz MM, et al. Intussusception in adults. Colorectal Dis 2009 w druku.
12. Chang CC, Chen YY, Chen YF, et al. Adult intussusceptions in Asians: clinical presentations, diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1767-71.
13. Huang WS, Changchien CS, Lu SN. Adult intussusceptions: a 12-year experience, with emphasis on etiology and analysis of risk factors. Chang Gung Med J 2000; 23: 284-90.
14. Chiang JM, Lin YS. Tumor spectrum of adult intussusceptions. J Surg Oncol 2008; 98: 444-7.
15. Demirkan A, Yag˘murlu A, Kepenekci I, et al. Intussusception in adult and pediatric patients: two different entities. Surg Today 2009; 39: 861-5.