What family practitioners ought to know about management of Helicobacter pylori infection

Wstęp

Ostatnie lata ugruntowały wśród gastroenterologów przekonanie, że stwierdzenie obecności w błonie śluzowej żołądka Helicobacter pylori (Hp) wymaga postępowania likwidującego zakażenie. Spowodowane jest to faktem, że Hp stanowi przyczynę wielu chorób żołądka (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie błony śluzowej żołądka, chłoniak typu MALT), a przede wszystkim niewątpliwym związkiem zakażenia z rozwojem raka żołądka. Zostało to potwierdzone na podstawie obserwacji dużych populacji (związek „statystyczny” [1]) – w regionach z dużym stopniem zakażenia obserwuje się większe występowanie raka żołądka, a także na podstawie długoterminowych obserwacji zakażonych zwierząt doświadczalnych (m.in. doświadczenia na gerbilach mongolskich) [2]. Wykazano powstawanie zmian nowotworowych już po kilku miesiącach obserwacji. W 1994 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała Hp za karcynogen I rzędu. To stwierdzenie legło u podstaw specjalnego traktowania tego zakażenia, a więc postępowania zabezpieczającego przed uruchomieniem „ścieżki karcynogenezy”. Ten rozwój wypadków ilustruje schemat, który stworzył przed wielu laty Correa (ryc. 1) [3].

Postępowanie

Jak zatem postępować z pacjentem, który po raz pierwszy zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości brzusznych, najczęściej o charakterze dyspepsji lub pobolewań, bez badań dodatkowych i bez specjalnej chęci do uciążliwych badań gastrologicznych, za to z tendencją do minimalistycznego traktowania kłopotów z przewodem pokarmowym? Takie zachowanie u większości pacjentów jest dość naturalne. Zasadniczo o wdrożeniu procedury diagnostycznej i dalszym postępowaniu leczniczym może zadecydować precyzyjnie zebrany wywiad, szczególnie wywiad rodzinny. Należy ustalić przede wszystkim:
• czy w rodzinie zdarzały się przypadki raka żołądka, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, innych nowotworów przewodu pokarmowego;
• czy w ostatnim czasie (tj. kilku tygodni) pacjent stosował leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub inne leki przeciwbólowe;
• czy pacjent nie jest przewlekle leczony z powodu innych chorób (np. z kręgu chorób metabolicznych, reumatoidalnych, onkologicznych) – przyczyną dolegliwości mogą być działania niepożądane leków. Standardowym postępowaniem powinno być wykonanie gastroskopii. Jest to szczególnie pilne u pacjentów z objawami alarmowymi (tab. 1) [4]. Niektóre schematy postępowania w przypadkach dolegliwości dyspeptycznych dopuszczają u młodych pacjentów leczenie empiryczne, np. zastosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w standardowych dawkach, a wykonanie gastroskopii proponuje się w razie braku poprawy [5]. Zakażenie Hp w większości przypadków jest bezobjawowe i zazwyczaj nie powoduje szczególnych, typowych dolegliwości. Najczęściej występują objawy dyspeptyczne, zazwyczaj niewielkie bóle i dyskomfort w nadbrzuszu, czasami powiązane z nudnościami, uczuciem pełności lub wrażeniem szybkiego nasycania w trakcie posiłku. W związku z ustaleniami konsensusu w Kyoto dotyczącego Helicobacter pylori gastritis [5] oraz konsensusu Rome III dotyczącego chorób czynnościowych [6] dyspepsja przy obecności zakażenia Hp może być nazywana Helicobacter dyspepsia. Natomiast określenie „dyspepsja czynnościowa” dotyczy tylko sytuacji, w których nie ma uchwytnych przyczyn dolegliwości i nie można ich powiązać z zakażeniem Hp. Żeby to stwierdzić, pacjenci muszą być poddani szczegółowym badaniom (endoskopia, USG, TK, RM, badania biochemiczne i in.).
Ze względu na konieczność wdrożenia efektywnego leczenia w szczególnych przypadkach (patrz czynniki ryzyka, tab. 1), musimy mieć pewność, że chory jest rzeczywiście zakażony Hp. Dlatego warto czasem potwierdzić infekcję dwoma metodami, np. szybkim testem ureazowym (rapid ureaze test – RUT), ilościowym oznaczaniem przeciwciał przeciwko Hp klasy IgG w surowicy uznanym i zwalidowanym testem, badaniem antygenów Hp w stolcu (stool antigen test – SAT). Spośród uznanych i popularnych badań diagnostycznych należy wymienić: test ureazowy, testy serologiczne, test na antygen Hp w kale, mocznikowy test oddechowy, molekularne określanie obecności Hp (metoda PCR).
Jedną z najbardziej powszechnych metod jest szybki test ureazowy – RUT. Jest stosunkowo prosty w wykonaniu i ma wysoką swoistość – ponad 90%. Ujemną stroną testu jest konieczność wykonania badania gastroskopowego i zastosowania odpowiedniego zestawu (odczynnika) (tab. 2). Jeżeli nie ma przeciwwskazań do gastroskopii i do pobierania wycinków, to RUT jest badaniem pierwszego wyboru i upoważnia do włączenia leczenia. Testu tego nie należy używać do sprawdzenia skuteczności eradykacji. W tabeli 2 zamieszczono opis popularnych i stosunkowo łatwo dostępnych testów diagnostycznych. W razie potrzeby (np. w przypadkach chybionej terapii) pobiera się w czasie gastroskopii wycinki w celu bezpośredniego stwierdzenia pod mikroskopem obecności bakterii lub też wykonania posiewu z badaniem oporności wyhodowanych szczepów na antybiotyki. Badanie takie jest obligatoryjne w przypadku dwóch chybionych terapii. Trzecia musi być zlecona jako leczenie celowane na podstawie wyników antybiotykooporności wyhodowanego szczepu Hp. Należy podkreślić, że wbrew obiegowym opiniom badanie mikrobiologiczne nie okazuje się bardzo drogie i jest osiągalne w ośrodkach wojewódzkich.
Do testów serologicznych zalicza się oznaczanie przeciwciał klasy IgG różnymi metodami, o różnym stopniu czułości i specyficzności. Jedynie zwalidowany test określający ilościowo miano przeciwciał przeciwko Hp może być przydatny w sytuacjach klinicznych, w których stosowanie innych metod jest niecelowe, np. przy powikłaniach wrzodu w postaci krwawienia (obecność krwi w żołądku), w trakcie leczenia antybiotykiem, solami bizmutu czy przy długotrwałym stosowaniu IPP. W sytuacjach tych następuje supresja infekcji, co nie pozwala na określanie obecności Hp bezpośrednim testem RUT. W związku z tym nie poleca się tzw. szybkich testów domowych czy biurowych, ponieważ przeciwciała (IgG) zazwyczaj oznacza się w nich metodą jakościową. Przeciwciała te utrzymują się po likwidacji zakażenia przez wiele miesięcy, a nawet lat. Ustalenie ich miana w surowicy świadczy jedynie o przebytej infekcji (kontakt z bakterią), ale nie określa, czy zakażenie jest aktualne. Z tego powodu wyniki testu mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Trzeba pamiętać, że miano przeciwciał przeciwko Hp zmniejsza się dopiero po ok. 6 miesiącach od momentu zakończenia skutecznej kuracji antybakteryjnej. Szybkie testy z pełnej krwi nie powinny być zatem stosowane ze względu na niską wydolność diagnostyczną (możliwość fałszywych wyników).
Wydolnymi metodami oznaczania antygenu Hp w stolcu (SAT) są badania z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Ten nieinwazyjny test od kilku lat uzyskał pełną akceptację i popularność, przede wszystkim w pediatrii oraz w kontroli skuteczności eradykacji. Czułość i swoistość testu określana jest na powyżej 90% (tab. 2).
Mocznikowy test oddechowy (urea breath test – UBT; 13C-UBT) to nieinwazyjna metoda, która polega na przyjęciu przez osobę badaną odpowiedniej porcji mocznika znakowanego izotopem węgla 13C lub 14C. Promieniotwórczy 14C jest praktycznie niestosowany. Ureaza bakteryjna z Hp powoduje hydrolizę mocznika do amoniaku i dwutlenku węgla, który jest wchłaniany w żołądku (jako słaby kwas węglowy), a następnie wydalany z oddechem przez płuca. Znakowany węgiel oznaczany jest następnie w wydychanym powietrzu. Jego obecność może świadczyć o aktualnym zakażeniu. Ta metoda, jedna z najczulszych i najdokładniejszych, jest niestety stosunkowo droga i wymaga specjalistycznej aparatury. Uznawana jest za jeden z najlepszych nieinwazyjnych testów w diagnostyce Hp. Doskonale nadaje się do kontroli skuteczności leczenia (eradykacji). Molekularne określanie obecności Hp (metoda PCR) jest rzadko stosowane ze względu na zbyt dużą czułość. Test może uwzględniać przypadkowe zanieczyszczenia i w związku z tym dawać wyniki fałszywie dodatnie.
Eksperci przygotowujący konsensus Maastricht V/Florencja [10, 11] uzgodnili długo oczekiwane przez środowisko gastroenterologów zmiany w określeniach, zaleceniach i strategiach postępowania dotyczących infekcji Hp.
Gastritis związane z zakażeniem Hp jest chorobą zakaźną bez względu na objawy i powikłania.
2. Strategia „badaj i lecz” jest odpowiednia w przypadku tzw. niebadanej dyspepsji. Postępowanie zależy od lokalnego rozpowszechnienia zakażenia Hp i ewentualnych korzyści wynikających z leczenia. Nie dotyczy to pacjentów z objawami alarmowymi i w starszym wieku.
3. Strategia oparta na badaniach endoskopowych powinna być stosowana u pacjentów z objawami dyspeptycznymi, przede wszystkim w populacjach o niewielkim rozpowszechnieniu Hp.
4. Zakażenie Hp może zmniejszać lub zwiększać wydzielanie żołądkowe. Likwidacja zakażenia Hp może całkowicie bądź częściowo odwracać te efekty.
5. Zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane przez Hp (Hp gastritis) jest odrębną jednostką chorobową i u niektórych pacjentów stanowi istotną przyczynę objawów dyspeptycznych. Eradykacja Hp powoduje długoterminowe ustąpienie dolegliwości u ok. 10% chorych w porównaniu z placebo lub lekami zmniejszającymi wydzielanie kwasu żołądkowego.
6. Do ustalenia diagnozy dyspepsji czynnościowej niezbędne jest wykluczenie Hp gastritis.
7. Stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych powoduje wzrost ryzyka choroby wrzodowej u pacjentów z infekcją Hp. Leki przeciwkrzepliwe (aspiryna, pochodne kumaryny, inne nowoczesne antykoagulanty) powodują wzrost ryzyka krwawień u pacjentów z wrzodem trawiennym.
8. Badanie na obecność Hp powinno być wykonane u osób z wywiadem choroby wrzodowej, przyjmujących aspirynę i niesteroidowe leki przeciwzapalne.
9. Długoterminowe stosowanie IPP zmienia topografię Hp gastritis. Eradykacja Hp leczy gastritis u pacjentów długo stosujących IPP.
10. Udowodniono związek Hp z niewyjaśnioną niedokrwistością z niedoboru żelaza, z pierwotną małopłytkowością immunologiczną i z niedoborem witaminy B12. W takich przypadkach należy potwierdzić Hp i przeprowadzić eradykację.
11. W niektórych chorobach spoza układu pokarmowego towarzysząca infekcja Hp może odgrywać zarówno pozytywną, jak i negatywną rolę. Związki przyczynowe tych zjawisk nie są w pełni udowodnione.
12. Eradykacja Hp jest pierwszoplanowym leczeniem zlokalizowanego w żołądku chłoniaka typu MALT.
Wśród tych zaleceń do najważniejszych można zaliczyć stwierdzenie, że zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane przez Hp jest odrębną jednostką chorobową i jest chorobą zakaźną, a objawów dyspeptycznych ze stwierdzoną infekcją Hp nie można określać mianem dyspepsji czynnościowej. Nazwę tę rezerwuje się dla przypadków z wykluczonym zakażeniem Hp i brakiem innych przyczyn dolegliwości w specjalistycznych badaniach dodatkowych (USG, TK, RM, badania biochemiczne).
Konsensus Maastricht V/Florencja [10, 11] zawiera również zalecenia dotyczące samego leczenia.
1. Oporność Hp na antybiotyki stale wzrasta na całym świecie.
2. Jeżeli na danym terenie oporność na klarytromycynę jest większa niż 15%, to terapia z klarytromycyną i lekiem z grupy IPP bez uprzedniego badania lekowrażliwości powinna być zaniechana.
3. Dla każdego sposobu terapii może być określona szansa skutecznego leczenia, jeżeli znany jest wskaźnik wyleczenia – likwidacji wrażliwych i opornych szczepów, a także gdy znane jest rozpowszechnienie oporności w obrębie danej populacji. U poszczególnych pacjentów wiedza o dotychczasowym stosowaniu podstawowych antybiotyków będzie pomocna w identyfikacji prawdopodobnej oporności na antybiotyki, mimo że wskaźnik oporności w danej populacji może być niski. Ważne są równoczesne badania oparte na ocenie wrażliwości szczepów Hp w danej populacji oraz u indywidualnych pacjentów.
4. Na terenach, gdzie oporność na klarytromycynę wynosi > 15%, rekomendowana jest terapia poczwórna z bizmutem lub bez bizmutu (IPP, amoksycylina, klarytromycyna, tinidazol). Na terenach z wysoką podwójną opornością (na klarytromycynę i metronidazol) zalecana jest w pierwszej linii poczwórna terapia z bizmutem (bismuth quadruple therapy – BQT). Oczywiście należy pamiętać, że nie mamy prawa zlecać leczenia antybiotykami bez pewności infekcji Hp.
5. Czas leczenia powinien być przedłużony do 14 dni (albo co najmniej 10 dni, jeżeli na danym terenie udowodniono jego skuteczność).
6. Oporność na klarytromycynę podważa efektywność terapii potrójnej i sekwencyjnej, oporność na metronidazol podważa skuteczność terapii sekwencyjnej i podwójnej z klarytromycyną i metronidazolem, a także terapii hybrydowej i równoczesnej (concomitant).
7. Terapia równoczesna (IPP, amoksycylina, klarytromycyna oraz pochodne nitroimidazolu) jest ostatnio preferowana i powinna być stosowana jako poczwórna terapia bez bizmutu. Wykazano jej bardzo wysoką efektywność.
8. Rekomendowany czas stosowania poczwórnej terapii bez bizmutu wynosi 14 dni (albo 10 dni, jeżeli na danym terenie udowodniono jej skuteczność).
9. Na terenach z niską opornością na klarytromycynę polecana jest potrójna terapia jako pierwszoplanowe leczenie empiryczne. Terapia poczwórna z bizmutem może być leczeniem alternatywnym.
10. Stosowanie wysokich dawek IPP dwa razy dziennie zwiększa skuteczność terapii potrójnej. Ezomeprazol i rabeprazol mogą być preferowane w Europie i Ameryce Północnej, gdzie częściej spotykani są osobnicy o szybkim metabolizmie leków z grupy IPP.
11. Leczenie bazujące na potrójnej terapii z klarytromycyną powinno trwać 14 dni (albo 10 dni, jeżeli na danym terenie udowodniono jej skuteczność).
12. W razie niepowodzenia poczwórnej terapii z bizmutem rekomendowana jest potrójna lub poczwórna terapia zawierająca fluorochinolon. W przypadkach z wysoką opornością na chinolony można uwzględnić kombinację z bizmutem i innymi antybiotykami czy ryfabutyną.
13. W razie niepowodzenia potrójnej terapii z IPP i klarytromycyną polecana jest poczwórna terapia z bizmutem lub potrójna (bądź poczwórna) z chinolonem jako leczenie drugiej linii.
14. W razie niepowodzenia poczwórnej terapii bez bizmutu rekomendowana jest albo poczwórna terapia z bizmutem, albo potrójna (lub poczwórna) z chinolonem.
15. Po niepowodzeniu terapii drugiego rzutu rekomendowana jest hodowla bakteryjna z określeniem wrażliwości lub zgodnie z zaleceniami genotypowym określeniem leko­wrażliwości.
16. Po niepowodzeniu terapii pierwszoplanowej (opartej na klarytromycynie) i drugoplanowej (terapia poczwórna z bizmutem) rekomendowana jest terapia z zastosowaniem fluorochinolonu. W regionach ze znaną wysoką opornością na chinolony kombinacja bizmutu z różnymi antybiotykami lub terapia zawierająca ryfabutynę powinna być wzięta pod uwagę jako terapia ratunkowa.
17. Po niepowodzeniu leczenia pierwszoplanowego (potrójnego lub poczwórnego bez bizmutu) oraz leczenia drugoplanowego (z fluorochinolonem) rekomendowane jest zastosowanie poczwórnej terapii z bizmutem.
18. Po niepowodzeniu pierwszoplanowego leczenia poczwórnego z bizmutem i leczenia drugoplanowego zawierającego fluorochinolon rekomenduje się zastosowanie potrójnej lub poczwórnej terapii opartej na klarytromycynie. Kombinacja bizmutu z innymi antybiotykami może być kolejną opcją leczenia.
19. Pacjenci uczuleni na penicylinę na terenach z niską opornością na klaryromycynę w leczeniu pierwszoplanowym mogą stosować terapię z IPP i klarytromycyną w kombinacji z metronidazolem, a na terenach z wysoką opornością na klarytromycynę preferowane jest poczwórne leczenie z bizmutem.
20. Leczenie zawierające fluorochinolon może stanowić terapię drugiego rzutu jako opcja ratunkowa w przypadku alergii na penicylinę. Z
akażenie Hp odgrywa ważną rolę w patologii przewodu pokarmowego, dlatego od wielu lat poszukiwano rzeczywiście skutecznych terapii. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat na podstawie danych empirycznych stworzono wiele schematów leczenia. Określono, że każda z tych terapii musi zawierać grupy leków, które zapewniają skuteczne współdziałanie prowadzące do eradykacji. Są to: leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (HCl), przede wszystkim IPP – najpopularniejsze leki w dawkach standardowych to esomeprazol 20 mg 2 × dziennie, lanzoprazol 30 mg 2 × dziennie, omeprazol 20 mg 2 × dziennie, pantoprazol 40 mg 2 × dziennie, rabeprazol 20 mg 2 × dziennie, a ostatnio dekslanzoprazol 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 × dziennie w zależności od potrzeb (preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu substancji czynnej, który może być przyjmowany o każdej porze dnia). Każdy wymieniony lek wchodzący w skład kursu terapii podlega schematom wymienionym w wytycznych Maastricht V/Florencja:
• (standardowa) terapia potrójna – IPP oraz dwa z trzech antybiotyków – amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu (metronidazol albo tynidazol);
• terapie poczwórne z bizmutem – IPP, związek bizmutu i dwa antybiotyki – typowo metronidazol i tetracyklina, ewentualnie amoksycylina, furazolidon, ryfabutyna lub lewofloksacyna. Należy unikać klarytromycyny w tym zestawieniu. Aktualnie w Polsce preparaty bizmutu są dostępne w postaci cytrynianu potasowo-bizmutowego, w preparacie prostym oraz w leku złożonym zawierającym dodatkowo metronidazol i tetracyklinę;
• terapie poczwórne bez bizmutu:
» tzw. terapia równoczesna – IPP, amoksycylina, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu, przez 10–14 dni,
» sekwencyjna (aktualnie terapia ta została uznana za zdezaktualizowaną) – w ciągu pierwszych 5–7 dni IPP z amoksycyliną, przez kolejne 5–7 dni IPP, klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu,
» hybrydowa – przez pierwsze 7 dni IPP i amoksycylina, przez kolejne dni dodatkowo klarytromycyna i pochodna nitroimidazolu;
• leczenie z fluorochinolonem (głównie z lewofloksacyną, rzadziej moksyfloksacyną):
» terapia potrójna – IPP, amoksycylina i fluorochinolon,
» terapia poczwórna – jak powyżej plus dodatkowo preparat bizmutu.

Przykładowe terapie

Terapia poczwórna z bizmutem (10–14 dni)
IPP, dawka standardowa 2 × dziennie
cytrynian bizmutu, 140 mg 2–4 × dziennie
tetracyklina, 0,5 g 4 × dziennie
metronidazol, 0,5 g 3 × dziennie

Terapia poczwórna bez bizmutu (14 dni)
IPP, dawka standardowa 2 × dziennie
amoksycylina, 1,0 g 2 × dziennie
klarytromycyna, 0,5 g 2 × dziennie
tynidazol lub metronidazol, 0,5 g 2 × dziennie

Terapia potrójna bez klarytromycyny (10 dni)
IPP, dawka standardowa 2 × dziennie
amoksycylina, 1,0 g 2 × dziennie
metronidazol, 0,5 g 2 × dziennie

Terapia potrójna z lewofloksacyną (10 dni)
IPP, dawka standardowa 2 × dziennie
amoksycylina, 1,0 g 2 × dziennie
lewofloksacyna, 0,25 g 2 × dziennie

Kontrolę efektywności terapii wykonuje się po upływie 4–6 tygodni od momentu zakończenia leczenia. Jest ona zalecana w przypadkach nieustąpienia dolegliwości po leczeniu oraz u pacjentów, u których konieczna jest eradykacja zakażenia ze względu na szczególne zagrożenie nawrotem choroby wrzodowej i przede wszystkim chorobą nowotworową (stany przedrakowe, wywiad rodzinny, sygnały alarmowe). Wykonuje się wówczas testy nieinwazyjne – UBT lub SAT. Wydolność SAT jest porównywalna z UBT. W przypadku niepowodzenia terapii wdraża się leczenie drugiego i trzeciego rzutu. Po drugim niepowodzeniu obowiązuje wykonanie posiewu i określenie lekooporności. Badania takie są dostępne i niezbyt drogie.
W Polsce (i w wielu innych krajach) częstość występowania oporności Hp na klarytromycynę przekracza 15%, czyli próg dużej oporności. W związku z tym konieczne jest stosowanie specjalnego, wymienionego powyżej leczenia. W razie niepowodzeń terapii stosuje się różne inne kombinacje leków (tab. 3) [11]. Z reguły staramy się nie powtarzać antybiotyków.
Oczywiście skuteczne postępowanie terapeutyczne w aspekcie epidemiologicznym powinno uwzględniać profilaktykę. Konsensus Maastricht V/Florencja zawiera stwierdzenia i zalecenia dotyczące działań profilaktycznych w związku z ryzykiem, jakie niesie za sobą zakażenie Hp [10, 11].
1. Zakażenie Hp jest głównym etiologicznym czynnikiem raka żołądka we wszystkich regionach żołądka.
2. Likwidacja zakażenia (eradykacja) Hp redukuje ryzyko rozwoju raka żołądka.
3. Czynniki środowiskowe mają drugorzędny wpływ na rozwój raka żołądka w porównaniu z zakażeniem Hp.
4. Eradykacja Hp zatrzymuje reakcję zapalną, a wczesne wdrożenie leczenia zapobiega progresji zmian przednowotworowych.
5. Eradykacja Hp odwraca proces zanikowy błony śluzowej żołądka bez rozwoju metaplazji jelitowej. U niektórych chorych zatrzymuje progresję zmian przednowotworowych do raka.
6. Można zmniejszyć ryzyko rozwoju raka żołądka, jeżeli przeprowadzi się eradykację Hp przed rozwinięciem się zaniku błony śluzowej żołądka i metaplazji jelitowej.
7. Eradykacja Hp jako profilaktyka raka żołądka jest efektywna kosztowo w populacjach obciążonych dużym ryzykiem tego nowotworu.
8. Strategię „badaj przesiewowo i lecz” poleca się w populacjach z dużym ryzykiem raka żołądka.
9. Strategię „badaj przesiewowo i lecz” w stosunku do zapalenia błony śluzowej żołądka spowodowanego przez Hp należy wziąć po uwagę w populacjach ze średnim lub małym ryzykiem raka żołądka.
10. Endoskopowe badania przesiewowe należy rozważyć u osób ze zwiększonym ryzykiem raka żołądka.
11. Rozwinięte zmiany przednowotworowe (zanik błony śluzowej i metaplazja jelitowa) wymagają kontroli endoskopowej z oceną histologiczną.
12. Powszechna eradykacja Hp zgodnie ze strategią „badaj przesiewowo i lecz” z użyciem ty­powych antybiotyków może prowadzić do selekcjonowania innych opornych patogenów.

W związku z powyższym stale poszukiwane są nowe leki, m.in. chinolony najnowszych generacji, takie jak lewofloksacyna (LEV), Moe A (moenomycyna, inaczej flawomycyna), moksyfloksacyna, gatifloksacyna, garenoksacyna, sitafloksacyna. Trwaja też poszukiwania innych leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe, np. wonoprazan – nowy lek blokujący wydzielanie kwasu [12], a także innowacyjnych schematów postępowania, np. leczenie dekslanzoprazolem, którego stosowanie nie wymaga przestrzegania terminów przyjmowania w ciągu doby. Ciągłe nadzieje na rzeczywiście skuteczne terapie budzą od lat prowadzone badania nad szczepionką [13, 14]. Obiecujące wydają się badania chińskie, w których po roku od zastosowania rekombinowanej szczepionki doustnej stwierdzono skuteczność w profilaktyce zakażenia wynoszącą 72%, w porównaniu z placebo 7% [14]. Trzeba pamiętać również o probiotykach, które mogą poprawiać tolerancję antybiotyków oraz ich skuteczność (szczególnie szczepy Lactobacillus, Bifidobacterium i Saccharomyces boulardii) [10].
Znaczenie ma również przestrzeganie odpowiedniej diety – zalecanej ogólnie jako dieta łatwostrawna. Poza tym obowiązuje indywidualizacja leczenia. Nie wolno zapominać, że automatyczne, nieostrożne stosowanie chemioterapeutyków lub antybiotyków bez indywidualizacji może skutkować rozwojem ciężkich powikłań, np. rzekomobłoniastego zapalenia jelita czy innych zmian w mikrobiomie jelit.
Pytanie, czy będziemy w stanie dokonać pełnej analizy zmian zachodzących w patogenezie chorób żołądka i określić dalszy rozwój leczenia zakażenia Hp, pozostaje otwarte.

Podsumowanie

Zakażenie Hp wymaga konsekwentnej likwidacji. Do diagnozowania infekcji należy wykorzystywać zwalidowane metody. Każdą decyzję o włączeniu leczenia należy z rozwagą indywidualizować. Kontrola efektów leczenia zakażenia (a następnie konsekwentne dalsze leczenie) obowiązuje u chorych ze zwiększonym ryzykiem choroby nowotworowej i w przypadku utrzymujących się dolegliwości. Należy prowadzić rejestrację wykonywanych badań mikrobiologicznych w celu określania lekooporności szczepów wykrywanych w danym regionie.

Piśmiennictwo

> 1. Hansen S, Melby KK, Aase S i wsp. Helicobacter pylori infection and risk of cardiacancer and non-cardia gastric cancer: a nested case-control study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 353-360.
2. Watanabe T, Tada M, Nagai H i wsp. Helicobacter pylori infection induces gastric cancer in mongolian gerbils. Gastroenterology 1998; 115: 642-648.
3. Correa P, Haenszel W, Cuello C i wsp. A model for gastric cancer epidemiology. Lancet 1975; 2: 58-60.
4. Shaukat A, Wang A, Acosta RD i wsp. Prepared by: ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in dyspepsia. Endoscopy 2015; 82: 227-232.
5. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ i wsp.; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64: 1353-1367.
6. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterol 2016; 150: 1257-1261.
7. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL i wsp. Gastrodudenal disorders. Gastroenterol 2016; 150: 1380-1392.
8. Łaszewicz W. Algorytmy postępowania w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. W: Wybrane algorytmy postępowania w chorobach układu trawiennego. Skrzydło-Radomańska B (red.). Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2017; 37-53.
9. Bartnik W, Celińska-Cedro D, Dzieniszewski J i wsp. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Med Prakt 2014; 5: 46-60.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA i wsp; the European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66: 6-30.
11. Strzeszyński Ł. Postępowanie w przypadku zakażenia Helicobacter pylori. Podsumowanie raportu uzgodnieniowego Maastricht V/Florencja. Med Prakt 2017; 4: 14-23.
12. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M i wsp. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study. Gut 2016; 65: 1439-1446.
13. Talebi Bezmin Abadi A. Vaccine against Helicobacter pylori: Inevitable approach. J Gastroenterol 2016; 22: 3150-3157.
14. Zeng M, Mao XH, Li JX i wsp. Efficacy, safety, and immunogenicity of an oral recombinant Helicobacter pylori vaccine in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015; 386: 1457-1464.