Wpływ zmęczenia na jakość życia pacjentów z drobnokomórkowym nowotworem płuc w zależności od cyklu chemioterapii

Wstęp

Rak drobnokomórkowy płuc stanowi 15% wszystkich nowotworów płuc. Charakteryzuje się ogromną dynamiką wzrostu, dużą zdolnością do tworzenia przerzutów odległych oraz brakiem możliwości leczenia operacyjnego i co za tym idzie – złym rokowaniem [1–3]. Najczęściej wykorzystywaną metodą terapeutyczną w tym typie nowotworu jest chemioterapia, która niesie ze sobą ryzyko powikłań obejmujących różne układy i narządy [4, 5]. Leki cytostatyczne podaje się najczęściej okresowo w postaci cykli, jako chemioterapię wielolekową [5, 6]. Niezadowalające wyniki leczenia w raku płuca skłaniają jednak do poszukiwania nowych metod leczenia oraz oceny jego wyników zarówno w aspekcie klinicznym, jak i wpływu choroby na jakość życia.
Ta grupa chorych na swojej drodze zmaga się z własnymi słabościami, zmęczeniem, trudnościami finansowymi, emocjonalnymi, psychicznymi i finansowymi. Problemy te wpływają na sferę biopsychospołeczną i dotyczą szeroko rozumianej jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia – HRQOL (Health Related Quality of Life), która definiowana jest jako „wpływ choroby, leczenia, niepełnosprawności na stopień satysfakcji jednostki z funkcjonowania fizycznego, psychicznego i warunków środowiska społecznego” [7–10]. Ocena jakości życia chorych na raka płuca stanowi istotny element opieki holistycznej, co sprawia, że ocena efektów leczenia nie ogranicza się tylko do wskaźników biologicznych, obiektywnych, lecz także subiektywnej opinii samego pacjenta [1, 2]. Choroba nowotworowa jest czynnikiem obiektywnie niekorzystnym, zatem wśród tych pacjentów można spodziewać się dwóch sytuacji – paradoksu zadowolenia lub uzasadnionego niezadowolenia. Pacjenci mogą w odmienny sposób reagować na stosowane leczenie, a ich jakość życia może zależeć od wielu różnych czynników [11]. Bardzo duży wpływ na wysoką ocenę jakości życia ma zdolność do szybkiego przystosowania psychicznego oraz umiejętność radzenia sobie z doraźnymi objawami ubocznymi [12]. Niezaprzeczalne jest, że w niektórych sytuacjach choroba nowotworowa w miarę upływu czasu nasila problemy zdrowotne. Obniża m.in. sprawność fizyczną i pogarsza samopoczucie, wywołując skrajne emocje, takie jak obniżony nastrój, drażliwość, agresja czy lęk. Bardzo znaczącym objawem jest zmęczenie, określane jako zespół związany z chorobą lub leczeniem przeciwnowotworowym, którego nasilenie nie jest proporcjonalne do bieżącej aktywności i wpływa na codzienne funkcjonowanie [6, 13]. Zmęczenie występuje najczęściej u pacjentów aktywnie leczonych – u ponad 90% napromienianych i u ok. 80% poddawanych chemioterapii. Obecne standardy opieki nad chorymi na nowotwory zalecają monitorowanie wszystkich pacjentów pod kątem rozpoznania zespołu przewlekłego zmęczenia, gdyż wiąże się on z gorszą jakością życia [14, 15]. Celem pracy był ocena wpływu zmęczenia na jakość życia pacjentów z drobnokomórkowym nowotworem płuc w zależności od cyklu chemioterapii.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono wśród pacjentów z rozpoznaniem drobnokomórkowego raka płuca poddanych chemioterapii na Oddziale Onkologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w okresie od grudnia 2012 r. do stycznia 2013 r., po uzyskaniu zgody dyrekcji placówki. Do badania zakwalifikowano grupę pacjentów poddanych chemioterapii w czasie cyklu I i IV, którzy wyrazili dobrowolną zgodę na wypełnienie kwestionariuszy ankiet i ukończyli 18 lat. Grupa badana liczyła 80 pacjentów, w tym 33 kobiety i 47 mężczyzn.Największą grupę wiekową stanowili pacjenci > 50. roku życia – 69 chorych (86,25%), w przedziale 40–50 lat było 8 pacjentów (10%). Średni wiek badanej grupy wynosił 61,30 ±10,30 roku. Najwięcej badanych zamieszkiwało na wsi – 29 chorych (36,25%), następnie w dużym mieście – 28 pacjentów (35%), i w małym mieście – 21 pacjentów (26,25%). Dominującym wykształceniem było zawodowe – 31 chorych (38,75%). Grupę badaną podzielono na dwie podgrupy w zależności od cyklu chemioterapii: grupa I – 40 pacjentów w czasie I cyklu chemioterapii, i grupa II – 40 pacjentów w czasie IV cyklu chemioterapii.
W pracy wykorzystano metody sondażu diagnostycznego oraz szacowania z wykorzystaniem arkuszy skali. Posłużono się następującymi narzędziami badawczymi – kwestionariuszem EORTC-QLQ-C30 (wersja 3.0) dla chorych leczonych z powodu nowotworu oraz skalą samooceny zmęczenia BFI (Brief Fatigue Inventory) [17].
Kwestionariusz EORTC-QLQ-C30 służy do badania sumarycznego poczucia zdrowia – oceny funkcjonowania w różnych wymiarach (fizykalnym, emocjonalnym i społecznym). Składa się z 30 pytań pogrupowanych w 5 skalach funkcjonalnych, 3 skalach objawowych, skali globalnej oceny stanu zdrowia, a także z pojedynczych pytań mających na celu ocenę natężenia objawów dodatkowych. Pytania dotyczące ogólnej oceny jakości życia i zdrowia respondent ocenia w skali 1–7 (1 oznacza bardzo zły stan zdrowia i jakości życia, a 7 doskonały). Pozostałe pytania kwestionariusza mają skalę od 1 do 4 (nigdy, czasami, często, bardzo często) [16].
Skala samooceny zmęczenia BFI ocenia natężenie zmęczenia i jego wpływ na poszczególne aspekty funkcjonowania. Kwestionariusz składa się z 10 pozycji. Pierwsza pozycja dotyczy subiektywnego poczucia „inności” zmęczenia w porównaniu z „normalnym”. Odpowiedź jest udzielana w skali dychotomicznej – tak albo nie. Kolejne pytania mieszczą się na skali analogowej w zakresie od 0 do 10 punktów. Ogólny wynik skali oblicza się, sumując wszystkie punkty testu i dzieląc uzyskaną sumę przez liczbę pozycji. Jeżeli uzyskana średnia wynosi 7 lub więcej punktów, natężenie bólu uznaje się za duże [17].
Do opracowania materiału badawczego użyto pakietu statystycznego STATISTICA PL. Opis statystyczny przeprowadzono za pomocą obliczenia średniej arytmetycznej, odchylenia standardowego oraz zakresu wyników. Dane jakościowe (skala nominalna) wyrażono za pomocą częstości występowania, procentów. Do wnioskowania statystycznego zastosowano statystyczne testy parametryczne lub nieparametryczne w zależności od rodzaju skali i charakteru rozkładu zmiennych. Do porównania zmiennych o rozkładzie odbiegającym od normalnego użyto nieparametrycznego testu U Manna-Whitneya. Analizy korelacyjne dla zmiennych wyrażonych na skalach porządkowych przeprowadzono za pomocą testu Spearmana. W celu wyjaśnienia wpływu zmęczenia na jakość życia użyto regresji wielokrotnej. Wyniki uznano za istotne statystycznie, kiedy ich wartość mieściła się w obszarze wyznaczonym przez poziom istotności p < 0,05.

Wyniki

Ogólna jakość życia dla całej grupy wyniosła średnio 48,12 ±17,93 roku, a dla poszczególnych grup, odpowiednio: grupa I – 45,62 vs grupa II – 50,62.
Wyniki oceny jakości życia w poszczególnych podskalach wg kwestionariusza EORTC między grupami nie różniły się istotnie statystycznie (tab. 1.).
Wartość średnia dla skali funkcjonowanie fizyczne wyniosła dla grupy I – 69,83, dla grupy II – 67,16. W obydwu grupach w zakresie wykonywania różnych czynności dnia codziennego w najmniejszym stopniu chorzy potrzebowali pomocy przy jedzeniu, ubieraniu się, myciu lub korzystaniu z toalety (I = 1,23 vs II = 1,27), a w największym przy wykonywaniu takich czynności, jak dźwiganie ciężkiej torby z zakupami (I = 2,68 vs II = 2,57).
Wartość średnia dla skali funkcjonowanie w rolach społecznych i w pracy dla obydwu grup wyniosła odpowiednio: I – 59,16 vs II – 62,08. Chorzy z obydwu badanych grup lepiej funkcjonowali w realizowaniu swoich hobby lub innych przyjemności niż w zakresie wykonywania pracy lub innej codziennej czynności.
Wartość średnia dla skali funkcjonowanie poznawcze dla obydwu grup wyniosła odpowiednio – I = 78,33 vs II = 75. Większe zróżnicowanie między grupami zaobserwowano w pytaniu dotyczącym trudności przy skupianiu się, przy czym gorszy wynik otrzymano w grupie II (1,87 vs 1,67). Lepszej oceny funkcjonowania emocjonalnego dokonała grupa II (IV cykl chemioterapii) – 62,08 vs 59,16. Obszar funkcjonowania społecznego został najlepiej oceniony przez obydwie grupy, przy czym lepszej oceny dokonała grupa I (I cykl chemioterapii) – 78,33 vs 75,00. Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupami.
Analizie – zgodnie z konstrukcją kwestionariusza EORTC-QLQ-C30 – poddano natężenie objawów dodatkowych. W skalach objawowych obydwie grupy najgorzej oceniły poziom zmęczenia, bezsenność oraz problemy finansowe. Prawie wszystkie skale objawowe zostały gorzej ocenione w grupie II. Tylko problemy finansowe były takie same w obu grupach. Wykazano istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami w nasileniu objawów: nudności i wymioty – 12,50 vs 31,25 (p = 0,025), zaparcia – 21,66 vs 36,66 (p = 0,026) oraz utrata apetytu – 26,66 vs 45,83 (p = 0,036) (tab. 1.).
Większość badanych (77,63%, n = 76) zadeklarowała, że odczuwała wyczerpanie lub zmęczenie w ciągu ostatniego tygodnia. Dokonując analizy poszczególnych pozycji kwestionariusza BFI, stwierdzono, że w I grupie natężenie zmęczenia najbardziej wpływało na nastrój, czynności domowe i pozadomowe oraz relacje z innymi ludźmi. W grupie II natężenie zmęczenia najgorzej wpływało na zadowolenie z życia, nastrój i zdolność chodzenia. Grupa II bardziej odczuwała zmęczenie w chwili badania i gorzej oceniła natężenie zmęczenia w ciągu ostatnich 24 godzin (tab. 2.). Wykazano istotną różnicę statystyczną między grupami w ocenie zmęczenia w chwili badania oraz męczliwości w ciągu ostatnich 24 godzin (tab. 2.).
Badając wpływ zmęczenia na jakość życia pacjentów z drobnokomórkowym nowotworem płuc w zależności od cyklu chemioterapii, wykazano zależność pomiędzy wszystkimi skalami funkcjonalnymi jakości życia a występowaniem zmęczenia. Zależności mają kierunek ujemny, tzn. wraz ze wzrostem natężenia zmęczenia obniża się jakość życia w skalach funkcjonalnych (tab. 3.). Najwyższą zależność stwierdzono pomiędzy funkcjonowaniem fizycznym a odczuwaniem zmęczenia. Wraz z wyższym poziomem odczuwania zmęczenia obniża się jakość życia w domenie funkcjonowania fizycznego (r = –0,53, r = –0,460) (ryc. 1.). Zmęczenie odczuwane w momencie badania wyjaśniało 33% zmiennej jakości życia w sferze fizycznej (R2 = 0,336,, R2 skor. = 0,328, F(1, 78) = 39,55, p < 0,000). Z kolei przeciętne zmęczenie wyjaśniało 27% zmiennej jakości życia w sferze fizycznej (R2 = 0,272, R2 skor. = 0,263, F(1, 78) = 29,201, p < 0,000).

Dyskusja

W wielu środowiskach szpitalnych obserwuje się postępujące zmiany w podejściu do pacjenta i jego problemów zdrowotnych. Działania personelu nie odnoszą się tylko do samej sfery fizycznej, lecz także innych aspektów związanych z jego osobą. Wynika to z faktu rozwijania procedur badawczych nad jakością życia chorych oraz wzrostu zainteresowania tym tematem. W przeprowadzonych badaniach własnych nad jakością życia pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca, hospitalizowanych w trakcie chemioterapii wykazano, że choroba nowotworowa i związane z nią leczenie pogarszają jakość życia we wszystkich jego wymiarach. Uzyskane wyniki wskazują, że rozpoczęcie leczenie cytostatykami obniża jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową niezależnie od cyklu chemioterapii.
Doniesienia Zielińskiej-Więczkowskiej i wsp. [18] wykazują, że chorzy, którzy rozpoczęli chemioterapię, wykazywali niższe parametry jakości życia i stanu zdrowia oraz większe natężenie objawów chorobowych, zwłaszcza w zakresie występowania nudności. W wynikach badań uzyskanych przez Lepperta [19] ponad połowa chorych deklarowała trudności w codziennym funkcjonowaniu.
Nowicki i wsp. [20] w badaniu oceniającym jakość życia chorych na raka leczonych tylko chirurgicznie po 3 miesiącach od zabiegu wykazał, że w ocenie sprawności kłopoty przy wykonywaniu męczących czynności mieli prawie wszyscy chorzy. Jakość życia w wymiarze psychicznym kształtowała się na poziomie dobrym. Większość chorych była jednak zmartwiona i rozdrażniona. Potrzebę odpoczynku i osłabienie odczuwała większość chorych. Nasilenie zmęczenia było dość duże. Na brak apetytu nigdy nie uskarżała się ponad połowa chorych, natomiast z połykaniem problemy miał co piąty chory. Ból w klatce piersiowej odczuwała większość chorych. Trudności ze snem występowały dość często. Trudności finansowe związane ze stanem zdrowia i koniecznością leczenia były poważnym problemem dla chorych. Bircan i wsp. [21], dokonując oceny wpływu chemioterapii na jakość życia chorych, wykazali istotne statystycznie różnice w ocenie jakości życia przed i po chemioterapii w zakresie oceny ogólnej, funkcji emocjonalnych i w funkcjonowaniu w rolach społecznych. Pogorszeniu uległy tylko funkcje społeczne. Najlepiej zostały ocenione funkcji poznawcze, a najgorzej funkcje społeczne. W skali objawowej różnice wykazano dla duszności, bólu, wymiotów i bezsenności. Nasileniu uległy wymioty i utrata apetytu. W badaniu oceniającym wpływ zmęczenia na jakość życia chorych z rakiem płuca i rakiem piersi otrzymujących wysokie dawki radioterapii autorzy wykazali obniżenie jakości życia we wszystkich skalach. Najgorsze wyniki uzyskano w skali pełnienie ról, a najlepsze w funkcjonowaniu społecznym. W skalach objawowych największe nasilenie objawów występowało dla zmęczenia, a najmniejsze dla biegunki i problemów finansowych [22]. W badaniu własnym najgorzej zostało ocenione funkcjonowanie w rolach społecznych i emocjonalne w I cyklu chemioterapii oraz funkcjonowanie poznawcze i emocjonalne w IV cyklu chemioterapii. W skalach objawowych najwyższe wyniki uzyskali pacjenci w zakresie zmęczenia, bezsenności i problemów finansowych.
Zmęczenie to jedna z najczęściej zgłaszanych dolegliwości chorych leczonych cytostatykami, negatywnie wpływająca na jakość życia [23–28]. W badaniach własnych stwierdzono różnice w natężeniu zmęczenia w zależności od cyklu chemioterapii. W cyklu IV natężenie zmęczenia było wyższe niż w cyklu I. Oceniając zależność jakości życia od poziomu zmęczenia, stwierdzono, że wraz z nasileniem poziomu zmęczenia pogarsza się jakość życia chorych we wszystkich analizowanych domenach.
Znajduje to odzwierciedlenie w badaniu Kruk i Książek [26], w którym uzyskane wyniki wskazywały na nasilenie zmęczenia u ok. 30% chorych z rakiem płuc. W badaniu The Fatigue Coalition ujawniono, że zmęczenie u pacjentów z chorobą nowotworową negatywnie wpływa na utrzymanie relacji interpersonalnych, funkcjonowanie fizyczne, psychiczne i aktywność zawodową [28]. Dagnell i wsp. [22] wykazali ujemne zależności pomiędzy zmęczeniem a ogólną oceną jakości życia. Zmęczenie wyjaśniało 50% zmian w jakości życia.
Badania nad jakością życia chorych z rozpoznanym nowotworem płuc, leczonych chemioterapią stanowią jeden z ważnych aspektów służących poznaniu oczekiwań chorych wobec terapii, a także ocenie funkcjonowania człowieka na różnych płaszczyznach życia. Badania te pozwalają na pełniejsze przygotowanie się do organizowania i świadczenia kompleksowej opieki nad chorym człowiekiem. Pozwalają w znacznym stopniu zrozumieć ideę i istotę pełnej opieki holistycznej. Na podstawie uzyskanych wyników można modyfikować pewne elementy terapii, a przez poznanie oczekiwań pacjenta – weryfikować sposób kontaktu z chorym człowiekiem. Nie można mieć wątpliwości, że każda choroba i leczenie, a w szczególny sposób leczenie nowotworów i stosowana chemioterapia, w znacznym stopniu rzutują na wyznaczniki oceny jakości życia, bez względu na kryteria, na jakich są oparte [29, 30].

Wnioski

Jakość życia chorych poddanych chemioterapii ulega obniżeniu we wszystkich obszarach, przy czym najgorzej zostało ocenione funkcjonowanie w rolach społecznych i funkcjonowanie emocjonalne w grupie I oraz funkcjonowanie poznawcze i funkcjonowanie emocjonalne w grupie II.
Większość badanych stwierdziła, że odczuwała wyczerpanie lub zmęczenie w ciągu ostatniego tygodnia. Średni poziom zmęczenia był wyższy w grupie II niż w grupie I, przy czym nie stwierdzono istotnych zależności pomiędzy grupami.
Wykazano istotny ujemny związek pomiędzy odczuwaniem zmęczenia a wszystkimi skalami funkcjonalnymi jakości życia.

Piśmiennictwo

1. Kosacka M, Jankowska R. Epidemiologia raka płuca. Pneumonol Alergol Pol 2007; 75: 76-80.
2. Grodzki T, Walecka A, Fabian W i wsp. Program wczesnego wykrycia nowotworu płuc za pomocą tomografii komputerowej – wstępne doświadczenia Szczecina. Pneumonol Alergol Pol 2009; 77: 521-527.
3. Krzakowski M, Orłowski T, Roszkowski K. Drobnokomórkowy rak płuca. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Grupy Raka Płuca. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2007; 3: 1-7.
4. Łyskawa W. Chemioterapia w leczeniu choroby nowotworowej i jej neurotoksyczność. Anestezjologia i Ratownictwo 2009; 3: 80-87.
5. Siedlecki P. Podstawy kliniczne chemioterapii nowotworów. W: Podstawy onkologii klinicznej. Meder J. (red.). Centrum Kształcenia Medycznego, Warszawa 2011; 107-114.
6. Krzakowski M. (red.). Onkologia kliniczna. Tom II. Borgis, Warszawa 2006; 799-829.
7. Trojanowska A. Znaczenie badań nad jakością życia w medycynie. Zdr Publ 2011; 121: 99-103.
8. Wołowicka L. Przegląd badań nad jakością życia chorych po intensywnej terapii dorosłych. W: Jakość życia w naukach medycznych. Wołowicka L. (red.). Wyd. Akademii Medycznej, Poznań 2001; 193.
9. WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): Position paper form the world health organization. Soc Sci Med 1995; 41: 1403-1409.
10. Saxena S, Orley J. Quality of life assessment. The World Health Organization perspective. Eur Psychiatry 1997; 12 Suppl 3: 263-266.
11. Kowalik S. Jakość życia pacjentów w procesie leczenia. W: Elementy psychologii klinicznej. Tom IV. Waligóra B (red.). Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 1995; 27-47.
12. De Walden Gałuszko K, Majkowicz M. Jakość życia w chorobie nowotworowej. Uniwersytet Gdański, Gdańsk 2004; 22-39.
13. Kozłowski S, Nazar K, Kaciuba-Uściłko H. Fizjologia wysiłków fizycznych. W: Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1999; 169-334.
14. Rucińska M, Tokajuk P, Wojtukiewicz MZ. Zespół przewlekłego zmęczenia u chorych na nowotwory leczonych energią promienistą. Nowotwory 2004; 54: 143-147.
15. Pyszora A. Efektywność fizjoterapii stosowanej u pacjentów cierpiących z powodu zmęczenia związanego z chorobą nowotworową. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008; 2: 164-168.
16. Aaronson N, Ahmedzai S, Bergman B i wsp. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365-376.
17. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS et al. The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 1999; 85: 1186-1196.
18. Zielińska-Więczkowska H, Betłakowski J. Jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową poddanych chemioterapii. Współcz Onkol 2010; 14: 276-280.
19. Leppert W. Ocena objawów u chorych na zaawansowanego raka płuca w opiece paliatywnej stacjonarnej i domowej. Medycyna Paliatywna 2010; 2: 92-99.
20. Nowicki A, Krzymińska J, Kowalewski J. Ocena jakości życia chorych leczonych operacyjnie z powodu raka płuca. Współcz Onkol 2006; 10: 468-474.
21. Bircan A, Berktas B, Bayarz H, et al. Effects of Chemotherapy on Quality of Life for Patients with Lung Cancer. Turkish Respiratory Journal 2003; 4: 61-66.
22. Dagnelie PC, Pijls-Johannesssma CG, Lambin P i wsp. Impact of fatigue on overall quality of life in lung and breast cancer patients selected for high-dose radiotherapy. Ann Oncol 2007; 18: 940-944.
23. Buss T, Modlińska A, Chełmińska M, Niedoszytko M. Zmęczenie w chorobie nowotworowej. Częstość występowania i próba zdefiniowania problemu. Pol Merkuriusz Lek 2004; 16: 70-72.
24. Krasuska ME. Zmęczenie jako problem pacjenta z chorobą nowotworową. Zdrowie Publiczne 2005; 3: 380-384.
25. Krasuska M, Stanisławek A, Tomczykowski J i wsp. Zaburzenia funkcjonowania pacjentów onkologicznych leczonych cytostatykami. Psychoonkologia 2001; 8: 19-23.
26. Kruk A, Książek J. Zmęczenie kancerozależne u chorych hospitalizowanych z powodu raka płuca. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15: 229-234.
27. Iop A, Manfredi AM, Bonura S. Fatigue in cancer patients receiving chemotherapy: an analysis of published studiem. Ann Oncol 2004; 15: 712-720.
28. Curt GA, Breitbart W, Cella D i wsp. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist 2000; 5: 353-360.
29. Śliwa E. Jakość życia z rozpoznanym nowotworem płuc leczonych chemicznie. W: Pasek M, Dębska G (red.). Interdyscyplinarna opieka nad pacjentem z chorobą nowotworową. AFM, Kraków 2010.
30. Smeeding SJ. Physiological and psychological foundations of fatigue research: an historical perspective. W: Fatigue in cancer. A multidimensional approach. Winningham ML, Barton-Burke M (red.). Jones and Barlett Publishers, Sudburry, Massachusetts 2000; 105-112.