Wpływ nowotworu szyjki macicy na jakość życia kobiet

Wstęp

Rak szyjki macicy jest czwartym nowotworem pod względem zachorowalności oraz czwartą przyczyną zgonów kobiet na świecie z powodu nowotworów [1]. Najwyższą zachorowalność oraz umieralność odnotowano w krajach Afryki Zachodniej i Południowej, najniższą natomiast w krajach Azji, Skandynawii, Ameryce Północnej, Europie Zachodniej i Australii [2].
W Polsce zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy są znacznie wyższe niż w krajach Europy Zachodniej czy w Ameryce Północnej. Najnowsze dane wskazują na tendencje spadkowe w przypadku kobiet poniżej 60. roku życia i stabilne tendencje u kobiet starszych [3].
Rak szyjki macicy stanowi poważny problem zdrowia publicznego dotykający kobiet w średnim wieku, zwłaszcza w krajach o mniejszych zasobach. Globalna skala szczepień przeciwko HPV i badań przesiewowych opartych na HPV, w tym samodzielne pobieranie próbek, może sprawić, że w nadchodzących dziesięcioleciach nowotwór szyjki macicy stanie się rzadką chorobą [4].
Rozpoznanie choroby nowotworowej wiąże się z dużym obciążeniem psychicznym. Wywołuje lęk, poczucie zagrożenia, niepewność, a stosowane leczenie może skutkować wieloma dolegliwościami, które mogą obniżyć jakość życia [5].
Celem pracy była ocena jakości życia oraz wpływ wybranych czynników socjodemograficznych i klinicznych (aktywność zawodowa, wykształcenie, obraz ciała, ogólny stan zdrowia) na jakość życia pacjentek z nowotworem szyjki macicy.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono w grupie 101 kobiet chorych leczonych z powodu raka szyjki macicy na Oddziale Ginekologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Grupę kontrolną stanowiło 100 kobiet zdrowych. Średni wiek badanych kobiet chorych wynosił 48,5 lat, a osób z grupy kontrolnej 45 lat.
Do oceny jakości życia wykorzystano dwa kwestionariusze standardowe Europejskiej Organizacji Badania i Leczenia Raka (EORTEC): QLQ-C30 w wersji podstawowej służący do oceny ogólnej jakości życia oraz QLQ-C24 przygotowany do oceny jakości życia kobiet chorych na raka szyjki macicy. Pierwszy składa się z 30 pytań podzielonych na 5 skal funkcyjnych: fizyczną, życiową, emocjonalną, poznawczą i społeczną. Zawiera także 3 skale objawowe: zmęczenie, nudności/wymioty i ból, oraz 6 pojedynczych pytań oceniających natężenie: duszności, bezsenności, utraty apetytu, zaparć, biegunek i trudności finansowych. Dwa ostatnie pytania dotyczą globalnej oceny stanu zdrowia [6]. QLQ-CX24 jest kwestionariuszem specyficznym dla choroby i leczenia pacjentek z rakiem szyjki macicy i składa się z 24 pytań oceniających 4 skale: 2 skale wieloelementowe (obraz ciała i funkcjonowanie seksualne/pochwowe) oraz 2 skale jednoelementowe (aktywność seksualna i przyjemność seksualna). Zawiera również 5 skal objawów, 4 skale jednoelementowe (obrzęk limfatyczny, neuropatia obwodowa, objawy menopauzalne i niepokój seksualny) oraz jedną skalę wieloelementową (doświadczenie objawowe) [7]. Dodatkowo badane wypełniały autorski kwestionariusz ankiety socjometrycznej. Wyniki ankiet kobiet chorych zostały porównane z wynikami ankiet kobiet zdrowych. Wartości podskal kwestionariusza QLQ-C30 obliczono według metodologii opisanej w EORTEC QLQ-C30 Scoring Manual [6, 7].
Do przeprowadzenia analizy statystycznej posłużono się oprogramowaniem Microsoft Excel oraz Statistica 13, w którym wykorzystano test Shapiro-Wilka w celu sprawdzenia normalności rozkładu danych i test 2. Przyjęto poziom istotności  = 0,05.
Na przeprowadzone badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Uchwala n: APK. 002.66.2021).

Wyniki

Charakterystyka próby

W badaniu uczestniczyły kobiety od 20. roku życia. Ponad połowa badanych znajdowała się w najniższym przedziale wiekowym 20–40 lat (52,5%), blisko 2/5 respondentek było w wieku 41–60 lat (39,4%), natomiast zaledwie 8,1% powyżej 60. roku życia. Analizując status społeczno-demograficzny w badanej grupie, odnotowano największy udział pań zamężnych (44,4%), najmniejszy zaś wdów (7,1%). Ponad 30% badanych mieszkało w mieście liczącym 150–500 tys. mieszkańców. W mieście liczącym powyżej 500 tys. osób, małym mieście i na wsi mieszkały pozostałe respondentki (12–20%). Większość kobiet deklarowała wyższe wykształcenie (51,5%), ponad 1/3 średnie (36,4%), niecałe 11% zawodowe (10,6%) i zaledwie 1,5% podstawowe. Wykazano, że niecałe 3/4 badanych pozostało aktywnych zawodowo (73,7%), przy czym największy udział pań aktywnych zawodowo odnotowano w grupie kobiet z wykształceniem wyższym (45,5%). Ponad 60% ankietowanych oceniło swoją sytuację socjoekonomiczną jako dobrą, bardzo dobrą niecałe 9% , trudną sytuację deklarowało 4,5% kobiet.
Około 1/4 ankietowanych przyznała, że pali papierosy, zaś ponad 70% zadeklarowało, że spożywa alkohol. Blisko 4/5 badanych przyznała, że jest aktywna seksualnie (79,8%). Jedna trzecia ankietowanych nigdy nie rodziła. Blisko 70% ankietowanych oświadczyło, że odwiedza ginekologa raz w roku, podobna grupa stosowała antykoncepcję hormonalną, prawie 6% kobiet przyjmowało hormonalną terapią zastępczą.
Wśród 53% badanych zdiagnozowano raka szyjki macicy, u 2/5 ankietowanych raka szyjki macicy zdiagnozowano 1–5 lat temu (40,4%). Najczęściej stosowaną metodą leczenia raka szyjki macicy wśród badanych było leczenie operacyjne (32,3%), najrzadziej zaś stosowano chemioterapię (6,6%).

Porównanie jakości życia kobiet chorych na raka szyjki macicy i kobiet zdrowych

W tabeli 1. przedstawiono średnie wartości badanych zmiennych, medianę oraz odchylenia standardowe, a także wyniki testu U Manna-Whitneya. Większa wartość świadczy o lepszej jakości życia. Uzyskane wyniki wskazują, że jakość życia w grupie kobiet zdrowych była lepsza niż w grupie chorych. W większości analizowanych cech zdrowe kobiety uzyskały lepszy wynik niż chore. Istotnych różnic nie stwierdzono jedynie w ocenie nudności/wymiotów, duszności, bezsenności, utraty apetytu, zaparć, biegunek oraz funkcji poznawczych.
Dane zamieszczone w tabeli 2. przedstawiają średnie wyniki badanych zmiennych, medianę oraz odchylenia standardowe. W tym badaniu większa wartość oznacza gorszą jakość życia. Badanie wykazało, że jakość życia kobiet chorych w stosunku do zdrowych jest obniżona.
Analiza zgromadzonych danych wykazała również, że ankietowane z rozpoznanym rakiem szyjki macicy rzadziej oceniały wysoko swój ogólny stan zdrowia w porównaniu z ankietowanymi bez rozpoznanego raka (2,5 < 9,6%; p < 0,01). Nie stwierdzono natomiast istotnej statystycznie zależności, porównując ocenę jakości życia obu grup badanych (p = 0,26) (ryc. 1).
Porównano stan aktualnego samopoczucia zdrowych ankietowanych oraz tych z rozpoznanym rakiem szyjki macicy. Wykazano istotną statystycznie zależność pomiędzy grupami w zakresie trudności w wykonywaniu męczących czynności, np. przy dźwiganiu ciężkiej torby z zakupami (p < 0,00), oraz męczliwości spowodowanej długimi spacerami (p < 0.00). Ankietowane ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy częściej zgłaszały kłopoty przy dźwiganiu (15,2 > 5,6%) oraz męczliwość podczas długich spacerów (11,1 > 3,5%) niż kobiety zdrowe (tab. 3).
Wykazano również, że kobiety ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy częściej wykazują szereg utrudnień życia codziennego i dolegliwości związanych z samopoczuciem w ciągu ostatniego tygodnia niż kobiety, u których raka nie zdiagnozowano. Przykładowo, respondentki ze zdiagnozowaną chorobą częściej odczuwały ograniczenia w wykonywaniu pracy lub innych codziennych czynności (p < 0 ,00), zgłaszały potrzeby odpoczynku oraz uczucie zmęczenia (p < 0,00), odczuwały ból przeszkadzający w codziennych czynnościach (p < 0,00), borykały się z nudnościami (p < 0,00) oraz wymiotami (p = 0,02), zgłaszały wiele dolegliwości związanych z oddawaniem moczu, takich jak: częstomocz, nietrzymanie moczu, ból i pieczenie przy oddawaniu moczu czy trudności w jego oddaniu (p < 0,00). Ponadto kobiety ze zdiagnozowanym rakiem macicy częściej odczuwały, że ich choroba oraz proces leczenia zakłócały życie rodzinne (p < 0,00), przeszkadzały w życiu towarzyskim (p < 0,00) oraz powodowały kłopoty finansowe (p < 0,00) (tab. 4).
W badanej grupie 63,6% zadeklarowało, że w ciągu ostatniego miesiąca była aktywna seksualnie. Wykazano istotną statystycznie zależność, porównując grupę ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy oraz grupę bez zdiagnozowanej choroby w zakresie obaw o odczuwanie bólu podczas stosunku (p < 0,00) oraz rzeczywistego jego odczucia w trakcie współżycia (p < 0,00), odczuwania suchości pochwy podczas stosunku (p = 0,00), odczuwania skrócenia pochwy ((p < 0,00) i jej zwężenia (p < 0,02). Kobiety ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy częściej wykazywały wymienione wyżej dolegliwości w porównaniu z paniami zdrowymi. Respondentki ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy częściej wykazywały brak przyjemności ze współżycia w porównaniu z kobietami zdrowymi (27,3 > 12,1%; p < 0,00) (tab. 5).

Ocena jakości życia w kontekście wybranych czynników socjodemograficznych u chorych na raka szyjki macicy

Wpływ aktywności zawodowej na funkcjonowanie fizyczne

Wykazano, że kobiety chore pozostające aktywne zawodowo (35,6%) częściej źle funkcjonowały fizycznie w porównaniu z kobietami niepracującymi (6,7%) (ryc. 2).

Wpływ wyksztalcenia na odczuwanie zmęczenia

Największe odczucie zmęczenia odnotowano w grupie kobiet z wykształceniem zawodowym (9,6%), najmniejsze zaś wśród chorych z wykształceniem wyższym (21,2%) (ryc. 3). Warto zwrócić uwagę na fakt, że kobiety z wykształceniem zawodowym wykonywały prawdopodobnie cięższe prace fizyczne w porównaniu z kobietami wykształconymi, co z kolei przekładało się na warunki ekonomiczne, a to na status społeczny, warunki mieszkaniowe i mogło wiązać się z koniecznością podejmowania również cięższych prac dla zaspokojenia podstawowych potrzeb egzystencjalnych w grupie kobiet niewykształconych.

Wpływ obrazu ciała na aktywność seksualną kobiet

Rak szyjki macicy oraz jego leczenie wpływa na jakość życia seksualnego. W ocenie wpływu obrazu ciała na aktywność seksualną kobiet badane, które lepiej postrzegały swój obraz ciała, częściej pozostawały aktywne seksualnie w porównaniu z badanymi oceniającymi swoje ciało negatywnie (ryc. 4).

Wpływ ogólnego stanu zdrowia na aktywność seksualną

Wykazano, że pacjentki pozostające aktywne seksualnie częściej odnotowywały lepszą ocenę swojego ogólnego stanu zdrowia w porównaniu z kobietami nieaktywnymi seksualnie (ryc. 5).

Dyskusja

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych i poważniejszych problemów zdrowotnych kobiet w Polsce. Diagnoza choroby nowotworowej, bez względu na fazę i nasilenie, wpływa na życie kobiety, prowadząc do jego dezorganizacji. Podjęcie decyzji o leczeniu onkologicznym niesie wiele konsekwencji, odbija się nie tylko na psychice, ale również funkcjonowaniu rodzinnym i społecznym. Choroba zagrażająca życiu wywołuje wiele reakcji dotyczących wszystkich sfer życia: fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej.
Analiza zebranego materiału dowodzi, że jakość życia chorych z rakiem szyjki macicy jest obniżona w porównaniu z kobietami zdrowymi. Kobiety chore zdecydowanie częściej zgłaszały trudności związane z funkcjonowaniem fizycznym, takie jak: męczliwość, ból czy dolegliwości związane z oddawaniem moczu. Ponadto choroba negatywnie wpływała na życie rodzinne i finanse. Wykazano istotną statystycznie zależność w zakresie wielu dolegliwości związanych ze współżyciem seksualnym, między innymi ból podczas stosunku czy suchość pochwy. W związku z tym respondentki ze zdiagnozowanym rakiem szyjki macicy częściej wykazywały brak przyjemności ze współżycia w porównaniu z kobietami zdrowymi.
W badaniach Sabulei i wsp. [8] nad jakością życia kobiet z rakiem szyjki macicy stwierdzono, że ogólny stan zdrowia respondentek uległ znacznej poprawie w przeciwieństwie do wyników czynnościowych. Pogłębiały się jednak trudności finansowe, zwłaszcza w fazie leczenia. Bezsenność i częste oddawanie moczu były najbardziej uciążliwymi problemami i pozostały takie nawet po leczeniu. Podobne rezultaty uzyskał Thapa i wsp. [9]. W przedstawionym badaniu ponad połowa pacjentek z rakiem szyjki macicy prezentuje wysoką jakość życia. Najczęściej doświadczanymi objawami były bezsenność, zaparcia, trudności finansowe i objawy menopauzy. Globalna jakość życia i funkcjonowanie społeczne były statystycznie powiązane z poziomem wykształcenia, zawodem, miejscem zamieszkania, dochodami rodziny i sposobem leczenia. Smoleń i wsp. [10] wykazali, że zmienne socjodemograficzne, jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania, stan cywilny i wykształcenie, nie mają wpływu na funkcjonowanie fizyczne. Według nich lepsze funkcjonowanie zaobserwowano u osób pracujących. W analizie własnej aktywność zawodowa i wykształcenie miały wpływ na funkcjonowanie fizyczne i zmęczenie. Kobiety chore pozostające aktywne zawodowo (35,6%) częściej przejawiały złe funkcjonowanie fizyczne w porównaniu z kobietami niepracującymi (6,7%), z kolei największe odczucie zmęczenia odnotowano w grupie kobiet z wykształceniem zawodowym (9,6%).
Niżej wymienieni autorzy zwracają uwagę na fakt, iż sama choroba oraz rodzaj leczenia chorych z rakiem szyjki macicy wpływa na jakość życia seksualnego. Dahiya i wsp. [11] w pracy oceniającej jakość życia pacjentek przed i po chemioterapii wykazali globalną poprawę oceny stanu zdrowia kobiet w odniesieniu do okresu leczenia chemioterapią. Po leczeniu u tych pacjentek znacznie zmniejszyła się aktywność seksualna. W pracy Ekdah i wsp. [12] specyficzny dla choroby test QLQ-C24 dowiódł, że leczenie wpływa na objawy związane z funkcjami seksualnymi, przy czym mediana wyników czynności seksualnych/pochwowych wynosiła 25, a 48% pacjentek zgłaszało fizyczny ból podczas seksu. Mimo to zarówno elementy funkcjonalne, jak aktywność seksualna i przyjemność seksualna miały medianę 66,7. Podobnie Dahbi i wsp. w swojej pracy wykazali, że aż 97% pacjentów zaprzestało pełnej aktywności seksualnej w momencie leczenia; odstęp czasu między leczeniem a regularną aktywnością seksualną wynosił 8 miesięcy w grupie raka szyjki macicy i 5,8 miesiąca w grupie raka nieginekologicznego (p = 0,001). Ponadto analiza wyników potwierdziła gorsze wyniki dla zmiennych związanych z funkcją seksual­ną w grupie raka szyjki macicy [13]. Tsatsou i wsp. na podstawie wyszukiwania bibliografii w bazach danych CINAHL, PubMed i Cochrane Library doszli do wniosku, że dysfunkcja seksualna i depresja u pacjentek z rakiem szyjki macicy utrzymują się przez wiele lat po leczeniu [14]. Wiele kobiet z nowotworem narządu rodnego lub po przebytym leczeniu uważa się za mniej atrakcyjne fizycznie i mniej kobiece. W badaniu włas­nym 17,6% kobiet chorych aktywnych seksualnie miała negatywny obraz własnego ciała, natomiast 30,4% kobiet miała dobrą samoocenę i częściej pozostawały aktywne seksualnie. W badaniu dos Santos i wsp. [15] lepszą jakość życia zaobserwowano w zakresie dobrostanu fizycznego i społecznego/rodzinnego. Ponadto lepszą jakość życia wykazały osoby pracujące w dłuższym czasie od postawienia diagnozy i leczenia oraz respondentki, które przeszły histerektomię. W badaniu Kyei większość pacjentek zgłaszała stabilną jakość życia. U respondentek niezamężnych, wdów i pacjentek, które przeszły operację oraz radioterapię wykazano nasilenie problemów emocjonalnych. Większość (56%) uczestniczek badania miała jednak stabilną jakość życia, podczas gdy 22% miało słabą i dobrą jakość życia [16]. Z kolei w badaniach Perkowskiej [17] oceniających jakość życia pacjentek z rakiem jajnika stwierdzono obniżoną jakość życia kobiet w zakresie takich uwarunkowań, jak masa ciała i czas od rozpoznania choroby. Kolejne badanie Perkowskiej ukazuje wpływ miejsca zamieszkania, sytuacji finansowej czy wykształcenia na pogorszenie jakości życia. Ponadto wykazała ona, że kobiety leczone z powodu raka jajnika istotnie częściej narażone były na wystąpienie depresji [18].
Badania własne wykazały obniżoną jakość życia pacjentek leczonych z powodu raka szyjki macicy. Zastosowane w pracy standaryzowane skale umożliwiły wyrażenie przez chorych osobistych, wewnętrznych i subiektywnych odczuć w zakresie wielu domen. Może to sprzyjać indywidualizacji terapii pacjentek z rakiem szyjki macicy, a także pozwolić na ocenę korzyści płynących z zastosowanego leczenia i udoskonalić jego sposoby.

Wnioski

Jakość życia kobiet z nowotworem szyjki macicy w porównaniu z jakością życia kobiet zdrowych oceniona przy użyciu standaryzowanych skal ulega pogorszeniu. W największym zakresie nowotwór szyjki macicy wpływa negatywnie na funkcjonowanie fizyczne i seksualność pacjentek. Czynniki kliniczne i socjodemograficzne, takie jak aktywność zawodowa, brak wykształcenia, negatywna ocena obrazu ciała i ogólnego stanu zdrowia, predysponują do nasilonych objawów pogarszających jakość życia kobiet leczonych z powodu nowotworu szyjki macicy.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo