Women’s sexuality – future directions

W ciągu ostatnich lat znacznie wzrosło zainteresowanie problematyką zaburzeń seksualnych kobiet. Szczególnie wiele prac powstało po opublikowaniu w 1994 r. wyników badań ankietowych [1], przeprowadzonych w USA, z których wynikało, że w grupie kobiet w wieku 18–59 lat 43% doświadcza obaw związanych z seksualnością. Badanie to było wielokrotnie krytykowane za traktowanie problemów seksualnych na równi z zaburzeniami seksualnymi, co w konsekwencji doprowadziło do tak niepokojących statystyk. Obawiano się, że w oparciu o takie dane mogłoby dojść do nadużyć w postaci zbyt częstego stosowania leczenia farmakologicznego problemów o podłożu psychologicznym. Podkreślano również potrzebę włączenia do badania kobiet powyżej 60. roku życia.
W badaniach przeprowadzonych w Chile w 2004 r. zwrócono również uwagę na różnice w podawanych przez kobiety przyczynach zmniejszonej częstości kontaktów seksualnych. Według kobiet poniżej 45. roku życia głównym powodem były zaburzenia erekcji u partnera. Kobiety w wieku 45–59 lat przyznawały się do zmniejszenia pożądania u nich samych, a kobiety powyżej 60. roku życia nie miały partnera.
W licznych pracach dotyczących rozpowszechnienia zaburzeń seksualnych u kobiet (ang. female sexual dysfunction – FSD) na przestrzeni ostatnich 20 lat stosowano różnorodne kryteria diagnostyczne, a niespójność metodologii i sposobu formułowania pytań w kwestionariuszach uniemożliwiły jednoznaczną ocenę otrzymanych wyników [2]. W jednej z metaanaliz, opublikowanej w 2006 r. na łamach The Journal of Sexual Medicine, stwierdzono, że wśród kobiet zgłaszających problemy seksuologiczne 64% doświadcza problemów z pożądaniem, 35% z orgazmem, 31% z podnieceniem, a 26% z bólem podczas kontaktów seksualnych. Wśród zgłaszanych trudności seksualnych trwających ponad miesiąc w poprzednim roku, 62–89% przetrwało co najmniej kilka miesięcy, a 25% ponad 6 mies.
Próbowano również ujednolicić kryteria oceny aktywności seksualnej kobiet w stałych związkach partnerskich. Oczywiście, oceniano głównie średnią częstość współżycia, która wynosiła 2,2 w tygodniu wśród kobiet 20-letnich, z których aktywnych seksualnie jest 93%, i 1,3 w tygodniu wśród kobiet po 50. roku życia, z których 82% jest aktywnych seksualnie. Masturbację również uznano za dowód aktywności seksualnej. Jej częstość rośnie od okresu pokwitania, żeby osiągnąć fazę plateau między 20. a 45. rokiem życia, a następnie zaczyna spadać, zgodnie z zasadą malejącej wraz z wiekiem aktywności seksualnej.
Zmiana sposobu myślenia o zaburzeniach seksualnych kobiet przyczyniła się nie tylko do stworzenia nowych klasyfikacji, co usprawniło diagnostykę i wybór prawidłowej opcji leczniczej, ale również do bardziej swobodnego wypowiadania się o problemach związanych z seksem. Jedna z pierwszych ważniejszych konferencji poświęconych problematyce zaburzeń seksualnych kobiet, w której obok klinicystów i badaczy wzięli udział przedstawiciele agencji rządowych i przedstawiciele firm farmaceutycznych, odbyła się w Cape Cod w 1997 r. W okresie zwiększonego zainteresowania międzynarodowego prawami seksualnymi kobiet odbyły się kolejne spotkania, w wyniku których zrewidowano obowiązujące dotychczas klasyfikacje – ICD-10 i DSM-IV-TR. Zanegowano tradycyjny, linearny model odpowiedzi seksualnej wg Mastersa i Johnson [3, 4] leżący u ich podstaw, jego liniowość i sekwencyjność faz pożądania, plateau, podniecenia i orgazmu, bardziej odpowiadający modelowi odpowiedzi seksualnej u mężczyzn. Zastąpiono go modelem cyrkularnym mającym cztery domeny – libido, pożądanie, orgazm i satysfakcję, w którym podkreślono, że domeny te nie muszą występować ściśle po sobie, mogą się nakładać i może istnieć między nimi zjawisko zarówno dodatniego, jak i ujemnego sprzężenia zwrotnego.
Jednymi z ważniejszych zmian w klasyfikacji (Consensus Conference 2000, 2003) były podział zaburzeń podniecenia seksualnego na dwa podtypy (subiektywny i pochodzenia genitalnego) oraz wyodrębnienie jednostki przetrwałego podniecenia seksualnego. Nadal za jedną z bardziej rozpowszechnionych wśród kobiet dysfunkcji seksualnych uznawane jest hipoaktywne zaburzenie pożądania (ang. hypoactive sexual desie disorder – HSDD), które równocześnie należy do najbardziej opornych na leczenie [5]. W przypadku tej jednostki zaznacza się również problem słabej znajomości patomechanizmów powstawania, co przekłada się na niezbyt dobrze wyodrębnione kryteria diagnostyczne.
Nowe rekomendacje zalecają stosowanie opisów, tj. obecność dodatkowych czynników wpływających na obraz kliniczny i poziom zaburzenia. Nadal jednak nie jest brana pod uwagę różnorodność socjokulturowa zdrowia seksualnego kobiet. W przyszłości podczas diagnostyki trzeba będzie uwzględniać wpływ kultury i wieku na występowanie zaburzeń seksualnych.
Zwrócono również uwagę na istnienie tzw. psychologicznych zmiennych wpływających na sfery życia seksualnego obok tak znanych czynników, jak płeć, wiek, rasa, stan cywilny i poziom wykształcenia. Potwierdzono wpływ negatywnych doświadczeń seksualnych, nastroju, samooceny, charakterystycznych cech związku – partnerstwa, intymności, delikatności, poziomu komunikacji.
Znacznego postępu dokonano także w zrozumieniu podstaw fizjologicznych i biochemicznych funkcji seksual-nych kobiet. Fizjologia podniecenia genitalnego jest zależna od strukturalnej i funkcjonalnej integralności tkanek – włączając w to złożone procesy neurowaskularne, modulowane przez liczne lokalne neurotransmitery (nor-epinefrynę, acetylocholinę, dopaminę, oksytocynę, wazopresynę, wazoaktywny peptyd jelitowy – VIP, czy opioidy), czynniki wazoaktywne, hormony płciowe i czynniki wzrostu [6]. Powstają prace oparte na znanym wpływie takich zachowań, jak stymulacja brodawek sutkowych na poziom podniecenia seksualnego [7], w których obok subiektywnej oceny bada się poziom poszczególnych hormonów, np. prolaktyny i oksytocyny. Uwalnianie prolaktyny podczas orgazmu (w trakcie stosunku płciowego czy masturbacji) jako czynnika hamującego podniecenie seksualne zarówno u kobiet, jak i mężczyzn [8] jest dyskutowane w oparciu o doniesienia występowania seryjnych wielokrotnych orgazmów u niektórych kobiet [9].
W piśmiennictwie można również znaleźć prace dotyczące unerwienia pochwy, jego gęstości i wpływu na funkcje seksualne, a raczej jego braku. Nikt nie podważył dotychczas panującego poglądu o istnieniu strefy erogennej na przedniej ścianie pochwy w okolicy szyi pęcherza moczowego, nazywanej punktem G – Grafenberg, chociaż nadal nie jest znane jego podłoże anatomiczne [10]. Niektórzy badacze sugerują, że gruczoły okołocewkowe – być może odpowiedniki męskiego gruczołu krokowego [11] – mogą mieć związek z tą strefą, inni natomiast są przekonani, że to odnogi łechtaczki [12] mają tak naprawdę wpływ na odczucia erogenne z przedniej ściany pochwy.
Podczas próby zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw zaburzeń seksualnych próbowano zastosować prostą analogię do znanych już procesów w innych układach. W przeszłości często odnoszono się do układu sercowo-naczyniowego, obecnie wiadomo, że nie można zastosować bezpośredniego porównania ich do procesów zachodzących w obrębie układu moczowo-płciowego. Wiadomo bowiem, że różne łożyska naczyniowe mogą różnie odpowiadać na ten sam proces chorobowy. Postuluje się więc unikalność niektórych procesów zachodzących w układzie rozrodczym. Badano np. wpływ d-5-androstendiolu – hormonu steroidowego o aktywności androgenicznej i estrogenicznej, który wiąże się ze specyficznymi receptorami jądrowymi w pochwie. Na modelach zwierzęcych udowodniono również wpływ układu a-adrenergicznego, tlenku azotu, wazoaktywnego polipeptydu jelitowego i enzymu – arginazy – na regulację podniecenia genitalnego. Zrozumienie w przyszłości komórkowych i molekularnych mechanizmów fizjologicznych i patofizjologicznych na podstawie badań na modelach zwierzęcych i hodowlach tkankowych pomoże w zidentyfikowaniu potencjalnych punktów interwencji leczniczej zaburzeń seksualnych.
Podłoże psychologiczne wielu zaburzeń seksualnych u kobiet jest bardzo często modulowane przez inne stany patologiczne, takie jak infekcje genitalne, nieprawidłowości anatomiczne, urazy mechaniczne okolic sromu i krocza, nieprawidłowości statyki narządów płciowych, nowotwory pochodzące nie tylko z układu moczowo-płciowego [13], zaburzenia immunologiczne, hormonalne, nerwowe, nieprawidłowości w zakresie unaczynienia, czy niepożądane działania stosowanych leków.
Prowadzone są liczne badania nad wpływem różnych jednostek chorobowych na zdrowie seksualne kobiet. Do najczęściej badanych należą cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby reumatyczne, toczeń rumieniowaty.
Nadal chętnie poruszanym zagadnieniem są rezultaty psychosocjalne jednej z częściej wykonywanych operacji ginekologicznych na świecie – histerektomii (600 tys. operacji rocznie w Ameryce Północnej), która dzięki zmniejszeniu bólu, poprawia funkcjonowanie seksualne, ale nie ma wpływu na poprawę funkcji psychologicznych pacjentek [14]. W ostatnio opublikowanych badaniach z randomizacją nie udowodniono bardziej korzystnego efektu subtotalnej (pozostawienie szyjki macicy) czy całkowitej histerektomii.
Dostępność środków farmakologicznych ułatwia leczenie zaburzeń seksualnych, u których podłoża leżą czynniki infekcyjne. Z powodzeniem stosuje się doustnie flukonazol w leczeniu zakażeń Candida, acyklowir w leczeniu opryszczki płciowej, miejscowo podofilinę czy elektrokoagulację w leczeniu kłykcin kończystych. Również w leczeniu jednostek chorobowych, takich jak liszaj twardzinowy czy liszaj płaski, farmakologia (klobestalol stosowany miejscowo) przynosi efekty. W leczeniu bólu okolic narządów płciowych stosuje się miejscowo do przedsionka pochwy maści z lidokainą, a ogólnie amitryptylinę czy gabapentynę. Coraz częściej proponuje się kobietom używanie nawilżających żeli dopochwowych, co ma ogromne znaczenie w wielu jednostkach chorobowych.
W przypadku obniżonego libido skuteczny okazał się testosteron stosowany ogólnie, a estrogeny stosowane zarówno systemowo, jak i miejscowo okazały się pomocne w leczeniu zmniejszonego poziomu podniecenia, zmniejszonego stopnia lubrykacji czy zmian atroficznych w obrębie narządów płciowych. Coraz częściej w leczeniu niskiego poziomu libido czy zaburzeń orgazmu wykorzystuje się agonistów receptorów dopaminergicznych, tj. bupropion.
Udowodniono również korzystny wpływ doustnego leczenia inhibitorami fosfodiesterazy na poziom podniecenia seksualnego, czucie w obrębie genitaliów, orgazm i inne funkcje seksualne u kobiet z zaburzeniami seksual-nymi, z pierwotnie prawidłowymi poziomami hormonów płciowych [15]. Zwrócono jednak uwagę na możliwość występowania efektu placebo – szacowanego nawet na ok. 40% – oraz na wpływ tych leków na poprawę parametrów fizjologicznych, takich jak np. amplituda tętna w pochwie.
Ostatnio badano także potencjalnie korzystny wpływ fizjologiczny i subiektywny agonisty receptora melanokortyny – bremelanotydu (PT-141) – na zaburzenia podniecenia seksualnego u kobiet w okresie premenopauzy [16]. W ocenie skuteczności jednorazowej dawki donorowej leku oparto się, obok kwestionariuszy, na coraz chętniej wykorzystywanej metodzie fotopletyzmografii pochwowej.
Należy w tym miejscu podkreślić, że wykorzystanie techniki fotopletyzmografii przyczyniło się do potwierdzenia tezy Chiversa i Baileya [17], że w przeciwieństwie do mężczyzn, u kobiet bardzo często stwierdza się niewspółmierność poziomu podniecenia genitalnego i subiektywnego.
Rozwój terapii FSD nie ogranicza się oczywiście do postępów farmakoterapii. Nadal bardzo ważnym elementem prawidłowego procesu leczniczego jest psychoterapia. Nie można również zapomnieć o technikach zmian pozycji podczas stosunków, technikach masturbacyjnych i stymulatorach typu EROS.
Coraz częściej proponuje się również leczenie operacyjne niektórych zaburzeń seksualnych, a osiągane wyniki takiego postępowania są coraz lepsze, tak jak ma to miejsce np. w przypadku zespołu zapalenia przedsionka pochwy (ang. vulvar vestibulitis syndrome – VVS) [18].

Piśmiennictwo 1. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.
2. Hayes RD, Bennett C, Fairley CK, Dennerstein L. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med 2006; 3: 589-95.
3. Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. Brenner/Mazel New York 1979.
4. Segraves R, Woodard T. Hypoactive desire disorder. J Sex Med 2006; 3: 408-18.
5. Basson R, Leiblum S, Brotto L, et al. Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol 2003; 24: 221-9.
6. Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. J Endocrinol 2005; 86: 411-27.
7. Levin R, Meston C. Breast stimulation in men and women. J Sex Med 2006; 3: 450-4.
8. Kruger THC, Haake P, Hartman U, Schedlowski M. Orgasm-induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive? Neurosci Biobehav Rev 2002; 26: 31-44.
9. Levin RJ. Is prolactin the biological ”off switch” for human sexual arousal? Sex Relat Ther 2003; 18: 237-43.
10. Hines TM. The G-spot: A modern gynecologic myth. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 359-62.
11. Zaviacic M, Ablin RJ. The female prostate and PSA. Immunohistochemical localization, implications of the prostate marker in women and reasons for using the term prostate in human female. Histol Histopathol 2000; 15: 131-42.
12. O’Connell HE, Sanjeevan KV, Hutson JM. Anatomy of clitoris. J Urol 2005; 174 (4 Pt 1): 1189-95.
13. Amsterdam A, Krychman ML. Sexual dysfunction in gynecologic neoplasms. J Sex Med 2006; 3: 646-9.
14. Flory N, Bissonnette F, Amsel RT, Binik YM. The psychosocial outcomes of total and subtotal hysterectomy. J Sex Med 2006; 3: 483-91.
15. Laan E, van Lunsen RHW, Everaerd W. The effects of Sildenafil on women’s genital and subjective sexual response. Paper presented at the 26th Annual Meeting of the International Academy of Sex Research. Paris, France, 21-24.06.2000.
16. Diamond LE, Earle DC, Heiman JR, Rosen RC. Bremelanotide treatment of women with sexual disorder. J Sex Med 2006; 3: 628-38.
17. Chivers ML, Bailey JM. A sex difference in features that elicit genital response. Biol Psychol 2005; 70: 115-20.
18. Goldstein A. Surgical techniques: surgery for vulvar vestibulitis syndrome. J Sex Med 2006; 3: 559-62.